公立醫(yī)院績效管理體系建設(shè)及相關(guān)問題探討

□ 徐偉鋒 XU Wei-feng 徐圓圓 XU Yuan-yuan

2017年7月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)中明確提出公立醫(yī)院要堅持以人民健康為中心，意味著公立醫(yī)院需要強化社會責任，以人民健康為重，當患者需求與醫(yī)院經(jīng)營效益發(fā)生沖突時，醫(yī)院應(yīng)承擔起應(yīng)有的社會責任。基于新醫(yī)改精神，公立醫(yī)院應(yīng)該重新審視現(xiàn)行績效管理中存在的重經(jīng)濟效益、忽視社會效益問題，改進績效管理考評指標與考評辦法，鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)在提高自身技術(shù)服務(wù)能力的同時，為保障人民群眾的醫(yī)療健康服務(wù)的基本需求，以適應(yīng)新時期醫(yī)改政策及社會經(jīng)濟發(fā)展的需要。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，DRG(疾病診斷相關(guān)組)付費已經(jīng)成為各地醫(yī)保管理機構(gòu)首選的管理手段，這一付費模式的改革給公立醫(yī)院的績效模式管理和探索提出了新的挑戰(zhàn)。

公立醫(yī)院績效管理存在的問題

績效管理是醫(yī)院管理的生命線，能否及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并進行改進，將決定公立醫(yī)院的生存和發(fā)展，因此，醫(yī)院應(yīng)當正視績效管理中存在的問題，調(diào)整績效分配中不當?shù)募钪笜耍龑?dǎo)醫(yī)院實現(xiàn)良性發(fā)展。筆者認為，目前公立醫(yī)院績效管理主要存在以下問題。

1.未充分重視公立醫(yī)院的公益屬性。公立醫(yī)院績效管理忽視公立醫(yī)院公益屬性有多方面原因，從發(fā)展模式來說，政府的直接投入相對醫(yī)院運營結(jié)果來說偏低，相關(guān)政策的落實監(jiān)管缺失，導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展主要依靠經(jīng)營獲取收益，使得績效管理中對經(jīng)營效率和經(jīng)濟指標的重視程度超過了公益性指標。在政府價格管理方面，對勞務(wù)價格管控過嚴，直接導(dǎo)致醫(yī)院勞務(wù)服務(wù)獲得的收益過低，容易誘導(dǎo)藥品、耗材等過度使用的不合理現(xiàn)象。

公立醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)當以公益性和社會效益為重，兼顧經(jīng)濟效益，最終實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的統(tǒng)一。在管理理念上，醫(yī)院應(yīng)堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，將救死扶傷、扶危濟困作為醫(yī)院的出發(fā)點和落腳點。在管理方式上要吸收企業(yè)管理的模式，充分調(diào)動醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的積極性，提高工作效率。

2.缺乏有效的績效評價管理體系。公立醫(yī)院績效評價管理體系發(fā)展較晚，有些公立醫(yī)院為了方便，直接照搬照抄其他醫(yī)院或企業(yè)的績效管理模式，忽略了公立醫(yī)院及醫(yī)院自身的定位與特點，未能結(jié)合醫(yī)院實際情況建立科學、有效的績效評價管理體系。一些醫(yī)院績效評價管理體系往往過分關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)濟運營狀況，缺乏患者及醫(yī)院整體效能評價指標，加之醫(yī)院績效前期的規(guī)劃和后續(xù)的反饋問題，導(dǎo)致績效評價浮于一些數(shù)據(jù)的堆積，不利于管理效率及員工積極性的提高。

3.缺少專業(yè)績效管理人才。醫(yī)院雖有不少財務(wù)及管理類人才，但是由于醫(yī)療業(yè)務(wù)及醫(yī)院管理工作的特殊性與復(fù)雜性，缺少一批既懂醫(yī)療又擅長管理分析的綜合性績效管理人才，無法滿足醫(yī)院日益增長的精益化管理需求。

