血管內(nèi)治療高危頸動脈慢性閉塞患者的研究進(jìn)展

陸益就

高危頸動脈慢性閉塞為缺血性卒中的重要病因,近年隨著人們生活方式改變,發(fā)病率也逐步提升。主要發(fā)病機(jī)制為：動脈狹窄基礎(chǔ)上粥樣斑塊進(jìn)展或血栓形成引起血管閉塞,或者動脈夾層、斑塊或血栓脫落所導(dǎo)致。高危頸動脈慢性閉塞由于存在血流動力學(xué)障礙容易出現(xiàn)同側(cè)腦缺血事件和認(rèn)知障礙,其危害性高,因此需盡早進(jìn)行干預(yù)治療。常規(guī)研究時(shí)更多將治療方式側(cè)重點(diǎn)放在血栓預(yù)防上,進(jìn)行小劑量抗血小板聚集治療,以預(yù)防缺血性卒中,但研究表明,藥物治療高危頸動脈慢性閉塞患者每年卒中發(fā)生率仍高達(dá)6%～20%［1］,因此近年也有學(xué)者提出其他治療方式。本次研究則從頸動脈慢性閉塞臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征以及不同治療方式入手,深入分析血管內(nèi)治療方法以及治療安全性,結(jié)果如下。

1 血管內(nèi)治療高危頸動脈慢性閉塞的治療背景

對于頸動脈閉塞的治療,通常根據(jù)頸動脈閉塞時(shí)間、有無缺血癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度和術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合評估選擇合適的治療方式。早期頸動脈閉塞常規(guī)性治療方法主要為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)外動脈旁路血運(yùn)重建術(shù)。有分析認(rèn)為,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)再通率較高,其中頸動脈閉塞持續(xù)時(shí)間短于7 d時(shí)再通率可達(dá)100%,閉塞時(shí)間為1 個(gè)月時(shí)再通率可達(dá)50%［2］。但單純的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)因無法觸及遠(yuǎn)端閉塞血管而無法解決長段閉塞頸動脈流通道,手術(shù)成功率不高,并且圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大［2］。顱內(nèi)外動脈旁路血運(yùn)重建術(shù)治療為頸動脈慢性閉塞患者提供了新的治療方式及思路,甚至為缺血性腦血管病的一種重要治療方式,但隨著研究逐步深入,有學(xué)者提出此治療方式的效果相比于內(nèi)科治療效果不具有優(yōu)勢,不能降低卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),對顱內(nèi)外動脈旁路血運(yùn)重建術(shù)提出質(zhì)疑,認(rèn)為此研究方式嚴(yán)謹(jǐn)性和合理性存在較多問題［3］。

近年隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)及介入器材的持續(xù)發(fā)展,閉塞血管的血管內(nèi)再通治療逐步成為現(xiàn)實(shí),且取得良好效果。此種治療方式主要分為2 種類型：頸動脈慢性閉塞血管內(nèi)再通術(shù)、血管內(nèi)治療與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相結(jié)合的復(fù)合手術(shù)。其中急性頸動脈閉塞再通術(shù)近年來逐步成為治療急性卒中的重要方法,并且成為各國指南首選的治療方法。但血管內(nèi)再通治療在非急性期和慢性期頸動脈閉塞中的治療效果研究卻較少,僅有少數(shù)研究認(rèn)為此種治療方式較好。

