逍遙散合化痰通絡湯加鹽酸度洛西汀片治療抑郁癥的臨床效果

李世強 王 瑋 宋 穎 衛(wèi)景沛

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病一科，北京 100700

抑郁癥主要變化為情感及認知功能出現突然性的功能障礙和轉變，臨床癥狀大多體現為感情失落、認知水平低下、動作降低，同時還存在食欲不振、失眠等[1]。在中醫(yī)學上，抑郁癥屬情志疾病，相當于“郁病”“臟躁”等病證的范疇。

目前，抑郁癥的治療多用抗抑郁藥及心理治療等方法進行。然而患者服用抗抑郁藥后多有不良反應，心理治療患者又難以堅持，中醫(yī)認為抑郁癥當屬于郁證范圍，即由情志怫郁導致氣機郁滯為主要病機的一類病證[2]，肝失條達、脾氣運化失常、心失所養(yǎng)、氣滯血瘀是郁證的主要病機。筆者根據這一理論，用健脾活血的方法治療抑郁癥患者。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機、對照、盲法的原則，選取2018 年1 月—2019 年8 月于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診及住院的肝郁脾虛型抑郁癥患者90 例，根據隨機數字表法將其分為西藥組、中藥組、聯(lián)合組，各30 例。其中西藥組男14 例，女16 例，年齡22～62 歲，平均（40.9±10.6）歲；中藥組男13 例，女17 例，年齡20～71 歲，平均（43.7±15.6）歲；聯(lián)合組男18 例，女12 例，年齡24～67 歲，平均（45.5±12.7）歲。患者均簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：參照《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-Ⅲ）》[3]中抑郁發(fā)作制訂。癥狀以心境低落為主，并至少有下列4 項：①興趣喪失，無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低、自責，或有內疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑦食欲降低或體重明顯減輕；⑧性欲減退。

中醫(yī)診斷標準：參照國家標準應用《中醫(yī)內科疾病診療常規(guī)》[4]中卑惵及國家中醫(yī)藥管理局《24 個專業(yè)105 個病種中醫(yī)診療方案》[5]制訂，①主癥：持久的憂郁不暢，情緒不寧，苦悶壓抑，或內疚自歉感；②兼癥：胸脅脹滿、多疑善慮、喜太息、納呆、消瘦、稍事活動便覺倦怠、脘痞噯氣、大便時溏時干，或咽中不適、舌質淡紅、苔薄白、脈弦細或弦滑等；③平素性格內向，近期多有憂愁、焦慮、恐懼、憤懣等情志內傷，并且病情的反復常與情志因素密切相關，可有家族史；④各系統(tǒng)檢查和實驗室檢查正常，除外器質性疾病。上述①、③、④項必備，②中必備2 項以上即可診斷。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＞17；③病情屬于輕、中度；④年齡在18～75 歲，愿意受試并能合作。

排除標準：①由器官損傷導致的精神障礙，或服用精神活性物質或非成癮物質所致抑郁；②生命體征不穩(wěn)定者；③肝腎功能嚴重不全者；④西醫(yī)臨床診斷排除抑郁癥性精神病；⑤拒絕服用西藥或不愿服用中藥及通過問診有自殺傾向；⑥在加入本實驗前30 d曾服用其他抗抑郁藥者。

1.4 治療方法

中藥組口服自擬中藥逍遙散合化痰通絡湯（顆粒劑）（處方：炒白術12 g，當歸、白芍、香附、茯苓、甘草、薄荷、丹參各10 g，法半夏9 g，柴胡、生姜各6 g，三七3 g），服用方法為水沖服，每日一劑，分早、晚2 次溫服。西藥組口服鹽酸度洛西汀腸溶片（20 mg×20 片，上海中西制藥廠生產，生產批號：180351），每次1 片，每日2 次。聯(lián)合組同時服用逍遙散合化痰通絡湯顆粒劑加鹽酸度洛西汀腸溶片，每次1 片，每日2 次。三組治療時間均為6 周。

1.5 觀察指標

采集患者一般資料、就診癥狀。于治療前后分別進行HAMD17 版、中醫(yī)證候量表檢查，其中HAMD17 版共包含17 個條目，大部分條目采用5 級評分，計0～4 分，少數條目采用3 級評分，計0～2 分[6]。中醫(yī)證候量表依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]所制訂的治療標準設計量表，按抑郁程度、胸脅脹滿程度、乏力程度、記憶力改善、飲食、睡眠及二便情況改善程度評分，每個等級按照偶爾、經常、一般、總是分為1～4 分。觀察治療前后的變化，評定療效。在治療前及治療3、6 周各觀察1 次。

1.6 療效判定標準

①抑郁癥療效判定標準：參照《抑郁障礙診療關鍵》[8]制訂，以HAMD 的最終得分為統(tǒng)計數據，通過尼莫地平計算法：療效指數=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。評定標準，痊愈：療效指數＞70%；顯效：療效指數＞50%～70%；有效：療效指數＞25%～50%；無效：療效指數＜25%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。②中醫(yī)證候療效評判規(guī)范：依據《中藥治療新藥臨床研究指導原則》[7]所制訂的治療標準：療效指數=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。評判準則，臨床痊愈：療效指數≥95%；顯效：療效指數為70%～＜95%；有效：療效指數為30%～＜70%；無效：療效指數＜30%。總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數據處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗，多重比較采用Bonferroni 法；計量資料以均數±標準差（）表示，重復測量數據采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療過程中，中藥組脫落1 例。

2.1 三組患者抑郁癥療效比較

聯(lián)合組抑郁癥總有效率高于西藥組和中藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.017）。見表1。

