手術患者相關壓力性損傷發生危險因素及水膠體敷料襯墊的應用價值

張富康 張杰 趙靜 劉麗霞

手術相關壓力性損傷也被成為壓瘡，是指患者從手術中獲得的壓力性損傷，由美國國家壓瘡咨詢委員會在2016年將其更名為壓力性損傷，并進一步更新其分期[1,2]。迄今為止，該病癥并無明確定義或公認定義，而手術相關壓力性損傷發生界限為術后幾個小時內，或術后1～3 d，也為術后6 d[3]。據不完全統計，骨科手術患者發生手術相關壓力性損傷發生率為10.1%～17.5%，創傷后手術患者發生率在10%以上[4]。而手術相關壓力性損傷的發生，會直接影響術后康復效果、加重原發疾病、增加治療費用，且3～4期醫院相關壓力性損傷無法得到補償[5]。因此對手術相關壓力性損傷患者，不單是要加強其護理，更加重視其預防。水膠體敷料是當前常用的預防壓力性損傷的重要方法，其主要成分為羧甲基維素鈉，具備高度的液體吸收能力，并能形成凝膠，可促使傷口愈合，并能防治壓力性損傷發生。因此,明確手術相關壓力性損傷的危險因素，并于氣壓止血帶受壓處應用水膠體敷料，旨為手術相關壓力性損傷的防治處理提供依據。本研究選取我院2018年1月至2019年12月進行四肢手術患者1 000例，通過分析手術患者相關壓力性損傷發生危險因素，并于手術氣壓止血帶受壓處應用水膠體敷料，分析手術相關壓力性損傷發生率，以此為臨床治療及護理提供客觀依據，報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 符合本院醫學倫理委員會審批標準，且審核通過。選取我院2018年1月至2019年12月進行四肢手術患者1 000例，按數字奇偶法分為2組，每組500例。對照組男271例，女229例；年齡35～72歲，平均年齡(58.74±8.28)歲；麻醉ASA分級:Ⅰ級345例，Ⅱ級155例；上肢手術295例，下肢手術205例；體重45～82 kg，平均(66.82±4.28)kg；觀察組500例，男275例，女225例；年齡35～74歲，平均年齡(59.02±8.34)歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級358例，Ⅱ級142例；上肢手術289例，下肢手術211例；體重45～84 kg，平均年齡(67.15±4.34)kg；2組患者基線資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①所有患者術前無壓瘡、皮膚過敏癥狀；②營養狀況良好；③無血液系統疾病；④精神良好，認知清晰，可配合研究；⑤患者具備正常的溝通能力、回答問題的能力，可參與研究；⑥患者及家屬知情研究，自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①入院時已發生手術相關壓力性損傷；②手術切口部位以外發生皮膚損傷；③合并皮膚疾病、貧血或營養狀況差者；④患者精神狀態差，認知異常者；⑤伴有重度感染、凝血機制異常者；⑥研究中主動退出者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:2組患者術前血尿常規、凝血功能檢查，行影像學技術檢查，采用全身麻醉，術中使用JS-827A型電動氣壓止血器(廣州今健醫療器械有限公司)止血，氣囊寬度5.5 cm，下肢、上肢氣囊長度分別為60、52 cm，準確放置止血帶，緊貼襯墊平整、固定，止血帶松緊度適宜，上肢、下肢壓力分別為40、70 kPa。對照組于止血帶受壓處使用普通棉質敷料，裁剪合適形狀，均勻環繞肢體處。觀察組于止血帶受壓處使用水膠體敷料，水膠體敷料(丹麥康樂保公司)，合理裁剪適宜患者肢體的敷料形狀，均勻環繞肢體1圈，超出袖帶覆蓋皮膚5 cm。患者使用前，需先仔細觀察皮膚是否存在損傷情況，若存在損傷，需先對傷口使用生理鹽水清洗，必要時使用碘伏對創面進行消毒，并擦干周圍皮膚。傷口周圍皮膚以潰瘍糊涂抹，并在其形成一個薄層。

1.3.2 調查方法:由醫護人員依次檢索指南、系統評價及原始研究，設計術前、術中及術后3個階段。①術前：手術部位感知能力、摩擦力/剪切力、空腹時間、血清白蛋白、皮膚類型、多發性創傷；②術中：手術時間、手術體位、體溫變化、有無牽引、有無骨折復位、是否使用骨科醫療器具；③術后：實際手術時間、術中失血量及離開手術室時皮膚狀態。

