日間微通道經皮腎鏡碎石取石術30例*

蘇志勇 張 珩 田 野 羅光恒

(貴州省人民醫院泌尿外科，貴陽 550002)

我國泌尿系結石的患病率呈現出逐年升高趨勢[1]。經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因創傷小、可重復性、對腎功能影響小、取石率與開放手術相當、縮短手術時間及住院時間等特點[2]，在腎臟及輸尿管上段結石的處理中占據重要地位。近年來，微通道經皮腎鏡碎石取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)的發展在保證手術療效的同時，很大程度上減少圍手術期并發癥的發生[3，4]，因此，該技術獲得迅速推廣，為開展mPCNL日間手術提供臨床基礎。2017年8月～2019年8月貴州省人民醫院泌尿外科成功完成mPCNL日間手術30例，本文旨在探討mPCNL日間手術模式的安全性、可行性，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男22例，女8例。年齡(42.6±6.8)歲。BMI 23.57±2.78。腰痛10例，血尿7例，B超體檢發現腎或輸尿管上段結石13例。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ級25例，Ⅱ級5例。結石最大直徑(1.93±0.52)cm；結石CT值(1035±214)HU。結石位置：左側17例，右側13例；輸尿管上段8例，腎盂10例，腎中盞7例，腎下盞5例。無腎積水7例，輕度腎積水14例，中度腎積水9例。采用S.T.O.N.E評分系統對結石復雜程度進行評估：5分6例，6分14例，7分10例。

病例選擇標準：年齡>18歲；泌尿系CT提示單發、適合行PCNL治療的輸尿管上段結石及腎結石，結石最大直徑<3 cm；ASAⅠ或Ⅱ級；S.T.O.N.E評分≤7分；腎功能正常或接近正常；中段尿細菌培養陰性，尿常規提示白細胞增多或亞硝酸鹽陽性患者，抗感染治療后復查尿常規提示好轉，尿路感染充分得到控制；患者有意愿接受mPCNL日間手術，良好理解日間手術利弊，術后確保有專人護理并了解主要并發癥的表現，居住地30 min內可以趕到醫院。排除標準：心、肺、肝等重要器官功能不全、全身出血性疾病及其他手術禁忌情況；孤立腎、患腎既往手術史、控制不佳的糖尿病及原發性高血壓；妊娠、嚴重解剖畸形、重度肥胖、不能耐受俯臥位、術前尿細菌培養陽性或難以控制的尿路感染等情況。

1.2 方法

術前于門診完成相關檢查：①實驗室檢查，如血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、傳染病篩查、尿常規及中段尿細菌培養；②影像學檢查：胸片、泌尿系B超、尿路平片及泌尿系CT平掃等；③心電圖檢查。

手術均由同一PCNL經驗豐富的醫生完成。術前半個小時靜脈輸注抗生素預防感染(頭孢一代、二代或氟喹諾酮類等抗生素)。氣管插管全麻成功后取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡將F5輸尿管導管逆行插入患側輸尿管內，同時留置F16Foley尿管。改俯臥位，彩色多普勒超聲引導下穿刺入目標腎盞，確定穿刺針位于集合系統后，斑馬導絲引導下筋膜擴張器由F8逐步到位擴張至F16并推入外鞘。F14腎鏡進鏡檢查，先找到結石，采用鈥激光擊碎目標結石并沖出體外，碎石滿意后輸尿管內留置F6雙J管作內支架引流。安全導絲引導下退鏡及外鞘，根據穿刺通道出血情況及術中情況決定留置F14腎造瘺管或單用可吸收止血紗填塞穿刺通道。術后即時預防感染治療1次。

術后監測生命體征，復查血常規、肝腎功能、電解質，術日或術后第1天KUB評估雙J管位置及一期清石率(無結石碎片殘留或殘留結石碎片≤4 mm為清石成功[5])。

術后一般于麻醉恢復室監護0.5～1 h，病房監護4～8 h，之后進行出院評估，符合出院標準患者準予當天出院(日間手術出院標準：生命體征平穩，出院前拔除尿管后可自解小便，無排尿困難，無肉眼血尿或尿液僅呈淡紅色，無明顯腰痛，進食半流質后無不適，術后復查血常規、肝腎功能及電解質正?；騼H輕度異常，復查KUB顯示雙J管位置良好；術后有家人或朋友陪護)。

