射頻子宮內膜消融術治療再生障礙性貧血患者異常子宮出血的療效*

王 晨 蔣建發

(中南大學湘雅三醫院婦科，長沙 410013)

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA，再障)相關的月經過多繼發于血小板減少癥，可為急性出血或非常嚴重的出血。對再障合并異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)，除輸入濃縮紅細胞和血小板支持治療外，還需要有效的止血方法，延誤診治可能危及生命。射頻子宮內膜消融術(諾舒)可有效治療月經過多，患者滿意度高，已經成為治療無生育要求的月經過多患者的首選[1]，但該技術治療再障合并異常子宮出血的臨床研究較少[2,3]。2014年2月～2020年4月，我院采用射頻子宮內膜消融術治療再障患者異常子宮出血21例，取得了良好效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，年齡26～50歲，(38.8±7.1)歲。經量增多、經期延長18例，不規則陰道流血3例，病程1個月～16年，中位數6個月。均已婚。孕0～10次，中位數3次；產0～3次，中位數1次。17例有生育史，其中5例剖宮產，12例陰道分娩。均行超聲檢查，提示3例肌壁間肌瘤(長徑3.2、2.8、2.5 cm)，3例子宮腺肌病，3例子宮內膜息肉，其余未提示明顯子宮器質性病變。均經輸血治療，11例口服避孕藥等激素，3例行診刮術，1例子宮動脈栓塞術，1例亮丙瑞林不規范治療4周期，均未止血。21例術前均貧血，血紅蛋白21～87 g/L，(61.9±16.7)g/L，中度貧血11例，重度貧血9例，極重度貧血1例；白細胞(1.32～6.6)×109/L，(3.1±1.4)×109/L；血小板(4～59)×109/L，(24.9±16.0)×109/L。

納入標準：診斷異常子宮出血(以月經量多為主要表現)[4]合并再生障礙性貧血[5]；藥物治療無效或不能耐受藥物治療；無生育要求且要求保留子宮；宮頸細胞學檢查正常。

排除標準：宮腔鏡下不能治療的宮腔先天畸形；子宮內膜病理檢查提示非典型增生或癌變；無法獲取隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完善術前常規檢查，包括血常規、尿常規、便常規、凝血常規、輸血前傳染病檢查、肝腎功能、電解質、宮頸液基薄層細胞學檢查、心電圖、胸片、子宮及雙附件超聲等。術前1天或手術當天輸濃縮紅細胞至血紅蛋白≥60 g/L，輸血小板1～3個治療量。

1.2.2 手術步驟 先行宮腔鏡檢查，觀察宮腔形態、大小、內膜情況。測量宮腔深度及宮頸管長度，使用7～8號吸引管吸刮宮腔，留取宮內膜病檢并去除宮腔內積血及膨宮液。置入諾舒一次性雙極消融器(豪洛捷公司，美國)，在宮底部展開消融器，并測量宮底寬度(兩側宮角的距離)，在射頻控制器上設置宮腔寬度和長度，宮腔完整性測試通過后行射頻子宮內膜消融術。再次行宮腔鏡檢查，評估內膜消融情況。記錄術中估計出血量及圍術期并發癥，包括子宮穿孔、過度水化綜合征、腸損傷、氣體栓塞、出血、感染等[6]。

1.3 術后隨訪

術后使用靜脈抗生素預防感染，住院觀察24～48 h，無特殊情況即可出院，術后3、6、12個月門診或電話隨訪，1年后每年隨訪1次，記錄月經情況、是否需要再次手術干預以及并發癥。術后閉經、點滴出血或少量月經為治療有效[2]。

2 結果

21例均順利完成手術，術中生命體征平穩。1例術中發現不完全子宮中隔，先行中隔切除；2例術中發現直徑約1 cm黏膜下肌瘤，先電切黏膜下肌瘤。宮腔深7～10.5 cm，(8.6±1.2)cm；宮體深4～6.5 cm，(5.6±0.8)cm；宮腔寬2.7～5.3 cm，(4.4±0.7)cm；消融功率59～180 W，(136.9±32.7)W；消融時間30～101 s，(59.2±19.3)s；估計出血量5～20 ml，中位數15 ml。無子宮穿孔、過度水化綜合征、周圍臟器損傷等嚴重并發癥。1例術后2小時陰道流血多，約為正常月經量3倍，予縮宮素靜滴及米索前列醇400 μg直腸給藥，術后第3天出血基本停止。2例術后下腹痛，予一次肌注止痛藥后緩解。子宮內膜病理檢查顯示增生期改變子宮內膜11例，子宮內膜息肉3例，激素治療后蛻膜樣變性5例，分泌期改變子宮內膜2例。