4.員工參與程度低。好的績效管理能夠產(chǎn)生上下聯(lián)動的效果，幫助醫(yī)院實現(xiàn)既定的戰(zhàn)略目標。但是一些醫(yī)院的績效管理制度大部分是醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求制定的，缺少與科室及員工的溝通與反饋。因此即使績效管理制度已事先進行討論并按程序進行公示，也會讓員工產(chǎn)生“缺乏民主”的感覺，員工覺得自己的意見沒有被聽取，各種績效考核都只是在給自己增加麻煩，打擊了積極性。

5.績效管理模式與醫(yī)保DRG付費脫節(jié)。醫(yī)保采取DRG支付方式對醫(yī)院產(chǎn)生的影響與沖擊無疑是巨大的，特別是醫(yī)院的績效管理。繼續(xù)延用老的績效管理模式，將會使醫(yī)院偏離正確的發(fā)展軌道，從而影響醫(yī)院各項目標的實現(xiàn)。

但在對DRG支付模式依舊處于探索階段的醫(yī)院來說，短時間內(nèi)設(shè)計出合理、有效的績效管理制度基本是不可能的，因此目前大部分醫(yī)院的績效管理模式與新的醫(yī)保支付模式是脫節(jié)的，如何抓住這個契機，通過績效管理模式的轉(zhuǎn)變，讓醫(yī)院從規(guī)模擴張走向質(zhì)量效益增長是接下來大部分醫(yī)院要考慮的問題。

6.績效管理信息化程度有待加強。有效的績效管理體系必須要有強大的信息系統(tǒng)支持。目前公立醫(yī)院與績效管理相關(guān)的信息化建設(shè)項目推進緩慢，部分醫(yī)院的績效核算過程還是采用電子表格形式，績效考核體系中各指標的獲取也只能通過相關(guān)職能科室的手工匯總計算獲得，不但效率低下，還影響核算的準確性。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜性的增加，管理層對各項數(shù)據(jù)要求的提高，績效管理信息化進程的推進刻不容緩。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效管理原則

公立醫(yī)院是國家衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的主體，其主要職責是為人民群眾提供基本的醫(yī)療服務(wù)，同時還肩負著急救、救災(zāi)、援外、支邊等社會責任。為進一步推進公立醫(yī)院改革，完善公立醫(yī)院管理，各家醫(yī)院必須緊跟國家醫(yī)改政策，同時結(jié)合自身運營模式和現(xiàn)狀，探索出既能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能提升醫(yī)院運營效率的績效管理改進原則[1]。

1.應(yīng)堅持“公益性”原則。公立醫(yī)院作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的主體，應(yīng)始終保持公益性，不能以追求經(jīng)濟利益為目的。公立醫(yī)院以公益性為主導(dǎo)，是人民群眾的愿望與呼聲，是人民群眾健康醫(yī)療的重要保障。只有深化醫(yī)改，堅持走公益化的道路，才能實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.應(yīng)突出精益醫(yī)療管理原則。精益是從宏觀的角度出發(fā)，通過實施整體措施解決問題。績效管理是動態(tài)管理的過程，需要不斷的優(yōu)化與改進。只有將精益管理理念引入醫(yī)院，應(yīng)用到績效管理中，才能不斷思考、改進優(yōu)化流程，提高績效管理水平。

3.應(yīng)遵循公開公平公正原則。醫(yī)院的績效管理必須遵循公開公平公正的原則，才能發(fā)揮績效管理的應(yīng)有的作用。公開是指，在績效考核過程中，將績效考核的各項原則、指標、數(shù)據(jù)及考核結(jié)果等向員工公開。公開，是公平、公正的基礎(chǔ)。公平是指，考核過程中遵循既定的考核原則，不徇私舞弊。公正是指，在績效考核結(jié)果的運用上，嚴格按照績效考核制度執(zhí)行，同時允許職工申訴。只有公開公平公正的績效考核制度，才能得到員工的認同，才能做到切實可行，從而提升醫(yī)院工作人員的參與度和責任感，達到績效考核的目的。

