磁共振引導聚焦超聲治療子宮腺肌病應用進展

李雅潔 張 琪 芮文婷 姚振威 張俊海

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）是子宮內膜腺體和間質成分侵入子宮肌層所形成的良性婦科疾病，好發于30～50歲的經產婦，臨床表現主要是月經量過多（40%～50%）、痛經（15%～30%）和子宮不規則出血（10%～12%），嚴重影響育齡期女性的健康和生活質量［1］。AM分為彌漫性和局限性：彌漫性AM在磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上表現為結合帶增寬，通常用結合帶厚度＞12 mm來診斷彌漫性AM；局限性AM，又稱子宮腺肌瘤（adenomyoma），其臨床表現和影像學特點與子宮肌瘤相似，且有21%～44%的患者并發子宮肌瘤，術前鑒別尤為困難［2］。子宮切除術是AM的根治方法，但不適合有生育要求的女性，所以現在有越來越多的女性選擇保守的治療方法。而磁共振引導聚焦超聲術（magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery，MRgFUS）作為近年來興起的一項無創治療技術，已成為治療AM的一大熱點，給未來有生育需求的女性患者提供了一種保宮的治療選擇。為此，本文擬對MRgFUS的發展及其在AM治療中的應用情況作一介紹。

MRgFUS的發展

高強度超聲聚焦（high intensity focused ultrasound，HIFU）是20世紀90年代初國際上興起的無創治療技術，于1997年12月應用于我國臨床實踐，目前已經用于治療癥狀性子宮肌瘤/AM、骨腫瘤、神經系統等相關疾病。HIFU是利用超聲束可以穿透軟組織并聚焦在靶點的特點，在體內靶區瞬時產生60～100℃的高溫，通過生物學效應（熱效應、空化效應、機械效應等）使靶區細胞形成不可逆的凝固性壞死，從而實現靶區的無創消融［3-4］。目前，HIFU治療根據引導方式的不同可以分為超聲引導聚焦超聲術（ultrasound-guided focused ultrasound surgery，USgFUS）和MRgFUS，這兩者各有其優勢，均在臨床治療中取得一定成效。

USgFUS能夠實時顯示組織在消融過程以及消融后出現的高回聲，并提供有關聲束路徑和潛在障礙的相關信息。然而，超聲無法獲取實時的溫度信息，缺乏溫度反饋和自適應加熱機制，使得操作過程無法獲得目標組織的溫度和熱量信息，容易導致在一些血流灌注較快（散熱加快）的區域存在消融不完全的可能。MRgFUS在治療過程中利用MR的測溫技術可以為治療過程提供一個接近實時的溫度圖，用于跟蹤聚焦點和周圍組織的加熱模式，MR作為HIFU傳感器的反饋，其閉環反饋能在一定程度上確保熱量的沉積足以引起整個靶區的凝固性壞死［3］。與此同時，利用MR精細的解剖細節顯示和高軟組織分辨率，可以在術前通過預掃描獲得病變部位的三維圖像信息，用于靶區和重要組織結構的勾畫，術后進行動態增強掃描，獲取靶區和周圍組織結構的消融情況。

MRgFUS治療子宮腺肌癥的臨床應用

1.對AM治療的相關研究

Fukunishi等［5］對20例AM患者進行MRgFUS治療，并將治療后增強的MRI所顯示的非灌注區分成R型（圓形）、S型（鋸齒狀）和H型（蜂窩狀）3型，發現大多數（16/20）患者所表現出來的為R型，很好地實現了消融；除此之外，該研究還發現大多數在T2WI上表現為低信號的病變組織能夠獲得很好的消融，與子宮肌瘤的消融相類似，考慮這可能是因為病變組織含水量少，熱量散失得少，同樣大小的病灶所需能量就越少。同時，Fukunishi等還認為由于MRgFUS消融的療效跟病變組織血供有關，處于不同月經周期的女性可能因子宮內膜下血供（螺旋動脈大小、形態、密度等）的不同而在治療效果方面存在差異，但這僅是理論上的分析和推測，缺乏臨床大樣本、長期的隨訪結果。目前，對于月經周期是否影響MRgFUS的治療效果尚無定論。

Fan等［6］對10例AM患者進行治療后，發現前壁的非灌注體積（non-perfused volume，NPV）要高于側壁和后壁，考慮這可能與超聲束的傳播相關，超聲束通過較短的路徑時，能量衰減損失得就越少，治療的效果也越好。同時，Zhang等［7］的研究結果顯示，病變血供差、腹壁較薄、病變體積較大、T2WI高信號灶較少、病變位于子宮前壁的AM患者，更容易獲得較大的NPV比值，而NPV比值越大，消融效率越高。因此，利用這些因素來選擇HIFU患者是確保治療成功的關鍵。對于不同類型的AM，Kim等［8］在MRgFUS治療6個月后發現，局灶性AM治療后疼痛評分高于彌漫性AM（P=0.02），且不并發子宮肌瘤，兩者間治療效果沒有顯著差異。同時也證實MRgFUS對彌漫性和局限性AM都有效。

