淺談枇杷葉方藥在腎系疾病中的應用

張燕偉,焦 劍

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥研究院附屬醫院,天津 300120)

腎系疾病是危害現代人類健康的主要疾病之一,流行病學研究顯示,我國成人慢性腎臟病患病率為10.8%[1]。腎系疾病屬于中醫治療的優勢病種,目前全國中醫腎病中心已達29家[2]。筆者在學習中發現枇杷葉不僅對咳嗽、嘔吐等肺胃疾病有較好療效,在腎系疾病的治療中也展現出獨特價值。因此,筆者通過查閱相關醫籍及文獻,總結出枇杷葉在腎系疾病中的相關方藥應用,現淺述如下。

1 枇杷葉煎治療急性腎小球腎炎

1.1 枇杷葉煎組成及出處 枇杷葉煎由枇杷葉、苦杏仁、梔子、淡豆豉、滑石、通草、薏苡仁、茯苓皮組成,出自清·葉天士?臨證指南醫案·腫脹?:“朱,初因面腫,邪干陽位,氣壅不通,二便皆少……濕熱無形,入肺為喘……便不通爽,溺短渾濁,時或點滴,視其舌絳,口渴……腫脹隨著處為甚。其濕熱布散三焦……姑以清肅上焦為先?！盵3]為治療腫脹兼喘之方,但原案中未明確方名。書中提到葉氏認為“濕熱壅肺、三焦不暢”是導致“腫脹、喘、小便不利”的病因,治療當以清肅上焦為先,方用枇杷葉、苦杏仁使肺氣辛開苦降,滑石滲濕解熱,梔子、淡豆豉解郁熱、祛濕濁,薏苡仁、通草淡滲氣分之濕熱,全方共奏開肺氣、暢三焦、清濕熱之功。近代醫家何廉臣在?增訂通俗傷寒論·夾脹傷寒?中指出:“濕熱壅肺,肺水腫滿,不能下輸膀胱,致小便閉而喘腫者,此中醫所謂肺水,西醫所謂肺積氣與水也,濕郁熱蒸者,枇杷葉煎?！盵4]枇杷葉煎之名即出自此處。

1.2 名家經驗——枇杷葉煎善療急性腎小球腎炎葉氏及何氏醫案中所述疾病癥狀與急性腎小球腎炎顏面水腫、全身水腫、肺水腫所致呼吸困難、少尿的臨床表現[1]極為類似。因此,枇杷葉煎常用于治療濕熱壅肺型急性腎小球腎炎。清·石壽棠在?醫原·濕氣論?中明確指出:“治法總以輕開肺氣為主,肺主一身之氣,氣化則濕自化,即有兼邪,亦與之俱化……濕熱治肺,千古定論也?！盵5]因此“濕熱治肺”是中醫治濕的重要治法之一。廣東省名老中醫、著名腎病專家何炎燊治療腎病即秉承“輕開肺氣、濕熱治肺”的原則,臨床善用枇杷葉煎治療急性腎炎水腫。何炎燊[6]認為枇杷葉煎有宣肺理氣、調暢三焦功效,用藥平和,無傷三焦之弊。此方配伍之妙在于枇杷葉與苦杏仁為伍,辛開苦降,升降復而三焦暢,方中枇杷葉常用15g,取其輕可去實之義[7];梔子與淡豆豉為伍,梔子善泄郁熱,淡豆豉和中化濁,兩者合用有“宣其陳腐郁結”之功效;茯苓、薏苡仁、滑石、通草淡滲利濕。

1.3 方藥體會——枇杷葉辛涼開肺以祛濕熱 枇杷葉味苦,性微寒,有清降肺胃功效。?雷公炮制藥性解?言:“枇杷葉,味苦,性平,無毒,入肺經。主除嘔和胃,解渴止嗽,下氣清痰?！盵8]?本草綱目?記載:“枇杷葉,治肺胃疾病,大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順,而逆者不逆,嘔者不嘔,渴者不渴,咳者不咳矣?！盵9]1411而在?本經逢原??滇南本草??本草易讀?等醫籍中則有枇杷葉“味辛”的記載,如?本經逢原?言:“枇杷葉,辛苦平無毒。其葉氣味俱薄,故入肺胃二經,治夏月傷暑氣逆最良?！盵10]?滇南本草?言:“枇杷葉,味苦、辛,性寒。入肺,止咳嗽,止喘促,消痰。”[11]兩部醫籍雖均未言明枇杷葉“味辛”之功用,葉、何二氏均認為枇杷葉有開肺氣之功。

