微通道鎖孔技術治療椎管腫物的護理體會

林雪瑩 魏 巍 殷淑珍

(北京大學第三醫院神經外科，北京 100191)

椎管內髓外腫瘤大多屬于良性腫瘤，顯微鏡下微通道鎖孔技術與半椎板切除相結合，盡可能減少對脊柱骨骼、韌帶和肌肉的破壞，具有創傷小、恢復快等優點[1]，但仍可能存在術后腦脊液漏、切口感染、肌力減退、運動感覺障礙等不良反應[2]。因此，術后嚴密觀察病情，提供積極有效的護理干預，制定個性化的康復方案，顯得非常重要[3]。我科2018年6月～2019年6月對35例椎管內髓外腫瘤采用微通道鎖孔技術聯合半椎板切除或半側椎板間開窗行腫瘤切除，本文對護理干預措施進行總結，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男20例，女15例。年齡18～68歲，中位數36歲。病程4個月～4.5年，中位數2年。首發癥狀為相應神經支配區疼痛30例(腰痛17例，下肢疼痛13例)，以刀割樣或電灼樣疼痛為主，腫瘤所在節段及以下感覺障礙(以麻木為主要表現) 17例，四肢無力15例，其中13例具有上述2～3種癥狀。體格檢查: 針刺覺減退17例，肌力下降15例 ( 3級 4例，4級11例)，肢體腱反射減弱7例，肌張力增高2例，肢體腱反射亢進和(或) 病理征陽性2例。MRI示腫瘤均位于髓外，最大徑1.1～4.3 cm，中位數1.7 cm，在2個節段以內，其中硬膜下28例，硬膜外7例；頸椎管5例，胸椎管5例，腰骶椎管25例。術前無脊柱不穩定，排除血管性腫瘤。術前McCormick分級[4]：1級21例(神經功能無損傷，運動正常，可有輕微感覺減退)，2級14例(輕度運動及感覺障礙，生活自理)。合并原發性高血壓6例，糖尿病3例，高血脂5例。有脊柱手術史2例。

1.2 手術方法

顯微鏡下經微通道鎖孔技術聯合半椎板切除或半側椎板間開窗腫瘤切除術[1]。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理 術前護理人員詳細了解患者發病及診斷情況，采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者術前疼痛情況，通過四肢肌力測量，了解患者的肢體功能障礙程度。根據患者一般癥狀、心理狀態、VAS評分、肢體肌力等級和醫生醫囑，制定個體化的護理計劃，包括術前(心理護理、疼痛管理、安全護理和術前宣教等)和術后(基礎護理、術后功能鍛煉指導、出院指導等)，同時根據患者病情變化，及時反饋調整，確保護理質量安全。

1.3.2 術中護理 遵循術中護理規范，主要給予患者保溫、密切監測生命體征、保護肢體著力部位，避免出現手術室壓瘡和下肢深靜脈血栓。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 病情監測 術后6 h低流量吸氧，常規監測患者心率、血氧飽和度、呼吸和血壓情況，之后每日測量患者血壓、體溫，測評四肢肌力和感覺功能等，如發現患者血壓過低、呼吸困難、肌力減退或感覺功能障礙等，及時通知醫生。患者麻醉清醒后即對患者進行疼痛刺激，通過比較雙側肌體與術前變化，評估患者感覺功能、肢體活動及肌力恢復情況，如患者出現感覺、運動障礙較術前加重，可能形成椎管內血腫壓迫脊髓，應立即通知醫生進行處理[5]。

1.3.3.2 體位 術后4 h去枕平臥，防止頭暈和嘔吐，4 h后可45°軸線翻身，不可超過60°，動作要輕柔，避免脊柱過度扭曲，造成關節突脫位、椎間盤突出壓迫脊髓，增加患者痛苦。鼓勵患者多做深呼吸動作，如感覺有痰液時，應盡量咳出，防止肺部感染。

1.3.3.3 切口護理 觀察切口敷料是否干燥，切口有無腫脹、滲血、腦脊液漏等情況，如發現切口滲液突然明顯增多，顏色呈淡紅色，患者出現面色蒼白、惡心嘔吐、頭痛等癥狀，可能是腦脊液漏發生，行頭低腳高位，立即通知醫生。

1.3.3.4 膀胱功能訓練 患者常規留置尿管，0.025%碘伏每日消毒尿道口，避免尿路感染，同時密切觀察并記錄患者尿量及尿液性質；術日保持尿管通暢，術后第1天晨開始夾閉尿管，每隔2～4 h放尿后再夾閉，訓練膀胱收縮功能。

1.3.3.5 飲食指導 術后禁食禁水6 h后，可少量喝水，第2天可進低鹽、富含優質蛋白和維生素等流食(如米湯、面條湯等)，之后逐漸過渡到普通飲食。鼓勵患者多飲水，預防便秘，如連續3 d以上未排便，及時進行通便處理；避免進食產氣的食物，給予患者腹部順時針按摩，可有效預防和緩解術后腹脹和便秘。

