AO 分型A2 型難復性粗隆間骨折的影像學特點分析

宋國昱 丁文峰 易文強

我國進入老齡化社會,老年性骨質疏松導致的骨折呈逐年上升的趨勢,據統計,我國60周歲以上的老人已超過1.32 億,意味著每10 個人中就有1 位是老人［1］,因多數股骨粗隆間骨折為老年骨折,由于老年人骨質疏松,當下肢扭轉跌倒時常導致股骨粗隆間骨折,且常不易復位［2］。因保守治療長期臥床并發癥多,故手術治療成為首選。由于股骨近端防旋髓內釘(PFNA)屬于中心性固定,具有力臂短、抗壓抗彎等優點,從而促進術后骨折愈合,在臨床上的廣泛使用取得了理想的效果［3,4］。大多數粗隆間骨折經過骨科牽引床閉合復位,但是部分粗隆間骨折在牽引狀態下外展、外旋后內收、內旋無法復位,稱為難復性粗隆間骨折［5］。往往進行術中牽引后才能夠發現,給臨床治療帶來困難。若術前能夠根據影像學特點判斷出難復性粗隆間骨折,則能給治療帶來前瞻性指導。回顧性分析2016 年3 月～2020 年5 月本院78 例難復性AO 分型A2 型粗隆間骨折患者的臨床資料,總結其影像學特點,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月～2019 年5月本院78 例難復性AO 分型A2 型粗隆間骨折患者的臨床資料,其中男34 例,女 44 例；年齡60～92 歲,平均年齡(75.0±5.7)歲；所有患者均為滑倒或頭暈摔倒等低能量損傷,摔傷者均為老年患者；合并心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、腦血管疾病及褥瘡患者62 例；同時存在兩種及兩種以上疾病21 例。骨折AO分型：31-A2.1 型8 例,31-A2.2 型44 例,31-A2.3 型26 例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①閉合性粗隆間骨折；②AO 分型為31-A2 型；③患者年齡≥60 歲；④使用牽引床進行閉合復位難以復位患者。排除標準：①開放性骨折；②AO 分型為31-A1、31-A3 型各類骨折；③年齡＜60 歲；④未使用牽引床進行復位患者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者均進行骨盆正位片,股骨全長片,髖關節三維重建CT,進行術前評估,并積極控制內科疾病手術可接受范圍內。患者進行常規抗凝治療,傷后2～12 d 內進行手術治療。

1.2 手術方法 采用硬膜外或全身麻醉,患者取仰臥位,身體向健側傾斜,身體軸線與患肢呈10～15°夾角,健側患肢進行屈髖屈膝半結石位,患側下肢牽引床外展、外旋后牽引下逐漸內收、內旋位。C 臂透視正側位后根據不同移位情況選擇頂棒、骨鉤器械進行微創復位,透視復位滿意后,自股骨大轉子定點向近端做切口,長約3～5 cm,分離組織,分離臀中肌,捫及大轉子頂點,從大轉子頂端偏外或偏內側進針,插入導針直至髓腔,C 臂機透視良好后擴髓,將PFNA 主釘旋入適當位置,導針鉆入股骨頸打入導針,透視位置良好,長短合適,根據深度選擇適合的螺旋刀片植入,解鎖,加壓,鎖定螺旋刀片。

1.2.3 術后處理 對患者進行常規預防血栓、感染及抗骨質疏松等治療。手術后第2 天進行簡單的肌肉收縮訓練。鼓勵患者坐起,進行拍背咳痰。手術后根據患者情況第2～6 周指導其下床,在助行器保護下進行逐步行走負重訓練,直接數字化X 射線攝影系統(DR)檢查顯示有愈合跡象時逐漸增加患肢負重練習。最后一次隨訪采取髖關節功能評分標準(Harris)評價治療效果。

1.3 觀察指標及判定標準 分析術中閉合牽引前后影像學變化,統計手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、感染情況、并發癥發生情況及髖關節功能。髖關節功能采用Harris 進行評定,分為優、良,差。

2 結果

根據術前CT 檢查分為旋后1 型(35 例)、旋后2 型(13 例)、旋前1 型(22 例)、旋前2 型(8 例)。旋后1 型牽引后正位出現髖內翻不能糾正；旋后2 型側位出現近端向后移位；旋前1 型牽引后出現正位分離移位；旋前2 型出現近端側位向前方移位。手術時間為35～75min,平均手術時間為(50±15)min；術中出血量為50～300 ml,平均術中出血量為(150±75)ml；隨訪隨訪時間為6～18 個月,平均隨訪時間為(10.0±2.7)個月；骨折愈合時間為8～16 周；平均骨折愈合時間為(12.0±2.5)周；所有患者未出現感染情況；術后并發癥發生率為10.26%(8/78),其中發生3 例輕度髖內翻畸形,經治療后愈合；3 例術后出現精神譫妄,經過治療后好轉；2 例發生下肢深靜脈血栓,經治療后好轉。采用Harris評定髖關節功能,其中優62 例,良9 例,差7 例。