21例隨訪4～77個月，中位數46個月，其中<12個月5例，13～24個月1例，25～36個月2例，37～48個月4例，49～60個月3例，>60個月6例。19例閉經(其中1例術后半年因再障繼發顱內出血死亡)，閉經率90.5%。1例31歲患者術后隨訪6個月，陰道偶有少許咖啡色液體。1例39歲患者術后閉經11個月，以后偶有點滴出血。總有效率100%。無周期性盆腔痛及再次手術。

3 討論

再障患者全血細胞減少，發生異常子宮出血主要是月經過多。因服用免疫抑制劑，抵抗力低下，陰道出血可能增加感染風險。在貧血基礎上發生月經過多，加重貧血，有臟器損傷可能。婦科治療的目的主要是減少陰道出血或達到止血的目的，以糾正嚴重的失血，為長期內科治療控制原發病提供保障。

3.1 再障患者異常子宮出血的治療方法

異常子宮出血診斷與治療指南[4]指出，婦科首選藥物治療，包括大劑量合成孕激素或短效口服避孕藥等。但長期使用激素藥物控制異常子宮出血，部分再障患者難以耐受。診刮可立即止血，但術后易復發，且反復操作增加感染風險。Yang等[7]報道使用曼月樂治療再障患者異常子宮出血3例，但樣本量較少。本組21例中，射頻子宮內膜消融術前11例使用口服避孕藥等激素治療，3例診刮止血，1例子宮動脈栓塞止血，1例GnRH-a治療，均未取得滿意療效。對于藥物治療效果差或不能耐受者，或疾病反復發作，無長期隨診條件，無法保證正規治療者，需要手術治療。全子宮切除術是治療異常子宮出血最徹底的方法[8]，但手術創傷大，手術時間長，需全麻氣管插管，存在較大的手術和麻醉風險，術中及術后再障患者面臨大出血和感染的風險，且再障患者可能較年輕，本組21例平均年齡僅38.8歲，保留子宮的意愿強烈。

3.2 射頻子宮內膜消融術的優勢

子宮內膜切除術以其療效好、手術損傷小、出血少等優勢應用逐漸增多。El-Nashar等[9]報道41例宮腔鏡內膜切除術治療合并血液系統疾病患者，僅5%需要行全子宮切除術。王惠蘭等[10]采用微波子宮內膜去除術治療再障患者頑固性子宮出血12例，術后10例閉經，無嚴重手術并發癥。射頻子宮內膜消融術無需術前子宮內膜預處理，能夠更好地匹配宮腔形狀，減少宮角處內膜殘留，避免子宮穿孔，操作更簡單，研究[1,11～13]顯示其有效率高達95%～100%，子宮切除率2.8%～9.8%，可能成為無生育要求再障患者月經過多的首選。

3.3 射頻子宮內膜消融術用于再障患者的效果

目前使用射頻子宮內膜消融術治療再障患者異常子宮出血的臨床研究較少。本研究報道21例再障患者合并月經過多，射頻子宮內膜消融術均順利完成，無嚴重并發癥，中位隨訪46個月，閉經率達90.5%，僅2例術后少許陰道流血。僅需靜脈全麻或鎮靜鎮痛下即可完成，對于全血細胞減少抵抗力低下的再障患者而言，手術和麻醉風險低。且手術創面較小，感染風險低。

3.4 射頻子宮內膜消融術治療再障患者的注意事項

因再障患者多為陰道流血時就診，此時患者宮頸口較松弛，術前不建議使用宮頸軟化的措施，因宮頸軟化可能影響治療過程中的密閉性測試，不利于手術操作。其次，此類患者長期使用免疫抑制劑治療，抵抗力低下，治療開始前應嚴格消毒，治療過程中注重無菌原則，減少術后感染。另外，射頻消融前行宮腔組織吸引，可減少宮腔壞死組織產生，縮短術后排液時間，進一步減少術后感染幾率。

綜上，射頻子宮內膜消融術治療再障患者異常子宮出血有效且安全，無法耐受藥物治療或藥物治療無效時可優先選擇。但本研究病例數較少，結論仍需進一步驗證。