醫用膠原蛋白海綿在Quadrant可擴張管通道技術治療腰椎管狹窄癥中的療效

劉劍鋒 蒙娜 李坤 王榮霞

腰椎管狹窄癥是一種常見的由多種原因引起的椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經根，可導致患者腰部和腿部疼痛的骨科疾病[1]。目前，開放性手術仍是治療腰椎管狹窄癥最經典的手術方式，但開放性手術仍然存在手術創傷大、術中出血多、椎管干擾大和術后易出現并發癥等缺陷[2,3]。微創技術的迅速發展如經皮椎間孔鏡技術、Quatrant可擴張通道微創術式為治療腰椎管狹窄癥提供了新的技術，具備手術創傷小、術中出血少、術后并發癥少的優勢[4,5]。然而，老年患者由于骨質纖維組織等周圍組織增生肥厚嚴重，術中組織分離困難，常常引起較多的術中出血，術后易出現壓迫、粘連等并發癥，影響治療效果。醫用膠原蛋白海綿已用于外科手術的術中止血，并有良好的效果，在脊柱外科開放性手術中也得到了應用[6]。本研究探究醫用膠原蛋白海綿在Quadrant可擴張管通道技術治療腰椎管狹窄癥的止血效果，為減少術中出血，促進患者早期恢復，探索止血方式提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月至2019年5月于我院行Quadrant可擴張管通道技術治療腰椎管狹窄癥的老年患者78例，隨機將患者分為對照組和醫用膠原蛋白海綿治療組，對照組采用傳統方式止血38例，治療組采用醫用膠原蛋白海綿聯合傳統方式止血40例。2組患者年齡、性別比、病程、手術節段等一般病例資料，差異無統計學意義(P>0.05)。患者均簽署知情同意書，本研究經秦皇島市第二醫院醫學倫理委員會批準。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①依據2014年腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識[7]，診斷明確 ，有手術適應證者；②年齡 60～75 歲；③初次手術的患者；④患者本人同意行手術治療。

1.2.2 排除標準：①有腰部手術史、腫瘤、感染、骨折等疾病者；②先天性椎管狹窄者；③無法正常溝通及精神障礙者。

1.3 手術適應證 (1)下肢疼痛，癥狀嚴重影響生活；(2)存在客觀神經損害體征，如下肢感覺減退、下肢肌肉萎縮、下肢肌力下降；(3)典型的神經源性間歇性跛行癥狀，行走距離<500 m，癥狀嚴重影響生活；(4)癥狀持續存在且保守治療3個月不好轉，癥狀嚴重影響生活[7]。

1.4 手術方法

1.4.1 2組患者均予以Quadrant可擴張通道下手術。術前常規使用抗生素預防感染。患者取側臥位，行硬膜外麻醉。利用C臂機確定手術區域，在其體表投影點做旁正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，置入Quadrant可擴張通道，良好暴露手術視野，修剪增生肥厚的黃韌帶，去除突出的髓核和變性椎間盤組織，切除骨贅，分離組織和切除多余骨贅過程易引起出血，治療組利用醫用膠原蛋白海綿聯合傳統止血方式止血，對照組僅利用傳統方式止血。

1.4.2 手術結束標準：神經根松解完全時可見硬膜囊自主搏動；神經根表面血運明顯改善，血管充盈；神經根復位；術中行直腿抬高試驗，可見神經根被牽拉后滑移自如。

1.4.3 2組患者術后24 h內使用抗生素預防感染，同時予以補液、營養神經治療，囑咐患者及其家屬可適當進行抬腿訓練促進康復，當引流量<50 ml時，拔除引流管。定期復查，完成隨訪。

1.5 觀察指標 記錄2組手術時長、術中出血量、術后下地時間、術后引流量及術后住院時間，術前1 d、術后3 d及1、3、6 個月及1年疼痛視覺模擬評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(ODI)，并按照MacNab腰椎功能標準評價2組臨床治療效果。