4.應(yīng)堅持“以調(diào)動員工工作積極性為目標”原則。績效管理的重要目標之一是調(diào)動員工工作積極性。績效管理應(yīng)將醫(yī)院發(fā)展目標與個人工作目標相結(jié)合，將醫(yī)院的發(fā)展目標分解到科室，科室再分解到醫(yī)護個人，這樣才能保證醫(yī)院發(fā)展目標與員工工作目標的高度統(tǒng)一。在醫(yī)院績效管理中，應(yīng)有效促進醫(yī)務(wù)人員個人價值的實現(xiàn)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員勞動價值的認同感與獲得感。只有充分調(diào)動醫(yī)護人員的工作積極性，使每位醫(yī)護人員都積極參與到醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)中來，才能實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標。

5.應(yīng)堅持信息化建設(shè)原則。醫(yī)院的績效管理對于醫(yī)院而言，有著非常重要的意義，實現(xiàn)績效管理信息化，可以有效提升績效管理效率，可以使績效管理的相關(guān)數(shù)據(jù)更加透明、可信，從而不斷提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和運營效率。

新醫(yī)改背景下，探索公立醫(yī)院績效管理新模式

1.突出公立醫(yī)院的“公益性”。公立醫(yī)院作為國家的事業(yè)單位，必須突出“公益性”，堅持以民為本，以群眾的利益為先，不斷強化醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心的”責任感。構(gòu)建科學合理的績效評價指標體系，是保證公立醫(yī)院“公益性”的有效措施。公立醫(yī)院在探索績效管理模式時，為突出公立醫(yī)院的“公益性”，必須將醫(yī)院的經(jīng)濟利益和社會效益有機結(jié)合，圍繞“公益”二字，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等納入考核范圍，進行標準化、量化考核，促進醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)質(zhì)量，強化醫(yī)務(wù)人員以患者為中心的服務(wù)理念。同時，約束醫(yī)院的逐利行為，對醫(yī)院的各項收費項目定期檢查，建立監(jiān)督機制，逐漸形成以公益性為核心的醫(yī)院績效管理模式。

2.建立有效的績效激勵機制。良好的績效激勵機制是績效管理有效推進的保障，它對充分調(diào)動員工工作積極性、提高醫(yī)療團隊合作意識，提升醫(yī)院運營效率有著非常重要的現(xiàn)實意義。公立醫(yī)院要建立有效的績效激勵機制，必須從員工的根本利益出發(fā)，通過適度的獎勵、肯定與表揚來激發(fā)員工的工作潛力，為醫(yī)療工作的開展提供良好的保障，從而提升醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

激勵機制是績效管理的重要組成部分，對醫(yī)院的良好發(fā)展有著積極的推動作用，但其與生俱來的特殊性與復(fù)雜性，也使其成為醫(yī)院管理中的難題。各家醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展現(xiàn)狀及實施中遇到的具體問題，對激勵機制進行動態(tài)調(diào)整，使其更加適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3.構(gòu)建科學、完善的績效管理體系。面對醫(yī)改的新形勢，建立科學、完善的績效分配體系，是公立醫(yī)院加強運營管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的保障。因此，公立醫(yī)院必須要從自身情況出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標，構(gòu)建科學、完善的績效管理分配體系，以此促進員工工作積極性，提高醫(yī)院運營效率，加強醫(yī)院管理監(jiān)督，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。績效分配涉及到每位醫(yī)務(wù)人員的切身利益，績效分配體系，需要分科室、分工作類型、多維度進行設(shè)計。

3.1 以科室工作量為主，根據(jù)項目技術(shù)難度、風險程度設(shè)定工作量系數(shù)，結(jié)合工作質(zhì)量、DRG指數(shù)、醫(yī)德醫(yī)風、學習成長，兼以考核科室成本效益設(shè)計績效分配管理體系。臨床科室的工作量主要采用門診人次、出院人次、手術(shù)例次、搶救人次等最能體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動強度的指標，結(jié)合DRG的RW值、手術(shù)級別設(shè)定不同的績效值；醫(yī)護人員開展治療、檢查等項目，結(jié)合項目風險、強度、難度設(shè)定獎勵值，以充分體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞動價值。

