錢乙瀉黃散治療小兒脾胃伏火證驗案舉隅

李 潔

(北京市鼓樓中醫醫院,北京 100009)

瀉黃散又名瀉脾散,出自北宋·錢乙?小兒藥證直訣?:“瀉黃散,治脾熱弄舌,有藿香葉(七錢),山梔子仁(一錢),石膏(五錢),甘草(三兩),防風(四兩,去蘆,切焙),上銼,同蜜酒微炒香為細末。每服一錢至二錢,水一盞,煎至五分,溫服。清汁,無時?！惫π闉a脾胃伏火,主治脾胃伏火證,癥見口瘡口臭、煩渴易饑、口燥唇干、舌紅脈數及脾熱弄舌等[1]。明·吳崑在?醫方考?中提出:“脾家伏火,唇口干燥者,此方主之。唇者,脾之外候;口者,脾之竅,故唇口干燥,知脾火也?？嗄転a火,故用山梔;寒能勝熱,故用石膏;香能醒脾,故用藿香;甘能緩脾,故用甘草;用防風者,取其發越脾氣而升散其伏火也。”所謂“脾胃伏火”,即火熱之邪郁于脾胃。以瀉黃散加減治療脾胃伏火所致疾病,療效顯著[2]。該方為清瀉“脾中伏火”之良方,組方嚴謹,清降與升散兩法并用,清熱之中配以升散之藥,寒涼而不致冰伏,升散而不助火邪,為升中有降、清中有散之法。

現代藥理學研究表明,梔子的主要成分環烯醚菇類物質,具有抗炎鎮痛、抗氧化、抗病毒、利尿等作用[3]。廣藿香揮發油和非揮發成分均具有明顯的抗細菌活性、不同程度的抗真菌活性作用,可增強胃腸運動,促進消化液分泌及免疫調節功能,同時廣藿香還具有止吐、鎮痛、促進新陳代謝、抗病毒等藥理活性[4]。石膏具有解熱作用,其可溶性鈣鹽被小腸吸收入血后,可抑制神經肌肉興奮,從而起到鎮靜作用[5]。防風有效成分中的色原酮類物質具有解熱、鎮痛、抗炎作用[6]。常客教授認為,小兒過敏性紫癜的病因根于脾胃伏火,熱毒是其關鍵病理要素,臨床辨證選用瀉黃散為基礎方,隨證配伍,可取得良效[7]。胡天成教授運用瀉黃散治療小兒抽動癥邪熱內蘊證,臨床以清嗓發聲及吸鼻為主要表現者,以宣肺瀉脾、息風止痙為法,用蒼耳子散和瀉黃散加減而獲效[8]。

筆者臨床運用該方辨證治療小兒“脾中伏火”所致口瘡、唇風、滯頤等,獲較好效果,現介紹如下。

1 口瘡

患兒,女,4歲,2019年9月16日就診。主訴:口腔潰瘍5d。癥見:口腔潰瘍,周邊紅赤,疼痛流涎,渴欲飲冷,納差,進食困難,小便黃,大便干結,2d未行,舌質紅,苔薄黃,脈浮數。查體:體溫36.5℃,口腔兩側頰黏膜可見數個大小不等的潰瘍。中醫診斷:口瘡,心脾積熱證。治以清心利尿,瀉脾胃伏火。方用瀉黃散和導赤散合方加味。組成:廣藿香10g,防風6g,炒梔子5g,生石膏12g(先煎),淡竹葉8g,生地黃6g,黃連片3g,滑石5g(先煎),升麻3g,焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)各8g。3劑,水煎服。二診:患兒口腔潰瘍好轉,流涎減少,大便偏干,舌質紅苔黃,脈數,前方加赤芍6g,繼服3劑而愈。