2 結果

2.1 手術資料 對照組手術時長(79.66±10.38)min，術中出血量(20.75±2.91)ml，術后引流量(35.83±15.56)ml；治療組手術時長(67.96±9.21)min，術中出血量(12.79±3.64)ml，術后引流量(18.34±6.28)ml，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組術后下地時間(1.56±0.59)d，住院時間(5.32±1.68)d；治療組術后下地時間(1.42±0.21)d，住院時間(5.07±1.56)d，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術資料比較

2.2 2組術后治療效果比較 2組患者術前VAS和ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d腰腿痛癥狀明顯改善，對照組VAS評分(2.96±1.47)分，治療組VAS評分(2.24±1.38)分，ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，治療組VAS評分[(1.56±0.48)分]顯著低于對照組[(2.12±0.87)分]，差異有統計學意義(P<0.05)，ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；分別于術后3個月、6個月和術后1年對2組患者進行隨訪，VAS評分和ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)。依據改良MacNab腰椎功能評價標準評定，治療組優20例，良13例，可5例，差0例，優良率86.84%;對照組優23例，良14例，可3例，差0例，優良率92.50%，2組差異無統計學意義(χ2=0.68，P=0.41)。見表3～5。

表3 2組術前、術后VAS評分比較 分，

表4 2組術前、術后ODI評分比較 分，

表5 改良MacNab腰椎功能評價

3 討論

腰椎管狹窄癥是引起腰腿疼痛的一種常見病因，尤其在老年患者中更為突出。退行性的腰椎管狹窄，腰椎峽部不連或退變而發生脊椎滑脫，纖維組織的增生是引起腰椎管狹窄的常見病因[8]。傳統的開放性手術一直是治療腰椎管狹窄癥的經典術式，但開放性手術創傷大、術中出血多、術后恢復時間長以及易出現術后并發癥等因素是此術式的弊端[9,10]。隨著微創技術的發展，以Quadrant可擴張管通道技術為代表的可擴張通道微創術式在腰椎管狹窄癥中的應用越來越廣泛，該術式具備手術創傷小、術中出血少、術后并發癥少的優勢[11,12]，獲得了較好的臨床治療效果，因此對納入本研究的所有患者均采用Quadrant可擴張管通道技術治療腰椎管狹窄癥。

盡管微創手術的發展減少了術中的出血，但仍有部分患者，尤其是老年患者由于骨質纖維組織等周圍組織增生肥厚嚴重，術中組織分離困難，常常引起較多的術中出血。術中大量出血可嚴重影響手術視野，影響治療效果，甚至可導致手術失敗，因此，探索良好的止血方式是影響治療效果的關鍵。常用的止血方法有雙極射頻熱凝止血、工作套管壓迫和增加椎管內壓，這些方法都存在一定局限性[13]。椎管內神經組織豐富，術中骨質出血時雙極射頻熱凝止血困難，低溫汽化模式止血效果不佳，高溫凝固模式在出血較多、視野不清晰時可能會引起神經損傷；工作套管壓迫止血可使血液滲入套管內，壓迫用力不當可損傷出口根；增加椎管內壓會使硬膜外壓力增高，長期過高的硬膜外壓會牽拉硬膜囊，引起術中頸后不適。有研究指出，術中升高的硬膜外壓與頸后疼痛不適相關，且術中的頸后疼痛應被認定為驚厥的前驅癥狀[14]。醫用膠原蛋白生物材料來源于結締組織，經物理、化學、生物等方法處理后具有良好的可降解性和生物相容性，在組織修復再生領域有廣泛的應用[15]。醫用膠原蛋白海綿在脊柱外科的使用為術中止血提供了新的方式[16,17]。本研究采用醫用膠原蛋白海綿結合傳統止血方式對老年患者進行術中止血，以此探究醫用膠原蛋白海綿用于術中止血的療效，并觀察醫用膠原海綿是否可促進術后的早期恢復。