2 血管內(nèi)治療方法發(fā)展

2.1 操作流程 患者取仰臥位,進(jìn)行局部麻醉或全身麻醉,經(jīng)股動脈穿刺置鞘后全身肝素化,并在加壓生理鹽水之后進(jìn)行持續(xù)動脈滴注。透視下將導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變部位殘端,微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管緩慢越過閉塞病變部位并送達(dá)遠(yuǎn)端血管,經(jīng)微導(dǎo)管造影確定微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管位于血管真腔,交換3M 微導(dǎo)絲,撤出微導(dǎo)管,沿微導(dǎo)絲送入直徑1.5～2.0 mm 小球囊于閉塞部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,造影確定血管再通后撤出球囊,必要時(shí)再用3.0 mm 球囊在頸動脈病變部位由遠(yuǎn)及近進(jìn)行擴(kuò)張。為降低遠(yuǎn)端栓塞事件,可將保護(hù)傘裝置送于病變遠(yuǎn)端或近端,之后再經(jīng)傘導(dǎo)絲送入球囊進(jìn)行干預(yù),撤下球囊后送入自膨脹式支架或球囊擴(kuò)張支架,輸送到病變部位,反復(fù)造影對位準(zhǔn)確后再釋放,再次造影確定殘余狹窄及遠(yuǎn)端血流灌注情況,若殘余狹窄>30%則需以球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。手術(shù)完成之后保留患者動脈鞘,之后將患者送入監(jiān)護(hù)室,嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)功能評估。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓,術(shù)后規(guī)范抗血小板和抗凝治療防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.2 技術(shù)要點(diǎn) 此治療方式主要要點(diǎn)為：技術(shù)關(guān)鍵在于微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管成功通過閉塞段并送達(dá)真腔,同時(shí)也為整個(gè)開通手術(shù)最為艱難的一步。閉塞頸動脈殘端尖頭形態(tài)、閉塞頸動脈海綿竇逆行或順行血流、閉塞時(shí)間為手術(shù)開通的重要因素。閉塞段漸變狹窄并存在明顯殘端、閉塞段血流逆流位置越低、血管閉塞時(shí)間越短,血管內(nèi)介入開通率越高。血管內(nèi)超聲技術(shù)的應(yīng)用,可有效提升再通技術(shù)成功率,需重視開通術(shù)過程中斑塊脫落預(yù)防。近端、遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置應(yīng)用可有效預(yù)防栓塞事件發(fā)生。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置前提要求是閉塞遠(yuǎn)端血管必須擁有充足區(qū)域,同時(shí)血管直徑需保持在>3 mm［4］。Parodi 栓子保護(hù)系統(tǒng)是Parodi 設(shè)計(jì)的一種近端保護(hù)裝置,此治療方式為接觸病變前先于頸總動脈及頸外動脈利用球囊封堵阻斷血流,再將指引導(dǎo)管經(jīng)過內(nèi)置的連接器與對側(cè)股靜脈相連,造成人工的動靜脈短路,引起頸動脈倒流防止血栓流入顱內(nèi)動脈［5］。近端保護(hù)裝置的優(yōu)點(diǎn)為：①在接觸病變前即獲得完全的保護(hù)；②可截獲各種大小栓子；③可用于堅(jiān)硬和血管扭曲的病變；④適用于各種型號的導(dǎo)絲。

2007 年最早提出血管內(nèi)介入技術(shù),可有效開通閉塞頸動脈。該學(xué)者研究共納入30 例患者,其中有25 例患者經(jīng)內(nèi)科藥物治療后依然有反復(fù)同側(cè)缺血癥狀發(fā)作、閉塞頸動脈相關(guān)性缺血狀態(tài)［6］。另外5 例患者有閉塞頸動脈相關(guān)卒中病史,神經(jīng)系統(tǒng)狀況較為平穩(wěn),但CT灌注133Xe-CT 提示頸動脈閉塞側(cè)存在低灌注缺血狀況。進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)微導(dǎo)管聯(lián)合微導(dǎo)絲,越過閉塞段之后通過造影證實(shí)處于遠(yuǎn)端管腔,其后進(jìn)行后續(xù)血管內(nèi)介入操作開通閉塞血管。此治療方式技術(shù)成功率可達(dá)73%左右,未成功開通患者主要原因?yàn)閷?dǎo)絲未成功通過閉塞段；保護(hù)傘應(yīng)用度77%,有4 例患者由于閉塞遠(yuǎn)端血管直徑較細(xì)小,因此無法使用。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)過度灌注、動脈損傷以及腦出血。術(shù)后1 例患者因基底動脈血栓而引發(fā)死亡。頸動脈慢性閉塞血管內(nèi)進(jìn)行開通術(shù)治療時(shí),不僅治療效果良好同時(shí)并發(fā)癥較低,整體安全性較高。

有學(xué)者對8 例患者進(jìn)行血管再通治療,為患者進(jìn)行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描時(shí)證實(shí)閉塞頸動脈同側(cè)腦組織有嚴(yán)重血流障礙患者存在,進(jìn)行抗血小板聚集治療的同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)再通治療后,可有效控制反復(fù)發(fā)作的腦缺血癥狀［7］。開通手術(shù)時(shí)主要方式為：近端球囊保護(hù),通過微導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)行配合,首先開通閉塞血管近端,之后使用遠(yuǎn)端球囊保護(hù)裝置,將其置于閉塞段遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi),可有效防止血管成形術(shù)時(shí)斑塊脫落。手術(shù)成功率可達(dá)88%以上,閉塞頸動脈一般放置4 枚支架。

也有學(xué)者對15 例慢性癥狀頸動脈閉塞血管患者進(jìn)行血管內(nèi)再通術(shù),其中有10 例患者有血流動力學(xué)障礙［8］。術(shù)中采用近端球囊保護(hù)裝置進(jìn)行治療,手術(shù)成功率為93.3%,僅有1 例患者在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)出現(xiàn)腦動脈遠(yuǎn)端分支栓塞。術(shù)后隨訪26 個(gè)月,患者未出現(xiàn)再狹窄問題,對患者血流動力學(xué)障礙進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),患者血流動力學(xué)指標(biāo)也得到有效改善。