3 討論

3.1 粗隆間骨折復位治療的意義 粗隆間骨折大多發生于合并多種內科疾病的老年患者中。髓內固定較髓外固定具有更加穩定的生物力學優勢,且具有創傷小、出血少、時間短及恢復快的優點,因此,越來越多的臨床醫師傾向于選擇頭髓釘治療粗隆間骨折［6］。大多數粗隆間骨折能夠通過骨科牽引床行閉合牽引達到解剖復位,但臨床上仍有部分病例無法通過牽引床達到解剖復位。解剖復位是進行內固定的基礎,若不能良好的復位,有學者認為［7］骨折復位不良是許多并發癥發生的基礎。針對牽引床不能閉合復位的患者,若進行切開復位不僅違背髓內固定設計的理念,又存在創傷大、出血多及手術時間長等不利于手術風險控制的因素；還有術后感染、骨折延遲愈合、不愈合導致內固定疲勞性斷裂、失效等后期并發癥的風險。

3.2 預判粗隆間骨折難復性的重要性 難復性粗隆間骨折往往是在術中上牽引床進行復位時才能發現,且牽引后不但出現骨折不能復位情況,甚至出現牽引后骨折在矢狀面、冠狀面移位加重的現象,往往使術者在反復閉合復位不成功情況下選擇切開復位。若能夠通過術前影像學表現特點預判出粗隆間是難復性情況并了解其牽引后影像學特點,術前針對性制定個體化治療方案,對于手術治療意義重大。

3.3 難復性粗隆間骨折的分類及影像學特點 粗隆間骨折分型能夠對骨折的穩定性及復位、固定后骨折部位能否耐受生理應力做出判斷尤為重要［8］。傳統分型中以AO 分型可靠性相對較高［9］。以AO 分型中A2 型為基礎,通過術前CT 三維重建和術中牽引后影像學對比對難復性粗隆間骨折進行分類。A1 型粗隆間骨折為兩部分簡單穩定性骨折,通過牽引后能閉合復位；A3型骨折均為逆粗隆骨折,其特殊性不僅體現在骨折形態上,而且具有難以復位和維持、內固定易失效等特點［10］。故A1 及A3 型粗隆間骨折術前能預判其復位難易程度而被排除。不能確定是否為難復性粗隆間骨折主要集中在A2 型骨折,其中不同影像學特點牽引后變化較大。根據術前三維重建CT 特點分為旋前型和旋后型兩大類。骨折近端外旋位于骨折遠端前方,稱為旋前型；骨折近端內旋位于骨折遠端后方,稱為旋后型,分別有兩種亞型。旋后型根據牽引后的影像學特征分為：①旋后1 型：牽引后前后位仍明顯嵌插移位難以復位,其影像學特點為：骨折近端內側骨質陷入遠端髓腔過深,骨折近端嵌插入遠端后,進行復位時由于大小粗隆上的臀中肌、髂股韌帶的牽拉使得粗隆后弓部分向上向前移動趨勢,緊緊抵住骨折近端,阻止其解鎖而難以復位；②旋后2 型：牽引后側位可見明顯前后移位,骨折近端向后方移位,骨折遠端向前方移位。此類骨折特點骨折近端旋后同時遠近端分離移位明顯,近端旋后角度大,大粗隆大部分位于骨折近端,在進行牽拉時由于骨折近端旋后偏后方,骨折近端在臀中肌牽拉下形成向后上方移位,骨折遠端在小粗隆前方的髂腰肌,髂股韌帶牽拉下向前方移位。

旋前型均為難復性骨折,根據牽引后移位情況分為旋前1 型和旋前2 型兩種類型。①旋前1 型：牽引后前后位骨折近端仍內側移位無法糾正。此類骨折特點為骨折線從后上方延伸到前下方,骨折近端前下方內側骨質可見明顯“鳥嘴樣”凸起卡于骨折遠端內側；牽引后即使頸干角恢復甚至增大也無法使得內側移位的骨皮質復位。②旋前2 型：牽引后正位可見骨折近端向前移位,骨折遠端向后移位。此類骨折特點骨折近端旋前角度大,大粗隆與骨折遠近端分離,牽引后骨折近端向前移位趨勢加大,遠端向后移位,側位表現為前后移位；正位可見近端旋前,髖內翻畸形；移位原因為骨折線后上方到前下方,骨折遠端位置低,在小粗隆水平或遠端,髂股韌帶只限于近端骨折塊遠端,閉合牽引復位時髂股韌帶的牽拉使得近端骨折前移［11］。

綜上所述,根據AO 分型A2 型難復性粗隆間骨折的影像學特點,針對性應用不同復位技術進行復位后置釘,避免切開復位導致的創傷并避免可能出現的并發癥,從而更好的提高難復性粗隆間骨折的治療效果。