膠原蛋白是一種生物高分子材料，來源于動物的結締組織，是生物體內含量最多、分布最廣的功能性蛋白[15]。醫用膠原海綿用于術中止血由來已久，其止血機制可以具體概括為以下2個方面[18]：(1)膠原蛋白的化學結構使其具備天然的親水性，將膠原蛋白海綿敷至出血處可快速吸收創面的出血，粘附在膠原蛋白海綿上的血液形成血痂，進而粘附破裂出血的血管，達到止血目的；(2)醫用膠原蛋白海綿能夠加強血小板的粘附和聚集，刺激血小板釋放多種凝血因子，啟動內源性凝血途徑，達到快速止血目的，并且膠原蛋白海綿屬于高分子生物材料，在體內可降解為小分子物質，避免縫合血管帶來的二次損傷，釋放多種生長因子修復組織，預防組織粘連[19]。

國際上首次應用動物膠原蛋白止血可追溯至1953年，國內武繼民等[20]早在1998年的研究中指出在止血時間、促進創面愈合方面膠原蛋白有明顯優于其他材料的治療效果。丘敏梅等[21]將醫用膠原蛋白海綿用于治療重度肝破裂，對照組使用明膠海綿處理止血，試驗組采用醫用膠原蛋白填塞止血，研究指出兩種材料盡管都能迅速對肝臟破裂創面止血，但在止血時間、術中出血量及術后腹腔引流量等方面，醫用膠原蛋白的治療效果顯著優于明膠海綿處理組，并且術后CT復查結果提示醫用膠原蛋白海綿止血組肝創面組織修復時間顯著短于明膠海綿處理組，闡明了醫用膠原蛋白用于肝破裂止血的良好效果。上述多項研究結果均提示醫用膠原蛋白海綿有良好的止血效果，可以有效減少椎間盤突出癥患者術后引流量，促進術后早期康復。

本研究結果顯示，采用醫用膠原蛋白海綿聯合傳統止血方式止血在手術時間、術中出血量、術后引流量及術后3 d VAS評分方面均顯著優于僅采用傳統止血方式止血組。結果說明，醫用膠原蛋白海綿能夠更快更安全地達到術中的止血目的，因為快速止血有助于縮短手術時間，避免術中發生大量出血引起手術困難甚至失敗，促進患者早期恢復。分析術后1個月對2組患者的隨訪結果發現，治療組VAS評分仍顯著低于對照組。術后3個月、6個月和1年，2組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。這些結果表明，術中應用醫用膠原蛋白海綿聯合傳統止血方式能夠顯著改善患者的臨床癥狀，促進患者的快速康復，減少術后并發癥的產生。

醫用膠原蛋白海綿不僅可以作為止血材料應用于術中止血，還可以作為重要的生物支架材料在術后促進組織再生修復[22]，尤其在疝氣修補、婦科盆底修復和組織缺損領域應用最為廣泛。已有多種生物材料用于婦科修復組織缺損。Zhu等[23]應用真皮脫細胞基質膠原蛋白材料重建小型豬的陰道組織，并進一步進行了臨床試驗，利用膠原蛋白材料為53例患者進行了陰道重建，術后1年隨訪發現患者均獲得了良好的治療效果。醫用膠原蛋白海綿也應用于脊柱外科的組織重建。Dong等[24]分離培養兔骨髓間充質干細胞，并將其植入膠原蛋白海綿中，以此構建骨組織。隨后，將組織工程骨置于椎板切除處，4周后CT結果觀察到有新的薄片椎弓形成。本研究中，術后1個月隨訪發現治療組VAS評分仍顯著低于對照組，這可能提示醫用膠原蛋白海綿作為生物支架材料有促進組織再生，緩釋生長因子促進患者早期康復的作用。

盡管醫用膠原蛋白海綿在手術中的應用促進了患者術后康復，有積極的臨床指導意義，但本研究尚存在樣本量不大、缺乏遠期隨訪結果支持研究結論，需要在今后的研究中進一步擴大研究樣本，對患者進行遠期隨訪以獲得更為完整的臨床試驗數據，指導臨床實踐工作。