綜上所述,濕熱壅肺、三焦不暢為枇杷葉煎所治急性腎小球腎炎的病機,開肺氣、暢三焦為治法,腫脹、喘、小便不利、苔黃膩等為辨證之目,15g左右為其開肺氣的適宜用量。

2 甘露飲治療慢性腎衰竭

2.1 甘露飲組成及出處 甘露飲(別名甘露飲子)由枇杷葉、枳殼、茵陳、黃芩、熟地黃、生地黃、天冬、麥冬、石斛、炙甘草組成,首見于?小兒藥證直訣?:“甘露飲子,治心胃熱,咽痛,口舌生瘡,并瘡瘍已發、未發并可服。又治熱氣上攻,牙齦腫,牙齒動搖。”[12]該方主要用于治療心胃火熱所致口舌生瘡。?太平惠民和劑局方?中亦載有此方,并將其主治范圍擴展至脾腎虧虛、濕熱瘀阻所致之水腫、黃疸等,如“治丈夫、婦人、小兒胃中客熱,牙宣口氣,齒齦腫爛,時出膿血,目瞼垂重,常欲合閉,或即饑煩,不欲飲食,及赤目腫痛,不任涼藥,口舌生瘡,咽喉腫痛,瘡疹已發、未發,皆可服之。又療脾胃受濕,瘀熱在里,或醉飽房勞,濕熱相搏,致生疸病,身面皆黃,肢體微腫,胸滿氣短,大便不調,小便黃澀,或時身熱,并皆治之”[13]。文中所述癥狀與慢性腎衰竭水腫、胸悶氣促、皮膚潰瘍等[1]癥狀相似。

2.2 名家經驗——古今治腎之良方 清·汪昂認為甘露飲有清補腎胃、降逆祛濕之功,如?醫方集解?曰:“此足陽明、少陰藥也。煩熱多屬于虛,二地、二冬、甘草、石斛之甘,治腎胃之虛熱,瀉而兼補也;茵陳、黃芩之苦寒,折熱而去濕;火熱上行為患,故又以枳殼、枇杷葉抑而降之也。”[14]何廉臣認為此方“清補內腎之陰……清而不涼,滋而不膩,時時兼顧脾胃,庶足為病后滋陰之善法”[15]。清·陳德求將此方應用于三消病的治療[16]。國醫大師張琪善用甘露飲治療慢性腎衰竭,認為甘露飲所主“脾胃受濕、瘀熱在里、濕熱相搏”之證與慢性腎衰竭脾腎陰虛、濕熱濁逆的病機相吻合,常用此方治療陰虛濕熱、濁氣上逆所致惡心、嘔吐、納差之標證以恢復脾胃受納之功[17]。

2.3 方藥體會——枇杷葉入中焦降濁逆 國醫大師張大寧認為虛、瘀、濕、逆是導致慢性腎衰竭的基本病機,甘露飲具有清補脾腎、祛濕清熱、化瘀降濁之功,可以起到標本同治的效果[18],因此甘露飲是治療慢性腎衰竭的應對之方。國醫大師張琪在治療慢性腎衰竭時,應用枇杷葉的常用量為15～20g,入中焦,降濁逆,復脾胃升降,治嘔惡之標而固脾胃之本[19]。

3 芡實合劑治療腎性蛋白尿

3.1 芡實合劑組成及出處 芡實合劑是我國著名中醫學家岳美中教授治療腎性蛋白尿的經驗方,由枇杷葉9g,百合18g,白術12g,茯苓12g,懷山藥15g,芡實30g,菟絲子24g,金櫻子肉24g,黃精24g,黨參片9g組成[20]。