除此之外，腹壁的瘢痕對治療也有一定影響，有研究［9］表明，雖然有無腹壁瘢痕不影響靶區的消融，但有瘢痕組皮膚燒傷發生率明顯高于無瘢痕組（P＜0.05），并據此認為瘢痕寬度＞10 mm就不應進行該治療。

2.治療后妊娠情況

過去曾認為HIFU治療只適用于未來無生育需求的女性，但近些年的研究表明，只要嚴格掌握HIFU治療的適應證與禁忌證，MRgFUS治療并不影響患者妊娠和分娩過程，不會增加其自然流產和妊娠并發癥的發生率。例如，Rabinovici等［10］對51例患者進行MRgFUS治療后發現，有41%的患者正常妊娠，其自然流產率為28%，生產中經陰道分娩率達到64%，平均受孕時間是8個月。該研究初步證實了MRgFUS治療AM后可以在一定程度上提高患者的妊娠率，且對分娩過程及胎兒無不良影響。

3. 聯合治療

盡管以上研究認為MRgFUS對于AM是安全、有效的無創治療方法，而且不涉及電離輻射，具有可重復操作的優勢，但與子宮肌瘤相比，AM治療所需要的能量更高、消融效率較低。Huang等［11］的研究表明，AM組靶點能量平均為1 039～5 698（2 852±991）J，高于肌瘤組的600～6 466（2 485±1 137）J（P＜0.01），且AM組的消融效率低于肌瘤組（P＜0.01），并發癥的發生率為47.6%，高于肌瘤組的18.8%（P＜0.05）。并發癥包括腹壁灼傷、下腹部疼痛、周圍腸管水腫、下肢麻木和骶尾部疼痛等，這些癥狀在絕大部分患者的后續隨訪過程中可基本消失。但也有些患者治療后并沒有明顯的癥狀改善，這可能是因為并發盆腔異位癥，由于子宮內膜異位癥病灶較小，單純MRgFUS治療無法實現有效的消融［12］。對于AM這種激素依賴性疾病而言，HIFU治療僅是使治療區域發生凝固性壞死，不改變患者體內激素的水平，MRgFUS治療后患者仍有可能在雌激素的持續刺激下復發。有研究［13］表明，HIFU聯合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療能夠有效提高治療效果，術前應用可縮短術中治療時間，術后輔助左炔諾孕酮宮內緩釋系統或GnRH-a能有效控制AM患者的臨床癥狀，減小子宮體積及降低術后復發的可能性，盡可能保證患者生育功能不受影響。聯合用藥對于AM的治療來說是一種未來趨勢，目前AM的治療指南建議終身治療。

MRgFUS治療的展望

一般消融的總體時間控制在180 min或患者能耐受的范圍內，具體時間需要根據患者病灶的消融及能量吸收情況來定。對于體積較大的病灶，往往需要2次干預或者聯合其他治療［14］；與此同時，AM病灶內有許多異常增生的血管，血流的影響會使單次消融中有較多的熱量散失，導致達不到足以發生病灶凝固性壞死的溫度，從而影響治療效果。近些年發展起來的容積反饋消融技術使得電導聚焦沿垂直于HIFU束的平面上做同心圓運動，會產生橢圓形的消融體積，直徑最多可達16 mm，能實現一次處理便消融更大的體積，從而有效實現消融時間的縮短以及消融過程熱量的散失。Voogt等［15］將此項技術應用于33例子宮肌瘤的患者，初步證實此技術的安全性及有效性，但對于AM的治療尚缺乏一定的驗證。

新發展出的“磁共振引導下的相控型高強度聚焦超聲（phased high intensity focused ultrasound）”，簡稱“MRI-pHIFU”，是采用多模式聚焦的方式，通過多元相控實現超聲束的靶點聚焦及三維偏轉，不但可以實現焦點模式及位置的快速移動，同時可以關閉部分陣元，實現聚焦斑的相控掃描，使焦斑可以準確定位，為精準、安全消融提供了保障，從而實現真正的無創治療。目前，該技術處在臨床試驗階段，尚未大規模投入臨床使用。

總 結

AM一直是影響女性生活質量的一大難題，MRgFUS將MRI與HIFU結合，提供了一種保宮治療的無創方法。臨床初步應用結果顯示，MRgFUS用于AM的治療已取得較好的療效，但長期療效和復發情況仍需大樣本、多中心前瞻性研究予以證實。現有研究多為回顧性的分析，缺乏與傳統治療方式在安全性及有效性方面的比較，聯合治療能否進一步提高MRgFUS療效也有待進一步驗證。但MRgFUS作為一種無創的治療技術，或許為有生育需求的腺肌癥患者提供了一種安全、可期待的方法。