加速康復外科理念下麻醉管理在腰椎手術中的應用

喬麗艷 郝占元 左 靈

冀中能源邢臺礦業集團總醫院麻醉科，河北邢臺 054001

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在臨床多學科合作和多模式干預下，采取一系列循證醫學證據支持的圍術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，最大程度地保留生理功能，降低術后并發癥的風險，減少住院時間及相關費用[1]。2001 年ERAS 概念正式產生[2]。目前，ERAS 理念已經成功地在結直腸手術中實施，也正在胰腺手術、胃腸道手術和減重手術等各類中嘗試推廣[3]。ERAS 在骨科中的應用始于關節外科[4]。目前，在手術實施中尋找更優化的麻醉方法是推動ERAS 發展的關鍵一環[5-6]。本研究將加速康復外科理念下指導的麻醉管理應用于腰椎手術，并做出如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案實施前經冀中能源邢臺礦業集團總醫院醫學倫理委員會討論通過。選取2019 年3 月—8 月在冀中能源邢臺礦業集團總醫院手術室全身麻醉下行腰椎后路減壓植骨融合內固定術的腰椎退行性疾病患者80 例。納入標準：①年齡≥60 歲；②內科疾病控制良好；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有精神障礙或智力障礙；②全身麻醉或椎管內麻醉禁忌證；③有嚴重心肺疾病，有酒精、阿片類藥物濫用史。將納入的患者根據時間順序進行編號，采用隨機數字表進行抽取數字編號后，隨機分成ERAS 組和對照組，每組40 例。ERAS 組男22 例，女18 例；年齡60～81 歲，平均（65.7±3.1）歲；體重60～73 kg，平均（65.2±1.8）kg；ASA 分級：Ⅰ級7 例，Ⅱ級21 例，Ⅲ級12 例；合并的疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎，其中合并3 種疾病8 例，合并2 種疾病8 例，存在1 種疾病3 例。對照組男23 例，女17 例；年齡61～80 歲，平均（66.5±3.3）歲；體重61～74 kg，平均（66.5±1.7）kg；ASA 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級12 例；合并的疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎，其中合并3 種疾病8 例，合并2 種疾病7 例，存在1 種疾病4 例。術前對兩組中合并疾病的患者請內科醫師進行相應的內科治療，使其實驗室等檢查結果維持正常范圍左右以耐受手術。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知曉本研究目的、方法和意義。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規組患者術前禁食12 h、禁飲8 h，ERAS 組患者術前禁食6 h，麻醉前2～3 h 患者按需可口服“術能”口服液（美國Clear fast 多維飲料，含有200 cal），總量不超過700 mL[7]。由于腰椎疾病患者術前都存在一定程度的疼痛，麻醉醫生術前對患者進行鎮痛干預，可有效降低患者的術后不良疼痛認知和相關并發癥[8-9]，基于上述觀點ERAS 組患者根據具體情況可預先給予非甾體類鎮痛藥予以鎮痛。

1.2.2 麻醉誘導 所有患者入手術室后常規監測生命體征，ERAS 組患者先實施硬膜外麻醉，采用腰硬聯合包（生產批號：2005003，河南駝人醫療器械集團有限公司），穿刺間隙選擇突出的病變腰椎向上2 或3 節段，硬膜外麻醉穿刺成功后注射2%利多卡因（生產批號：73190208，上海浦津林州制藥有限公司）3 mL 做實驗劑量，觀察5 min 無腰麻跡象，測試出有麻醉平面開始全麻誘導。兩組患者全麻誘導用藥：長托寧（生產批號：190814，成都力思特制藥股份有限公司）0.5 mg，咪達唑侖（生產批號：91F12051，宜昌人福藥業有限責任公司）0.05 mg/kg，丙泊酚（生產批號：12006082，西安力邦制藥有限公司）1～2 mg/kg，舒芬太尼（生產批號：01A03111，宜昌人福藥業有限責任公司）0.3～0.5 μg/kg，順阿曲庫銨（生產批號：19120621，上海恒瑞醫藥有限公司）0.15 mg/kg，誘導成功后經口明視氣管內插管并連接檢測呼氣末二氧化碳并根據其調節潮氣量及呼吸頻率。

麻醉維持：ERAS 組患者誘導后硬膜外間斷給予0.3%羅哌卡因（生產批號：1912006，安徽威爾曼制藥有限公司），靜脈泵注丙泊酚2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼（生產批號：00A03071，國藥集團工業有限公司廊坊分公司）0.05～0.30 μg/（kg·h）。手術部位消毒時麻醉醫師將固定硬膜外導管的膠布去除，術者將導管在內常規消毒皮膚后貼無菌皮膜固定導管。該組患者檢測鼻咽腔溫度，鼻咽腔溫度檢測方法：將溫度探頭置于患者鼻咽腔并在耳邊固定探頭線，術中通過升溫毯及輸液加溫儀使患者鼻咽溫度維持在36～37℃。該組患者補液根據出血量采用限制性補液方式。患者術中血壓維持在基礎血壓的20%以內波動。術畢接硬膜外鎮痛泵，鎮痛泵配法為羅哌卡因200 mg 加生理鹽水稀釋到100 mL，PCA 設置：背景劑量2 mL/h，Bolus 劑量2 mL，鎖定時間20 min。