3.2 名家經驗——腎性蛋白尿之效方 岳美中認為此方有平補肺、脾、腎之功[20],適用于肺、脾、腎虧虛兼有肺熱的腎性蛋白尿者。方中黃精、百合平補肺;白術、茯苓健脾益氣利水;芡實、金櫻子、菟絲子、懷山藥補腎固澀;枇杷葉清熱入肺、肅降肺氣,用量一般為9g左右,岳美中認為該方之妙在輕用枇杷葉入肺以恢復其通調水道、下輸膀胱之功[20]。

3.3 方藥體會——枇杷葉量輕入肺調水道 岳美中認為該方適用于治療肺、脾、腎三臟虧虛而上焦濕熱等虛多邪少的腎性蛋白尿患者,其中枇杷葉為點睛之藥,較小的用藥量體現了“治上焦如羽,非輕不舉”的治療原則。筆者認為,方中枇杷葉有可能通過恢復肺通調水道、下輸膀胱的功能,從而使尿蛋白等精微之物“循常道而不外漏”。

4 四葉湯治療慢性腎臟病尿毒癥期

4.1 四葉湯組成及出處 四葉湯是天津市名中醫、著名中醫腎病學家張宗禮教授治療慢性腎臟病尿毒癥期的效驗方,主要由枇杷葉、荷葉、紫蘇葉、桑葉組成,臨床可根據病情變化隨證加減。

4.2 名家經驗——四葉質輕治重癥 慢性腎臟病尿毒癥期是腎病重癥,張宗禮認為此病的中醫病機為濁邪壅塞,三焦正氣不得升降,而四葉湯具有調暢三焦、理氣祛濁之功。方中桑葉、紫蘇葉量輕入上焦,宣肺透邪;荷葉量稍重使中焦氣機平衡;枇杷葉重用入下焦,通腑泄濁排毒,張宗禮教授強調要重用枇杷葉直達下焦,臨床用量常達30g[21]。

4.3 方藥體會——枇杷葉量大入下泄濁毒 四葉湯制方輕盈,全用葉類藥物以調暢三焦。張宗禮教授枇杷葉用量常達30g,量重以入下焦,體現了李東垣“臟腑有遠近,心肺位近,宜制小其服;腎肝位遠,宜制大其服,皆適其至所為故”的用藥思想[22]。枇杷葉通腑泄濁排毒是其在不同部位“降濁逆”功效的體現。

5 小結

枇杷葉方藥在治療腎系疾病時,因存在藥與方、藥與量、藥與病之間的不同關系,可以產生不同的臨床療效。枇杷葉煎中枇杷葉(15g)入上焦以開肺氣,治療濕熱壅肺所致急性腎小球腎炎;芡實合劑中枇杷葉小量(9g)清肺熱以通調水道,治療虛多邪少之腎性蛋白尿;甘露飲中枇杷葉中量(20g左右)入中焦脾胃以降濁逆,治療慢性腎衰竭;四葉湯中枇杷葉重用(30g左右)入下焦以泄濁解毒,治療尿毒癥。正如李時珍所言:“物理之妙,不可測度如此?！盵9]756充分體現了中醫的辨證論治及整體觀念的治療特色。

腎臟疾病的發病機制十分復雜,現代醫學認為免疫介導的炎性反應是慢性腎炎的起始因素,糖代謝異常、氧化應激是糖尿病腎病的重要發病因素,各種原因導致的腎間質纖維化是慢性間質性腎炎的主要病理表現[23]。現代藥理學研究表明,枇杷葉富含苦杏仁苷、三萜類、倍半萜類、多糖、黃酮類等成分[24]。其中苦杏仁苷有免疫調節、抗腎臟纖維化的作用;三萜類、倍半萜類有降血糖的作用;多糖可抑制小鼠系膜細胞中纖溶酶原激活物抑制物-1表達,可能改善腎炎纖維化的進程;黃酮具有一定的抗氧化作用[25]。

綜上所述,枇杷葉方藥治療腎系疾病具有較好的臨床療效,現代藥理學研究也證實枇杷葉可通過多種途徑參與腎臟疾病的發生發展。由于相關機制研究尚存在空白,期望今后有所加強,并在臨床中不斷積累相關經驗,以更好地服務患者。