新醫(yī)改對公立醫(yī)院考核指標復(fù)雜，有藥品收入占比、均次費用增長率、醫(yī)療服務(wù)占比等多項考核指標，為順利通過這些指標考核，需要在績效分配體系內(nèi)融入這些指標作為負性指標，以完善績效分配體系。

3.2 根據(jù)醫(yī)技科室崗位特點，設(shè)定不同的工作量指標，結(jié)合工作質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風、成本控制等指標進行考核。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)技科室復(fù)雜，不同醫(yī)技部門崗位特點不同，必須要針對每個醫(yī)技部門工作特點設(shè)計方案，進行工作量考核，如超聲科按超聲部位設(shè)定超聲權(quán)值、麻醉科按麻醉類型、放射科按CT、DR、MR檢查項目等。

4.不斷優(yōu)化績效管理體系。績效管理體系必須隨著醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化不斷進行調(diào)整和優(yōu)化。例如，醫(yī)保實行DRG分組付費模式，這對醫(yī)院管理現(xiàn)狀是一個沖擊，醫(yī)院為改善DRG付費帶來的問題，需要對病人的病歷填寫、藥品材料使用等進一步規(guī)范，需要借助于績效分配管理工具，加強藥材占比控制，以緩解醫(yī)保DRG費用帶來的沖擊。

5.加強績效管理的信息化建設(shè)。公立醫(yī)院的績效分配管理涉及醫(yī)院工作的方方面面，數(shù)據(jù)量大而繁瑣，僅靠手工核算不利于績效管理水平提高。實現(xiàn)績效管理考核數(shù)據(jù)采集、核算、分配、統(tǒng)計、分析流程一體化，是醫(yī)院績效分配管理的重點與難點之一。信息系統(tǒng)作為績效分配管理的重要工具，借助于信息系統(tǒng)能快速增強醫(yī)院績效分配管理水平，有效解決一些人工與半人工難以解決的數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計與分析，使績效管理人員從重復(fù)的、枯燥的數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計中脫離出來，將更多的時間投入于績效方案的分析與完善中去，有助于進一步提高醫(yī)院的績效管理水平[2]。

利用信息系統(tǒng)，不僅可以讓績效管理部門更好了解全院的績效分配情況，臨床業(yè)務(wù)科室也能借助于績效管理系統(tǒng)直觀地了解到本科室的業(yè)務(wù)與績效關(guān)聯(lián)情況，方便科室更加清楚地知道本科室存在的問題，有助于科室有針對性地加以改進，改善科室人員業(yè)務(wù)能力和效率，推動醫(yī)院運營能力提升。

6.加強公立醫(yī)院績效管理人才培養(yǎng)。目前，公立醫(yī)院績效分配管理人員多數(shù)是由財務(wù)人員擔任，對公立醫(yī)院的績效管理都是在摸索中成長。要提高公立醫(yī)院的績效管理水平，需要進一步加強績效管理人才培養(yǎng)，鼓勵醫(yī)院績效管理人員閱讀績效管理相關(guān)書籍，學習國內(nèi)外先進的、前沿的績效分配管理方法；鼓勵績效管理人員參加績效管理培訓(xùn)班學習，加強溝通與交流。在增加理論學習的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院自身的實際情況，有針對性地完善醫(yī)院績效管理方案。

公立醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)、人力資源部門、醫(yī)務(wù)部門等相關(guān)職能部門也需要進行績效管理學習，同時要在醫(yī)院內(nèi)部定期對職工尤其是相關(guān)臨床業(yè)務(wù)科室負責人進行績效管理理念的宣講與指導(dǎo)，醫(yī)院內(nèi)部從上到下接受績效管理理念學習，建立一個高效的績效管理體系，更好地激發(fā)廣大員工的工作積極性。

結(jié)論

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在不斷深化，公立醫(yī)院要發(fā)展必須高度重視績效管理工作。績效分配管理作為醫(yī)院管理工具，必須要利用好這個重要杠桿，從目前績效管理存在的問題入手，立足于公立醫(yī)院的公益性，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展的戰(zhàn)略目標和方向，制定合理、有效的績效管理體系，最大限度地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，推動公立醫(yī)院更快更好地發(fā)展。