按語:口瘡是小兒常見的口腔黏膜疾病,以口頰、舌邊、上顎、齒齦等處發生皰疹或潰瘍為特征[9]?？诏彾酁閷嵶C,其中以心脾蘊熱證多見。?素問·金匱真言論?云:“中央黃色,入通于脾,開竅于口?！笨谡?脾之外候也。隋·巢元方在?諸病源候論?中提出:“手少陰,心之經也,心氣通于舌。足太陰,脾之經也,脾氣通于口。腑臟熱盛,熱乘心脾,氣沖于口與舌,故令口舌生瘡也?！逼⑽笧楹筇熘?然而小兒“脾常不足”,若喂養不當或過食膏粱厚味,則易導致脾失健運,食滯生熱,熱伏于脾胃,循經上炎于口,發為該病。小兒“心常有余”,心火易動,加之小兒為純陽之體,感受外邪則易從陽化熱,心火上炎,上沖口舌則發為口瘡。該病患兒食積之熱伏于脾胃,循經上炎于口,發為口瘡,中焦積熱,可見渴欲飲冷,尿黃便結,故選用瀉黃散合導赤散加減,治以清心經之熱、瀉脾胃伏火。其中生石膏清熱瀉火,除脾胃積熱;炒梔子、黃連苦寒瀉降,清心除煩,瀉三焦火,使氣分熱清、血分熱解,配以防風解表祛風;防風、升麻性升陽,取“火欲發之”之意,與疏散脾胃伏火;廣藿香芳香化濕,理氣醒脾;生地黃清熱涼血;淡竹葉、滑石清心利尿通淋,引心熱下行,從小便而出;納食欠佳,大便干結者,以焦三仙行氣暢中,消積化滯,使便通熱泄而安。全方清降與升散并用,以清降伏火為主,輔以升散之法,使清降不傷脾胃之陽,升散可解脾胃伏火。二診時患者口瘡好轉,繼以前法,加用赤芍活血化瘀。

2 唇風

患兒,男,8歲,2020年6月23日就診。主訴:口唇紅腫、干裂、疼痛3d。予紅霉素軟膏外涂,癥狀未見緩解,患兒平素喜食肥甘辛辣之品。癥見:唇部紅腫伴有干裂,觸痛,張口困難,喜伸舌舔唇,伴心煩口渴,喜食冷飲,口中酸臭,食欲不振,小便赤,大便干結,3d一行,舌質紅、苔黃略膩,脈滑數。查體:口唇紅腫干裂,觸之疼痛,心、肺、腹未見異常。中醫診斷:唇風,心脾蘊熱證。方以瀉黃散與導赤散合方加味。組成:廣藿香10g,防風6g,炒梔子8g,生石膏20g(先煎),生地黃15g,黃芩片10g,淡竹葉10g,蟬蛻8g,葛根10g,北沙參6g,焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)各10g。7劑,水煎服,外涂香油,每日3次。囑其飲食宜清淡。二診患兒口唇紅腫減輕,痛癢感緩解,口唇略干,偶有脫皮,大便日行,舌質紅,脈數。繼予前法,5劑而愈。

按語:唇風為中醫病名,相當于西醫的唇炎。該病多發生于下唇,以口唇及唇周紅腫、日久干燥、破裂流水,或脫皮,或紅腫脹癢為臨床表現,常遷延難愈。?諸病源候論?分析其病因病機為:“脾與胃合,胃為足陽明,其經脈起于鼻,環于唇,其支脈入絡于脾。脾胃有熱,氣發于唇,則唇生瘡。而重被風邪寒濕之氣搏于瘡,則微腫濕爛,或冷或熱,乍瘥乍發,積年累月,謂之緊唇?！?醫宗金鑒?又云:“此證多生下唇,由陽明胃經風火凝結而成。初起發癢,色紅作腫,日久破裂流水,疼如火燎,又似無皮,如風盛則唇不時瞤動?！笨诖綖槠⑽钢夂?脾主口,其華在唇,足陽明胃經環口唇,故唇病多從脾胃論治。該案患兒平素喜食辛辣煎炸之品,日久濕熱內蘊,外不得透表,內不得清瀉,又因小兒心常有余,心火易動,感受外邪或內傷飲食均可導致心脾積熱,濕熱伏火上炎,熏著口唇發為唇風。心脾積熱,風邪外襲是導致該病發生的關鍵因素[10]。該患兒熱象較重,治療重在清心瀉脾,故采用瀉黃散與導赤散合方,清心經之熱,瀉脾胃伏火,加黃芩清上焦風熱,葛根生津止渴,北沙參養陰潤燥,蟬蛻息風止癢,焦三仙消積導滯。配合外用香油清熱、潤唇,內外合治,療效甚佳。