1.4 觀察指標 (1)比較2組手術相關壓力性損傷發生率，于術后1、2、3 d評估皮膚狀態，分期：根據2016年國際壓力性損傷[6]分期標準，1期：皮膚紅斑，指壓未變白；2期：皮膚損傷處有部分皮層缺失；3期：全皮層缺失；4期：不可分期，深部組織有損傷；(2)分析手術相關壓力性損傷發生危險因素；(3)比較2組手術相關壓力性損傷患者傷口愈合時間、以及直接或間接護理時間。

2 結果

2.1 2組手術相關壓力性損傷發生率比較 觀察組手術相關壓力性損傷發生率3.20%低于對照組的9.40%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關壓力性損傷發生率比較 n=500,例(%)

2.2 手術患者相關壓力性損傷危險因素分析 手術部位感知能力、實際手術時間、手術部位、保護材料性質、使用骨科醫療器具、術中體溫降低、牽引等差異比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術患者相關壓力性損傷危險因素分析 n=63,例(%)

2.3 手術患者相關壓力性損傷危險因素單因素Logistic分析 經Logistic分析，以手術相關壓力性損傷為因變量，手術部位感知能力、實際手術時長、保護材料性質、使用骨科醫療器械、手術部位、術中體溫變化、敲擊、牽引是其危險因素。見表3。

表3 手術患者相關壓力性損傷危險因素單因素Logistic分析

2.4 2組手術相關壓力性損傷患者傷口愈合時間、直接或間接護理時間比較 觀察組患者手術相關壓力性損傷患者傷口愈合時間、直接或間接護理時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術相關壓力性損傷患者傷口愈合時間及直接或間接護理時間比較

3 討論

3.1 手術相關壓力性損傷危險因素分析 壓力性損傷是指皮膚或(和)潛在皮下軟組織發生局限性損傷，多發生在骨隆突或醫療設備接觸部位，嚴重威脅到患者生命健康，給家庭、社會帶來沉重的經濟與醫療負擔。手術相關壓力性損傷是多因素作用，從手術中獲得的壓力性損傷，其損傷為從深部到淺表皮。通常該病發生是術后幾個小時內至術后6 d，術后1～3 d為高發階段，臨床醫師在判斷時需先排除術后制動，且無其他疾病干擾，考慮術后變化，對手術患者進行持續、動態評估[7]。一般手術患者長期維持同一體位，使手術相關壓力性損傷發生率明顯提高。

本研究經Logistic分析，以手術相關壓力性損傷為因變量，手術部位感知能力、實際手術時長、保護材料性質、使用骨科醫療器械、手術部位、術中體溫變化、敲擊、牽引是其危險因素。(1)術前感知能力喪失：患者術前感知能力喪失，多是因神經損傷，肢體對外界的刺激能力顯著減低，嚴重者對刺激無反應，自身防御能力下降，進而會增加手術相關壓力性損傷發生風險。(2)手術時間時間：手術時間越長，患者局限于同一體位，極易增加受壓部位的損傷，有研究指出，當手術持續時間>3，手術相關壓力性損傷發生率超過8.5%[8]。(3)骨科醫療器具的應用：骨科治療期間骨科醫療器具的應用時，比如術中使用壓力氣囊止血帶，術中會相應阻斷動脈，進而減少術區中組織血液循環，起到相應的止血作用；但長時間加壓肢體，會使皮膚出現紅斑或水皰，時間持續長，紅斑、水皰難以消退，進而發生手術相關壓力性損傷；同時術中使用骨科牽引床，通過采用機械能力、牽引能力，進而促使患者骨折復位，維持準確固定體位，但骨科牽引床的應用，會相應增加會陰部、骶尾部的壓力、剪切力，進而增加手術相關壓力性損傷發生率；(4)敲擊、牽引措施的應用：在手術操作期間，反復持續使用敲擊、電鉆震動等措施，會在很大程度上增加手術受壓部位的壓力、摩擦力及剪切力，進而手術相關壓力性損傷發生率增加；同時四肢手術患者處于受限制的被動體位，術中采用牽引位、截石位等體位，會增加手術部位的受力集中，增加手術相關壓力性損傷的風險[9]；(5)手術體溫變化：手術中體溫過低，其壓力性損傷發生率高達20%；手術時間與體溫有一定相關性，當手術時間超過6 h，核心體溫超過38.1℃，其壓力潰瘍發生率增加[10]；手術期間，麻醉藥物、手術室環境，或術中手術面積暴露過大，以及沖洗液等因素，均會減低患者術中體溫，導致熱量喪失，而術中中體溫過低，進而增加手術相關壓力性損傷的發生[11]；(6)保護材料性質的不同：術中使用的保護材料性質不同，不同材質對受壓部位的防護作用也存在相應的差異性，故對手術相關壓力性損傷的發生作用也不同。因此，針對手術相關壓力性損傷發生的危險因素，需強化圍術期護理措施，術前準確判斷患者手術相關壓力性損傷的發生風險性，結合壓力損傷等級準確使用防治措施，減少手術相關壓力性損傷的發生；同時在手術操作期間，可對患者進行適當減壓；此外術中注意保護體溫，注意使用保溫毯，加溫沖洗輸液液體等，以此避免發生過低體溫，對降低手術相關壓力性損傷的發生率起到積極促進意義[12]。