對照組麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚2～5 mg/（kg·h），順阿曲庫銨4～5 mg/h，瑞芬太尼0.15～0.40 μg/（kg·h）。根據手術刺激和患者生命體征給予舒芬太尼鎮痛。患者術中無保溫措施，根據4-2-1 法則補液。術畢接靜脈鎮痛泵。鎮痛配法為：舒芬太尼1.5 μg/kg+昂丹司瓊16 mg 加生理鹽水稀釋到100 mL，PCA 設置同觀察組。兩組患者術后均送入恢復室，待生命體征平穩，神志清楚，肌力恢復，能正確回答后送入病房。

1.3 觀察指標

分別觀察兩組患者術前及術中平均動脈壓（MAP）和心率（HR），術后蘇醒時間和定向力恢復時間、拔管時間，圍術期阿片藥用量、術后不良反應（寒戰、惡心、嘔吐）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[10]（評分標準：0～10 分。0 分：無痛；1～3 分：有輕微疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠）及住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；重復測量的計量資料采用重復測量方差分析。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點MAP、HR 比較

兩組患者MAP、HR 組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。其中ERAS 組MAP、HR 各時間點比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。對照組MAP 各時間點比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；除1、2 h 外，其他各時間點HR 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。ERAS 組MAP、HR 各時間點低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后不良反應比較

ERAS 組患者術后惡心、嘔吐，寒戰發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術中阿片藥物劑量及相關時間比較

ERAS 組患者舒芬太尼用量低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。ERAS 組術后蘇醒時間、定向力恢復時間和術后拔管時間及住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR 比較（）

表1 兩組患者各時間點MAP、HR 比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組30 min 比較，bP ＜0.05；與本組1 h 比較，cP ＜0.05；與本組2 h 比較，dP ＜0.05；與對照組同時間點比較，*P ＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；ERAS：加速康復外科。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患者術后不良反應發生率化較[例（%）]

表3 兩組患者術中阿片藥物用量與相關時間比較（）

表3 兩組患者術中阿片藥物用量與相關時間比較（）

注：ERAS：加速康復外科

2.4 兩組患者術畢蘇醒期和術后第1 天VAS 比較

ERAS 組患者術畢蘇醒期和術后第1 天VAS 低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術畢蘇醒期和術后第1 天VAS 比較（分，）

表4 兩組患者術畢蘇醒期和術后第1 天VAS 比較（分，）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分；ERAS：加速康復外科

3 討論

目前，腰椎手術的麻醉區域阻滯麻醉聯合全身麻醉可減少圍術期阿片類藥物的用量、提供良好術后鎮痛、有助于術后早期下地活動。因此，聯合麻醉，即全身麻醉+局部浸潤麻醉或區域阻滯麻醉是ERAS 提倡的觀點[11-12]。腰椎手術后患者會因為麻醉、手術創傷等原因而出現腹脹、便秘等胃腸道功能紊亂癥狀，從而對患者的生活質量造成嚴重影響[13]，硬膜外麻醉由于提供連續有效的鎮痛，促進不受疼痛限制的正常活動的恢復[14]，硬膜外麻醉聯合全身麻醉可降低患者圍術期阿片藥類藥物暴露危險[15]。有研究顯示，圍術期阿片藥用量是術后30 d 再住院率的獨立預測因素，長時間、大劑量使用阿片類藥物增加術后再住院風險[16]，阿片藥劑量增加可縮短術后無復發生存期與總生存期[17]。麻醉管理中，低體溫可導致機體的凝血功能受損、麻醉藥物代謝紊亂以及免疫功能受損，從而發生傷口感染[18]。而術中維持體溫不低于36℃可降低機體心血管風險及并發癥[19]。

傳統全身麻醉一般要求患者禁食水8 h，但有報道術前禁食水時間太長易導致患者出現饑餓、口渴、脫水、低血糖等不適癥狀[20]。ERAS 理念提倡術前縮短禁食水時間，采用術前糖負荷[21]，患者術前2 h 口服碳水化合物液體可以減少術前的口渴、饑餓和煩躁，減少術后胰島素抵抗的發生率，使患者處于合理的代謝狀態，術后營養支持效果更好，降低術后并發癥[22-23]。術中液體過量會導致心力衰竭、肺水腫、低氧血癥、肺部感染等惡性循環，從而影響患者術后的恢復[24]。ERAS理念采用限制性補液原則可避免了前述并發癥，更有利于患者轉歸。此外，對于手術患者的鎮痛治療提倡采用不同作用機制多種方法或藥物的多模式陣痛方式[25]。

本研究ERAS 組患者由于采取了聯合麻醉、多模式鎮痛、術中保溫等措施，ERAS 組患者較對照組術中血流動力學較對照組平穩、蘇醒時間短、阿片藥量少而鎮痛效果好和不良反應少、住院時間短。

綜上所述，腰椎手術中應用ERAS 理念進行麻醉實施和管理能夠降低圍術期中手術造成的應激反應，減少術后不良反應，縮短住院時間，促進患者術后早期康復。