術后2周內通過專門護理人員電話或網絡隨訪至少1次，內容包括：一般情況，術區癥狀及切口情況，有無腰痛、發熱、尿量及小便顏色等情況。術后1、3個月門診隨訪，觀察有無結石復發、尿外滲(超聲表現為腎周大小不等、片狀、條狀的無回聲區，無回聲區內未見明顯CDFI 血流信號)、大出血(臨床表現為嚴重的肉眼血尿，可伴有血凝塊；B超提示膀胱內血塊，血壓及血紅蛋白下降等)及尿源性膿毒血癥(尿源性膿毒血癥的診斷標準[6]需同時符合感染及全身炎癥反應綜合征的診斷。感染診斷標準：血培養陽性和/或降鈣素原>2 ng/ml。滿足以下2個條件或以上即診斷為全身炎癥反應綜合征：①心率>90次/min；②體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；③白細胞>12×109/L或<4×109/L或不成熟白細胞>0.01；④呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓<32 mm Hg或機械通氣)等并發癥情況，術后1個月拔除雙J管。

2 結果

30例均通過單通道順利完成手術，術中未發生腎集合系統穿孔、大出血及鄰近臟器損傷，手術時間(67.0±24.8)min。術后常規留置雙J管及尿管，28例未留置腎造瘺管，2例因術中檢查穿刺通道發現出血稍多留置腎造瘺管，術后4～6 h后血性尿液逐漸清亮，考慮無持續性明顯出血后囑患者帶管出院，均于術后3 d返院拔除腎造瘺管，無出血、尿外滲等情況。術后血紅蛋白下降(12.2±4.2)g/L，無輸血病例。術后復查KUB，所有患者雙J管位置良好且29例均達到出院標準并于24 h內出院(17例術后當天出院；12例因手術時間開展較晚、術前合并基礎疾病相對較多、手術時間相對較長、疑似術后出血或感染等情況，選擇過夜觀察監護，術后第1天清晨進行出院評估，均滿足出院標準后準予出院)，1例術后8 h內出現發熱，最高體溫38.8 ℃，決定延長出院時間，予抗感染治療1 d后好轉出院。

2例術后3～5 d因過度彎腰或突然翻身活動后出現遲發性出血，表現為肉眼血尿，不伴血凝塊，無腰痛、寒戰、高熱等不適，指導患者采取臥床、適量增加飲水量等保守治療2 d后肉眼血尿自動消失。2例訴腰部酸脹不適，癥狀較輕未予以處理，無嚴重疼痛需要鎮痛者。一期清石率為96.7%(29/30)，1例殘留結石行體外沖擊波碎石治療并排出體外。30例均于術后1個月再次復查KUB證實結石清除后在門診膀胱鏡下成功拔除雙J管。30例隨訪3個月，未見結石復發、尿外滲、大出血及尿源性膿毒血癥等并發癥，且無手術相關再入院病例。

3 討論

日間手術最早由英國小兒外科醫師Nichol 1909年提出[7]，此后日間手術發展飛速。我國自20世紀90年代以來部分醫療機構率先開展日間手術，因其縮短患者住院時間、降低醫療費用、提高患者滿意度等優勢，后逐漸發展至全國各地[8]。雖然PCNL屬于微創手術，但存在出血、感染以及周圍臟器損傷等并發癥可能，故被認為是一種高風險手術[9]，常規需要住院監護。然而mPCNL大大降低圍手術期的相關風險[4]，為經皮腎鏡日間手術的開展創造了條件。本研究中所納入日間手術組管理的病人均制定詳細可行的納入排除標準、出院標準及嚴格密切的隨訪，最大程度保障mPCNL日間手術患者的圍手術期安全。本組所有患者順利完成mPCNL，在術后隨訪過程中未出現嚴重并發癥，無手術相關并發癥再入院患者，初步驗證mPCNL日間手術治療上尿路結石的安全性及可行性。