1.3.3.6 術后功能鍛練 患者麻醉清醒后，指導家屬給予患者被動的肢體按摩，指導患者進行上肢的肢端活動、足的背伸和背曲運動。術后第2天根據患者恢復情況，先在床上練習上肢抬起、直腿抬高和膝關節的伸屈運動。若VAS疼痛評分≤7分，肌力4級及以上，可以下地活動；VAS疼痛評分>7分，肌力4級及以上者，可以給予止痛藥之后下地活動；肌力4級以下者，先進行床上主動或被動肢體功能鍛煉。對患者再次進行VAS和肌力評估，根據評價結果，按照先慢后快、先小幅度后大幅度、先局部后整體的原則，制定功能鍛煉方案。①上肢的鍛煉：肩、肘、腕的活動；抬臂練習10次/組，3～4組/d，逐步增量；指間關節活動練習10次/組，3～4組/d，以預防指間關節僵硬。②踝泵訓練(踝關節屈伸運動)： 兩腿伸直，雙腳或單腳做足背伸(繃腳尖)屈(勾腳尖)，每天3～4次，每次做10～30下，屈和伸每個動作各堅持5 s。③直腿抬高訓練：膝關節盡量伸直，抬至足跟距離床面15 cm處，堅持10 s后休息，每次做10～30下，3～4次/d。

1.3.3.7 出院指導 囑患者出院后養成規律的生活習慣，合理安排作息，保持心情愉快,堅持按計劃進行功能鍛煉，可依據個人能力做一些輕體力勞動。分別于患者出院后1、3、6個月，電話或微信隨訪，評估功能恢復情況、疼痛情況及其心理狀態，并給予適當指導，促進肢體功能安全、有效地恢復，提高疾病預后。

2 結果

35例腫瘤全部切除，術后無低血壓、切口感染、腦脊液漏、肌力減退等嚴重并發癥發生。無跌倒、墜床、雙下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等發生；2例術后便秘，1例圍手術期體溫升高,最高至39.1 ℃，經過積極降溫和補液處理，第2天體溫恢復正常。術后住院時間3～8 d，平均5.6 d。

術后隨訪6個月，35例McCormick評價脊髓功能均為Ⅰ級，復查 MRI，未見脊柱不穩定或畸形，未見腫瘤復發，肌力均恢復至Ⅴ級，無感覺等障礙。

3 討論

對于椎管內腫瘤，手術的根本目的在于保護和 (或) 恢復神經功能。微通道鎖孔技術聯合半椎板切除，可減少脊柱周圍肌肉剝離范圍，在達到傳統顯微手術腫瘤切除效果的同時，進一步縮小手術創傷[6]。脊髓是運動神經傳輸的重要樞紐，術后的功能康復是整體治療的重要一環。

3.1 關注患者心理因素

心理因素是影響疾病轉歸的重要因素之一。微通道鎖孔技術聯合半椎板切除或半側椎板間開窗術，是一種新型微創術式，患者及家屬對這種手術方法及療效了解較少。因此，術前與患者建立良好的護患關系，通過簡單易懂的方式進行疾病知識、手術術式、預后和護理內容的宣教，使患者產生安全感和信賴感，提高護理依存性[7]，術中和術后給予患者針對性的心理疏導，有利于手術的順利進行和術后患者身體功能的早日恢復。

3.2 做好充分的術前準備

術前護理人員要詳細了解患者發病及診斷情況，做好相應的術前準備，對降低手術風險，加快術后脊髓、肢體功能恢復，具有重要意義。①對疼痛VAS評分≤7分，肌力Ⅳ級及以上者，適當指導進行腰背肌及腹肌的鍛煉，以不感疲勞為度；對疼痛VAS評分>7分，肌力Ⅳ級以下者，指導家屬進行被動肢體活動，以能夠忍受疼痛為度。②對術前神經功能障礙加重的患者，指導患者練習床上排便、排尿，避免術后出現尿潴留、便秘，導致切口因外力出血、腦脊液漏等不良后果；指導患者深呼吸和有效咳嗽的方法，尤其是肺功能不佳者和老年患者，避免術后墜積性肺炎發生；指導患者提前練習床上踝泵訓練，下肢肌力低、不能配合者，教會家屬訓練方式，預防下肢深靜脈栓塞的發生，并鍛煉小腿肌肉，防止肌萎縮[8]。③康復鍛煉的準備：指導患者家屬提前練習被動活動患者肢體的方法，指導患者床上鍛煉肢體的方法，如足的背伸和背曲運動，以及軸線翻身方法，促進術后功能康復。

3.3 術后早期進行功能鍛煉

術后早期進行肢體功能鍛煉，不僅能預防神經根粘連的發生，還能促進機體肌力、運動感覺功能的恢復，防止腿部肌肉粘連，因此，術后要密切監測患者病情，提供高質量、安全有效的護理措施。另外，微創術后早期開始恢復活動，符合加速康復外科的理念，但患者的疼痛、肌力等存在差異[7]。根據患者的具體情況，如疼痛VAS評分、四肢肌力測評等，制定個性化的護理和功能鍛煉計劃，對促進患者術后功能早日恢復非常重要。

綜上所述，微通道鎖孔聯合半椎板切除或半側椎板間開窗手術，住院全程要密切關注患者的心理狀態，及時給予指導和干預，術前做好充分的身體準備，術后給予積極、有效、安全的閉環式護理措施，對患者脊髓功能的早日康復具有重要意義。同時，制定科學合理的功能鍛煉計劃，術后早日進行肢體功能鍛煉，也是保證患者生命安全和手術治療效果的重要組成部分，需要臨床護理人員做好出院宣教和跟蹤隨訪，提高患者術后的生活質量。