從常見證型入手淺談血管性癡呆的預防

黃鑫鈺 殷曉莉

（1 遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110031；2 遼寧中醫藥大學附屬第二醫院腦三科，遼寧 沈陽 110000）

血管性癡呆是老年期癡呆的一個重要分支，也是腦卒中后常見的并發癥，系由各種腦血管病引起的腦功能障礙而產生的一組獲得性智能損害綜合征[1]，其主要包括記憶、認知、語言、視空間技能、情感和人格方面的改變，是一種進行性加重的慢性疾病。血管性癡呆在亞洲的發病率要高于歐美地區，以我國為例，血管性癡呆患者可以占比老年期癡呆患者的65%左右[2]。血管性癡呆隸屬于中醫“中風后神呆”“中風后善忘”范疇，早在清代醫家即認識到中風與癡呆發病的聯系，葉天士《臨證指南醫案》[3]“中風”等篇均提及“神呆”一稱，如：中風初起，神呆遺尿，老人厥中顯然。現代研究發現，血管性癡呆早期認知功能損害主要表現在閱讀、書寫、計算、空間力及定向力等方面，故其早期癥狀易與正常衰老過程的遺忘混淆因而被忽視，所以很多患者錯過了預防和醫療干預的最佳時間。血管性癡呆作為唯一可進行預防控制的癡呆類型，如早期予適當的干預病情會具有可逆性，預防階段取得成果意義甚至遠大于治療[4]。《素問·四氣調神大論》記載：是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。

1 腎精虧虛證的預防

《內經》認為腎主骨，藏精通于腦，腦為髓之海，元神之府。腎精、腦髓與智能的密切關系在古代醫家的著作中多有查證，《醫方集解補養之劑》記載：人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。腎為五臟之根，又主腦髓，腎氣足則化生精氣充足滋養腦髓，腦主神明，若腦元失于濡養，則神機失用，影響生長發育和精神活動而致癡呆。《中西會通醫經精義全體總論》記載：腎系貫脊，通于脊髓，由脊骨上行入腦而為腦髓，是髓者精氣之所匯也。再次印證了這一觀點。髓上充于腦補養腦元，腎先天之精作為腦髓化生的物質基礎，直接影響腦髓的充盈。腎精虧虛被當代學者認為是善忘的內因，如曹子成在剖析《內經》后提出的觀點，認為“陰陽失和，髓海空虛”是血管性癡呆的發病機制，腎臟失和在五臟失和中又占據最重要的位置，腎精虧虛繼而影響五臟功能，氣機失于調暢，血脈失于濡養，津液失于輸布，導致體內留滯瘀血、痰濁等病理產物，加以風火上犯于腦，致神呆氣鈍，失于清靈。

步入老年期人體各項功能都走向衰退，腎精虧虛又是老年人疾病的常見證型。清代陳士鐸說：不去填腎中之精，則血雖驟生，而長乃涸，但能救一時之善忘，而不能冀長年之不忘也。故補腎益精填髓為預防血管性癡呆的重要環節，在認知障礙初期癥狀出現前施以預防和保護，以藥物和食物加以補養，扶助腎中精氣，增強老年人的體質，延緩髓減腦消，保護大腦功能。《神農本草經》中所涉及的益智健腦的藥物共有43味，其中補腎藥物占比最大，多為血肉有情之品，如鹿角膠、龜板膠、五味子、杜仲等，可補腎精、通神明。腎精足裕則髓海充養，腦腑神清氣靈，行使正常的精神活動和生理功能。

2 氣血虧虛證的預防

氣血為構成人體的精微本元，也是推動人體生命運行的能量，氣血為臟腑的生理活動提供動力和支柱的同時也是臟腑功能正常運行得到的產物。《醫林繩墨》記載：夫人身之血氣也，精神之所依正常者。闡釋了氣血與正常的精神活動密不可分。早在《靈樞》中就有對調和保護氣血功能對神的影響的記載。《靈樞·八正神明論》記載：血氣者，人之神，不可不謹養。年老體虛之人各個臟腑職能削弱，加之中風后失治誤治或調理不善，或由思慮過度、飲食不節皆可致脾胃運化失司，氣血生化乏源，腦髓失去氣血榮養，漸至神思渙散癡呆善忘。

3 瘀血阻絡證的預防

瘀血既是常見的證候要素，又是病理產物，老年人脈道枯澀，血行不暢，血流遲滯，故瘀血阻絡證在老年人中多發。瘀血的形成方式并非單一，可停留于體內，固定不移，亦可隨脈道循行于全身，若瘀滯腦絡，則腦竅閉阻，腦腑頓失靈機，清竅被蒙，出現精神恍惚、神智呆板、言語不利甚至行為異常等腦的生理功能失常的現象。若腦絡閉阻，腎精與氣血難以上榮于腦竅，濡養腦絡，日久則腦腑失養更加嚴重。唐榮川于《血證論》中的觀點是：血在上則濁蔽不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。證實了瘀血是為癡呆發病過程中的重要一環。

預防瘀血阻絡之癡呆的發生首先就要降低瘀血產生的風險，避免瘀血形成。人體中陽氣可推動氣血運行，陽氣充足，脈道通暢，則血行有力，陽氣虛衰，血停脈道，則行血無力，日久形成瘀血；肝主疏泄，若肝氣郁結，無法疏泄氣機，則血液在脈道中不能流暢運行；寒熱也是血脈運行和瘀血形成的主要因素之一，若寒凝經脈，則血行遲緩，凝滯成瘀；若熱入營分，血熱互結，阻絡不通都會成為瘀血形成的條件。判斷瘀血生成的病機，對應施以振奮陽氣，疏泄肝氣、平調寒熱以消除瘀血滋生的條件，加之活血化瘀，醒腦開竅之法相輔相成，可改善臟腑功能，恢復腦的生理活動，預防血管性癡呆的發生。