有效預防及處理術后并發癥對于開展日間手術至關重要。PCNL最常見也是最嚴重的并發癥主要包括大出血及術后感染[9]。影響PCNL并發出血的原因較多，包括術前個體因素、術中及術后原因。由于初步探討PCNL日間手術，術前我們篩選患者條件較為嚴格，排除肥胖、脊柱畸形、腎功能不全、結石負荷重、既往腎臟手術史等可能導致患者出血風險增高的因素[10]，對于預防術后大出血及其他并發癥有一定作用。PCNL相關出血往往由損傷腎實質及血管引起，與術中通道數目、通道大小以及穿刺準確性有關[9，10]。本組患者均采用mPCNL，通道大小僅F16，由PCNL手術經驗豐富的醫師完成，保證穿刺準確性，均在單通道下完成碎石，術中避免擺動腎鏡或管鞘的角度過大，且術畢在安全導絲引導下常規直視下檢查穿刺通道出血情況，發現明顯出血點術中使用電凝棒止血，除外明顯嚴重出血后通過工作鞘填塞速即紗止血，同樣降低出血的風險。本組所有患者術中、術后均未發生大出血需輸血或超選擇性腎動脈栓塞治療，體現了mPCNL在控制出血方面的優勢。由于PCNL術后早期大出血往往發生在術中或術后24 h內[9，11]，為保證患者安全，術后觀察一定時間是有必要的。但仍有部分患者常于術后1周內發生遲發性出血，增加日間手術患者離院后的潛在風險，慶幸的是術后遲發性出血大多通過保守治療均可治愈[12,13]，本組2例術后因活動后發生遲發性出血，通過保守治療后好轉，無需入院接受治療。PCNL術后感染是另一個需要關注的并發癥，Bansal等[14]報道PCNL術后嚴重膿毒血癥與結石直徑>25 mm，手術時間>120 min、大量出血顯著相關，本組日間手術結石較為單純，S.T.O.N.E評分不超過7分，最大直徑大多數不超過25 mm，手術時間<120 min，無大出血需輸血事件，一定程度上降低術后感染的風險。值得關注的是，通道的減小也伴隨風險的增加，Wu等[15]報道由于通道的減小限制術中灌注液流出，相對于標準通道，術中灌注壓較高、超過30 mm Hg累積時間較長，使術后嚴重感染風險增高，故手術醫師應重視微通道帶來的術中灌注壓力過高可能產生的不良影響，建議在保持術中視野清楚的情況下，盡量減小灌注沖洗量，降低腎盂內壓力。此外，與術后嚴重感染相關的危險因素有女性、糖尿病、貧血、腎臟結構及膀胱功能、術前放置輸尿管支架、尿路感染、患腎功能差及免疫抑制狀態等[6,16,17]，因此，術前篩選日間手術患者十分重要，需綜合評估患者情況，對于存在多種術后嚴重感染危險因素的患者不應納入日間手術管理流程。根據我們的經驗及文獻[9]報道PCNL術后嚴重感染絕大多數發生于術后8 h，因此，我們認為術后近24 h的觀察對于絕大多數患者已經足夠。由于不排除患者出院后發生并發癥的可能，對患者及家屬進行充分宣教及術后密切隨訪也十分重要，患者及家屬需了解相關并發癥的表現，一旦發生嚴重并發癥能夠及時提醒患者返院接受必要的救治，以保證患者出院后安全。

雖然泌尿外科醫師普遍接受PCNL術后留置腎造瘺管，但是有學者逐漸意識到留置腎造瘺管可增加患者術后疼痛不適感、開放性通道易感染以及術后護理若不慎牽拉可導致大出血等風險，導致住院時間延長[18]，因此，留置腎造瘺管可以壓迫通道止血的說法也受到質疑，最近發表的一篇meta分析[19]結果顯示，無管化PCNL除保證手術療效及安全性與標準PCNL相當外，還明顯減輕術后疼痛、減少術后鎮痛需求以及縮短住院時間。為促進日間手術的開展，無管化無疑是較好的選擇，在PCNL日間手術報道中，對于經挑選病例實行無管化是可行的[12]。本組采用微通道PCNL，術后出血風險降低，更有利于安全實施無管化，選擇病例均為單發結石、結石負荷較輕，一期清石率高，術畢有效止血，且隨訪過程中未發現嚴重并發癥，進一步證實無管化mPCNL的安全性及接受無管化mPCNL后的嚴密住院觀察也并非是必須的。

本組納入的患者相對年輕，合并癥少，結石均為單發且直徑<3 cm，手術時間短，術后恢復較好，未發生嚴重出血、感染等需要再次入院干預的并發癥。對于合適的病人，mPCNL日間手術在不增加患者圍手術期風險的前提下，術后觀察24 h可排除絕大多數并發癥，因此，對于PCNL技術成熟的醫院，選擇合適的病人接受mPCNL日間手術安全可行。