3 滯頤

患兒,男,2歲半,2018年3月25日就診。主訴:口角流涎1個月。癥見:口角流涎,質略黏稠,下頜部皮膚紅赤,喜伸舌,納差,口臭,大便干,日1行,眠欠安,夜間磨牙,舌尖紅、苔黃略膩,脈數。平素喜食肥甘、煎炸之品。查體:面赤,咽紅,雙扁桃體無腫大,心、肺、腹未見異常。中醫診斷:滯頤,脾胃蘊熱證。方以瀉黃散加味。組成:廣藿香6g,炒梔子4g,生石膏10g(先煎),甘草片4g,防風6g,黃連片3g,生地黃8g,竹茹8g,金銀花6g,連翹6g,焦四仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽、焦檳榔)各6g,柏子仁10g,枇杷葉10g,淡竹葉6g,甜葉菊1g,7劑,水煎服。二診患兒流涎好轉,繼服上方7劑以鞏固療效。

按語:滯頤者,小兒涎唾流出,漬于頜下也。多因脾虛濕盛、土弱不能制水所致。?保嬰撮要?言:“脾之液為涎,由脾胃虛寒不能收撮耳。治用六君子湯加木香……若脾經實熱而廉泉不能約制者,用牛黃清心丸……胃經實熱而蟲動津液流出者,用瀉黃散?！逼⒃谝簽橄?廉泉乃津液之道路也。脾運則津液四布,胃合則濁氣下行,脾胃積熱,廉泉不能制約,或脾胃虛寒,廉泉不能收攝,均可導致滯頤。該案患兒嗜食肥甘辛辣之品,傷于飲食,導致胃腸積滯,脾失健運之能,濕熱內蘊,熏蒸于上,導致廉泉不閉,熱迫津泄,故流涎黏稠不止。濕熱阻滯,清氣不升,濁氣不降,濁氣上逆則口臭,積熱蘊結而致腸道傳導失常,引起大便干結。治療時應用瀉黃散清瀉心脾之火,升散脾胃伏陽。配以金銀花、連翹、黃連既能透熱達外于肌表,又能清里熱而解毒;枇杷葉、竹茹清肺和胃,取“實則瀉其子”之意,通過清泄肺熱,助其泄脾經之熱;生地黃、淡竹葉養陰清熱、清心利尿,引上焦熱從小便而出;柏子仁養心安神,潤腸通便;焦四仙消積導滯,給邪熱以出路。

4 討論

近年來,因家長過度溺愛、喂養方法不科學等因素,導致兒童形成不良飲食習慣,嗜食肥甘、辛辣、煎炸之品,或過食生冷,或濫用滋補之品,損傷脾胃,導致脾運失調,濕濁內生,濕熱互結,蘊于脾胃,故臨證中多見脾胃伏火、積熱上熏所致口瘡、唇風、滯頤等癥。?素問·五常政大論?云:“病在下,取之上?！惫什捎蒙喜∠氯≈?清泄脾胃積熱,引內熱下行,使邪有出路,則上病可愈[11]。

綜上所述,瀉黃散組方具有抗炎、抗病毒、解熱鎮痛、調節免疫力等作用,應用于小兒皰疹性咽峽炎、口腔潰瘍及唇炎等疾病的治療合乎理法。同時瀉黃散的臨床應用不限于以上病證,凡是脾胃伏火之病皆可用之,臨床每獲良效。