3.2 氣壓止血帶受壓處水膠體敷料的應用分析 氣壓止血帶是四肢骨折手術患者常用的關鍵設備，可控制術中出血，提高手術安全性。但氣壓止血帶的使用，綁扎過緊、襯墊過厚或過薄，均會造成壓力性損傷的發生。氣壓止血帶下墊襯的放置，能夠有效減少皮膚損傷的發生。普通棉墊的應用，能有效減輕止血帶對患者皮膚的摩擦力，形成一層保護屏障[13]。但普通棉墊不夠致密，無法形成一個封閉空間，導致消毒液的侵入，造成化學性灼傷；同時普通棉墊吸濕性高，無法維持皮膚的干燥，進而增加皮膚損傷的發生風險。近些年來，水膠體敷料的應用，獲得明顯效果。水膠體敷料的組成成分包括人造彈性體、水膠體以及黏性材料等材質，黏性材料可為敷料提供自粘性，人造彈性體為敷料提供彈性[14,15]。同時水膠體主要成分為羧甲基纖維素鈉，吸收能力較強，并能形成凝膠，為皮膚起到隔離的作用，相應降低成纖維細胞活性，維持局部皮膚的干燥性，抑制菌落生長[14]；此外水膠體敷料為皮膚提供一個密封、濕性的環境，可相應調整創面陽離子的張力，改善局部血氧供應，促進毛細血管的生成，改善組織微循環[16,17]。本組研究中，觀察組手術相關壓力性損傷發生率(3.20%)低于對照組(9.40%)，差異有統計學意義(P<0.05)。其結果與楊國勇等[18]研究相一致，該研究中對在正頜外科手術患者采用水膠體敷料，鼻翼壓力性損傷發生率(4.44%)低于對照組(14.22%)，差異有統計學意義(P<0.05)。在錢維維等[19]研究中，觀察組患者和對照組患者的治療有效率分別為100.00%和54.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。研究表明，水膠體敷料在氣壓止血帶的應用，可降低手術相關壓力性損傷發生率，且對已發生手術相關壓力性損傷患者，采用水膠體敷料，能夠進一步提高患者治療效果，促使患者恢復。在患者術后恢復方面，觀察組患者的手術相關壓力性損傷患者傷口愈合時間、直接或間接護理時間均短于對照組，差異比較有統計學意義(P<0.05)。研究提示，手術相關壓力性損傷患者經水膠體敷料的應用，可促使患者術后盡快恢復，加快術后恢復速度。其原因在于可能是水膠體敷料可為患者皮膚及止血帶之間的接觸提供有效的保護屏障，減少單位面積內的壓力及摩擦力，減少皮膚損傷。同時水膠體敷料可為手術部位提供密閉、良好的環境，促使手術創面pH值維持在5.6值左右，進而使手術損傷處維持在微酸環境，進而能促使纖維細胞的合成，增強血管增生以及細胞合成，杜絕外界細菌的入侵，進而能促使患者術后創面盡快愈合，減少手術相關壓力性損傷的發生[20]。

綜上所述，手術相關壓力性損傷發生因素較多，如保護材料性質、手術時長、手術體位等因素，均會導致手術相關壓力性損傷發生；通過評估危險因素，采取針對性管理措施，為針對性護理策略的應用提供客觀依據，可相應減少手術相關壓力性損傷的發生。四肢手術患者術中采用水膠體敷料墊于氣壓止血帶處，可降低手術相關壓力性損傷發生率，促進壓力性損傷盡快愈合，臨床意義重大，臨床價值高，值得推廣應用。