也有學(xué)者對在血管內(nèi)通術(shù)治療后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析,研究中所有患者術(shù)前均出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀和局部灶性缺血［9］。患者接受治療時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間均較短,術(shù)后隨訪3 個(gè)月后,患者臨床治療成功率可達(dá)65%左右,其中僅有3 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,主要為頸動脈海綿竇瘺。

血管內(nèi)治療與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合的復(fù)合手術(shù)是近年發(fā)展起來的慢性頸動脈閉塞再通治療的一種新技術(shù),利用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)開通因頸動脈閉塞段近端病變鈣化或纖維化嚴(yán)重導(dǎo)致血管內(nèi)介入治療無法開通的部位,同時(shí)使用血管內(nèi)介入治療技術(shù)開通頸動脈遠(yuǎn)端閉塞病變,兩者聯(lián)合應(yīng)用可更有效的促進(jìn)患者頸動脈長段閉塞開通,獲得更高的再通率,并且降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。

3 并發(fā)癥發(fā)生情況分析

采用介入技術(shù)開通閉塞頸動脈,可能引發(fā)的并發(fā)癥主要分為缺血和非缺血兩大種類。缺血性風(fēng)險(xiǎn)也可依據(jù)癥狀分為無癥狀和有癥狀。有學(xué)者提出4%的患者會在圍術(shù)期會出現(xiàn)腦缺血癥狀,術(shù)后出現(xiàn)腦缺血癥狀主要原因和慢性頸動脈閉塞血管病變性質(zhì)與血栓機(jī)化程度、保護(hù)裝置的應(yīng)用有關(guān)［11］。

有學(xué)者提出,過度灌注為頸動脈開通術(shù)可能引發(fā)的重要問題以及主要并發(fā)癥［12,13］。對各種研究報(bào)告進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),腦梗死出現(xiàn)3～4 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù),過度灌注發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高,特別是大面積腦梗死和進(jìn)展性腦梗死。術(shù)后血壓的嚴(yán)格管理可以降低過度灌注的發(fā)生率,對于有高血壓、對側(cè)頸動脈狹窄患者,術(shù)后血壓控制<120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),其余患者<140/90 mm Hg。其他相關(guān)并發(fā)癥主要為腹股溝血腫、視網(wǎng)膜出血、迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

也有學(xué)者提出［14-16］,頸動脈慢性閉塞患者采用血管內(nèi)介入方法進(jìn)行再通治療,雖然可能出現(xiàn)一定的術(shù)后并發(fā)癥,但經(jīng)嚴(yán)格的術(shù)前評估篩查合適的病例進(jìn)行手術(shù),一般開通率高,治療效果良好,少部分患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,及時(shí)給予相應(yīng)的對癥治療多數(shù)可得到改善。

頸動脈閉塞血管介入治療主要適應(yīng)證為：影像學(xué)證實(shí)存在頸動脈閉塞；疾病反復(fù)發(fā)作且和閉塞頸動脈缺血狀況相關(guān)；存在客觀的閉塞側(cè)頸動脈供血區(qū)域血流動力學(xué)障礙。依據(jù)以上分析認(rèn)為,慢性期頸動脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)或聯(lián)合頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)復(fù)合再通術(shù)具有較高安全性,可行性高且預(yù)期效果良好。

4 小結(jié)

高危頸動脈慢性閉塞患者采用血管內(nèi)再通術(shù)或血管內(nèi)介入聯(lián)合頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療,不僅可改善閉塞側(cè)血管血流動力學(xué)障礙,降低同側(cè)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),并且并發(fā)癥少,具有較高的手術(shù)有效性和安全性。但應(yīng)于術(shù)前嚴(yán)格根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查進(jìn)行手術(shù)利弊的綜合評估,篩選出血管內(nèi)介入再通率高、安全性高的病例進(jìn)行血管內(nèi)再通術(shù)治療。術(shù)前對手術(shù)預(yù)案詳細(xì)設(shè)計(jì),術(shù)中需嚴(yán)格分析治療技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn),以提高手術(shù)成功率,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)階段多數(shù)分析研究依然有較多問題,主要問題為納入病例較少,樣本數(shù)少、血流動力評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足。因此希望在今后研究中針對此問題,納入足夠病例數(shù)及樣本數(shù)量,設(shè)計(jì)統(tǒng)一的影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn),提升研究的科學(xué)性、全面性。