4 痰濁阻竅證的預防

痰濁為另外一種常見的證候要素及病理產物，在罹患中風的老年人中也十分多見，《素問·逆調論》記載：腎者水藏，主津液。老年患者，腎氣已虛，蒸騰作用減弱而無以氣化津液，凝聚為痰濁；或腎精虧耗，虛火內生，灼傷津液，煉化為痰濁[5]。痰濁會停積于人體，留滯在臟腑、經絡、血脈及組織中，累積則上泛于頭部，痰蒙腦竅，靈機失用，同時人體內正氣被痰氣蠶食，氣血運行受阻加劇，腦腑失去濡養，精神活動不再活躍使癡呆、善忘之證更加嚴重。正如《石室秘錄》記載：痰氣最盛，呆氣最深。

5 肝陽上亢證的預防

“肝陽上亢”的學術論點為清代醫家葉天士首次提出，其關于肝陽上亢的論述也較詳細，如今也發展為疾病的常見證型。《臨證指南醫案》記載：水虧不能涵木，厥陽化風鼓動，煩惱陽升，病斯發矣……精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡閉塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛瘲痙厥矣。五臟之中肝主動、主升，是為剛臟，肝陽有余而肝陰不足，肝陽與肝氣常充盈，而肝陰、肝血常缺損，人身氣為陽，血為陰，陽無陰不附，氣無血不留，肝臟之陽氣升發若失去平衡，會導致陽氣亢盛，相反會出現肝陰不足難行氣血之虛象，又因肝腎同源，損及腎中精血。此外，肝木克脾土，克乃制約，肝木過于亢盛可乘及脾土，致脾胃運化失司，從而引起氣血生成不足，脾虛不能運化，水濕停聚而痰濕滋生[8]，氣血運行遲滯，所以肝陽上亢之病機系虛實夾雜十分復雜，清代諸醫家在肝陽上亢證的認識上雖然觀點不一，但大多認為“本虛標實”“上盛下虛”是其病機。若肝腎虧虛，氣血精津亦虧虛于下，無法濡養腦髓，肝陽升騰，肝風攜火上竄于腦，擾亂清竅，腦絡拘急；肝木乘脾土，痰瘀互結，阻滯腦絡，阻礙氣血運行，久病則影響腦的正常生理活動，發為癡呆。

陰陽調和是生命活動平穩的根本，陰陽消長與轉化遵循協調有序，不能太過也不可偏衰，若預防肝陽上亢證型的血管性癡呆，糾正偏盛的肝陽是其核心。清代林佩琴的《類證治裁》記載：肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升，或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由年高腎液已衰，水不涵木，或由病后精神未復陰不吸陽。由身心、情志、環境、氣候等因素引起的肝陽失衡偏于亢盛，在日常生活中就能通過修養身心、調暢情志、順應四時之環境氣候來做到未病先防。

6 腑滯濁留證的預防

腑實是血管性癡呆與中風共同的證候要素，腑滯濁留證表現為腑氣不通、氣機不暢，臨床上除認知障礙、記憶力減退外，還有二便秘結、脘腹脹滿、食欲減退、口苦咽干、舌苔厚膩等癥狀，若腑氣不通，濁邪滯留，瘀積體而內不解，上犯腦腑，即引起神智癡呆。罹患中風的患者肝陽上亢以乘脾土，脾胃運化失司以致胃氣難降，胃無法履行其正常的生理功能來腐熟水谷，腑氣不通則大腸無法傳導糟粕積于陽明，腸腑中濁毒滯留，清竅受蒙發為癡呆。中風日久脾腎兩臟虧虛，影響體內水液代謝，聚濕生痰，久而化瘀，虛痰濁瘀互結，日久生風化熱產生濁毒阻滯腦絡，使氣血無法上榮腦竅，元神失聰。

六腑者傳化物而不藏，以通為順，預防腑滯濁留證的關鍵在于暢通腑氣，氣滯、濕熱、瘀血、痰飲等有形或無形的邪氣都會造成腑氣不通，行氣清熱，化瘀除濕，祛除阻滯腸腑之邪，通腑開竅，推陳致新[9]，維持人體氣血陰陽平衡，六腑安則濁邪自除。同時平抑卒中患者風陽之氣，補益久病患者脾腎兩臟，使濁毒無滯留腸腑之機，腑氣暢通，腦竅清靈，規避血管性癡呆的風險。

7 結語

現代醫學預防血管性癡呆的手段以降低腦血管疾病發生的一級預防為主，其中尤以高血壓病、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、吸煙及酗酒等最為常見。目前尚無特效防治血管性癡呆的藥物，常用藥物如鈣離子拮抗劑、抗自由基藥物、腦代謝賦活劑及維生素等，藥物種類單一，缺少對不同患者病情各異的把控。現代醫學對血管性癡呆初期提供的預防及治療手段有限，以致血管性癡呆患者的思維判斷力以及生活自理能力不斷下降，不僅加重患者的家庭負擔，也為社會帶來壓力。故有效控制血管性癡呆的發病進程是醫學界亟待解決的問題。辨證論治是中醫的精髓，也是中醫診療過程中獨有的對病因經驗性概括的體現，對于多數繼發于腦血管意外后的癡呆有著獨特的預防優勢，可以改善患者的智能狀況[10]。與此同時響應民眾普遍展開血管性癡呆的預防教育和篩查，普及血管性癡呆相關的預防保健知識，根據不同體質的人群予以不同辨證，防止工作和生活中過度緊張和疲勞，養成良好的生活規律，為減少血管性癡呆的發生和病情進展提供實際的臨床意義。