表1 三組患者抑郁癥療效比較[例（%）]

2.2 三組患者治療前后HAMD 評分比較

整體分析發(fā)現，HAMD 評分的組間效應、時間效應差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），交互作用差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。提示時間因素的作用不隨分組的不同而不同，聯(lián)合組對于中藥組和西藥組差異有統(tǒng)計學意義。進一步兩兩比較，組內比較：三組治療3、6 周后HAMD 評分均較治療前降低（P<0.05）。組間比較：聯(lián)合組治療3、6 周后HAMD 評分均低于西藥組和中藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后HAMD 評分比較（分，）

表2 三組患者治療前后HAMD 評分比較（分，）

注： 與本組治療前比較，*P < 0.05；與聯(lián)合組同期比較，#P < 0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表

2.3 三組患者中醫(yī)證候療效比較

聯(lián)合組中醫(yī)證候總有效率高于西藥組和中藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.017）。見表3。

表3 三組患者中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.4 三組患者治療前后中醫(yī)證候量表評分比較

整體分析發(fā)現，中醫(yī)證候量表評分的組間效應、時間效應差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），交互作用無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。提示時間因素的作用不隨分組的不同而不同，聯(lián)合組對于中藥組和西藥組差異有統(tǒng)計學意義。進一步兩兩比較，組內比較：三組治療3、6 周后中醫(yī)證候量表評分均較治療前降低（P <0.05）。組間比較：聯(lián)合組治療3、6 周后中醫(yī)證候量表評分均低于西藥組和中藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表4。

表4 三組患者治療前后中醫(yī)證候量表評分比較（分，）

表4 三組患者治療前后中醫(yī)證候量表評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05；與聯(lián)合組同期比較，#P < 0.05

3 討論

抑郁癥在中醫(yī)學中屬于“郁證”范疇，其特征為情緒低落、興趣喪失以及快樂感缺失，并且還伴有軀體癥狀，病位與肝、心、脾、肺、腎五臟相關。化痰通絡湯是我院王永炎院士的經驗方，治療風痰瘀阻證有良好的效果，風痰瘀阻證見頭暈目眩，痰多而黏，舌質黯淡，苔白或白膩，脈弦滑。方藥由法半夏10 g、生白術10 g、天麻10 g、紫丹參30 g、三七3 g、香附15 g、酒大黃5 g 組成，其中半夏化痰燥濕，生白術健脾安神，天麻平肝潛陽，丹參、三七、大黃活血化瘀。諸藥合用，化痰活血之功則見。

逍遙散主要來源于《太平惠民和劑局方》[9]，在此書中曾提到：“逍遙散，能夠治療血倦勞倦，心燥等……以及腹部脹痛，寒熱。”近些年來，逍遙散主要被應用于各科的治療過程中，并基于辨證診治，有疏肝解郁之效。逍遙散當中主要含有當歸、柴胡、甘草、茯苓等藥物，能夠起到舒解肝郁、理氣調經之功。臨床常用以治療肝炎、經前期緊張綜合征及肝郁而致的神經官能癥等[10]。現代藥理學研究表明，柴胡中的主要成分柴胡皂苷可以減少大腦海馬區(qū)的神經細胞凋亡，起到抗抑郁作用[11]。由于當歸存在滋陰補血、化瘀、潤腸之功效，因而被普遍應用于抑郁癥患者的治療過程，而大部分研究都提出當歸中所含有的多糖成分等物質起作用[12-13]。崔廣智[14]研究表明，芍藥苷持續(xù)給藥1 周后，能拮抗皮質酮導致的神經毒性作用，從而升高PC12 細胞的存活比例，表明芍藥苷具有一定的抗抑郁作用。張明發(fā)等[15]研究表明，甘草苷能有效逆轉慢性應激大鼠的抑郁行為，提高紅細胞超氧化物歧化酶的活性。薛勁松等[16]認為，左旋薄荷酮的抗抑郁機制可能與抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）過度活化、促進皮質腦源性神經營養(yǎng)因子的表達有關。張立娟等[17]認為，丹酚酸B 可以抑制中樞炎癥，促進神經發(fā)生，從而與活血化瘀、祛瘀生新的理念相關聯(lián)，有助于闡述從瘀治郁的治療策略。雷輝等[18]研究認為，小鼠海馬區(qū)域miR-1202 在重度抑郁癥中mGluR4 起到了重要作用。傅春燕等[19]研究顯示，三七皂苷可以使實驗孤養(yǎng)大鼠海馬、紋狀體5-羥色胺和去甲腎上腺素含量明顯增加。周中流等[20]研究認為，香附乙酸乙酯和正丁醇萃取成分均能顯著提高5-羥色胺和多巴胺含量，而對去甲腎上腺素無顯著影響。周紅偉等[21]認為，大黃素能夠推進抑郁癥患者出現行為上的轉變，大致上與活化MEK／ERK 的信號通路和調節(jié)杏仁體與海馬體內單胺類神經遞質多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素的表達有關。

本研究結果顯示，聯(lián)合組治療總有效率和中醫(yī)證候總有效率均高于中藥組和西藥組；治療后，聯(lián)合組HAMD 評分低于中藥組和西藥組，且中醫(yī)證候量表評分明顯降低，提示逍遙散合化痰通絡湯加鹽酸度洛西汀治療肝郁脾虛型抑郁癥的效果確切，可有效減輕患者的抑郁程度。本觀察的不足之處在于樣本量少，在以后的研究中，還應增加樣本量繼續(xù)觀察。