LAVH和LTH兩種手術方式在巨大子宮肌瘤中的應用對比分析

袁玲

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）和腹腔鏡全子宮切除術（LTH）在巨大子宮肌瘤中的治療效果。方法：選取2018年6月-2019年10月于本院行腹腔鏡子宮切除手術的198例巨大子宮肌瘤患者為研究對象，采用隨機數字表分法將患者分為LTH組與LAVH組，每組99例。LTH組給予LTH治療，LAVH組給予LAVH治療。比較兩組手術相關指標及并發癥發生情況。結果：LAVH組手術時間、術后留置尿管時間、術后首次排氣時間及術后首次下床時間均長于LTH組，術中出血量高于LTH組，而手術費用低于LTH組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。LTH組并發癥發生率（39.39%）高于LAVH組（7.07%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：與LTH相比，LAVH治療巨大子宮肌瘤患者可降低并發癥發生風險，且手術費用較低。

【關鍵詞】 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術 腹腔鏡全子宮切除術 巨大子宮肌瘤

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy （LAVH） and laparoscopic total hysterectomy （LTH） in the treatment of giant uterine fibroids. Method： A total of 198 patients with giant uterine fibroids who underwent laparoscopic hysterectomy in our hospital from June 2018 to October 2019 were selected as the research subjects. The patients were divided into LTH group and LAVH group by random number table partition method， with 99 patients in each group. LTH treatment was given to the LTH group and LAVH treatment was given to the LAVH group. Operation-related indexes and complications were compared between the two groups. Result： The operative time， postoperative indwelling catheter time， postoperative first exhaust time and postoperative first get out of bed time in LAVH group were longer than those in LTH group， the amount of intraoperative blood loss was higher than that in LTH group， but the operative cost was lower than that in LTH group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the length of stay between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in LTH group （39.39%） was higher than that in LAVH group （7.07%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with LTH， LAVH treatment of patients with giant uterine fibroids reduces the risk of complications and has lower surgical costs.

[Key words] Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy Laparoscopic total hysterectomy Giant uterine fibroids

First-author’s address： Macheng Maternal and Child Health Care Hospital， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.042

子宮肌瘤為女性生殖系統疾病中常見良性腫瘤，患者雌激素分泌紊亂，子宮內平滑肌細胞異常增生，早期肌瘤體積小，不易被發現[1]。肌瘤生長后患者下腹部出現包塊、月經量增多等，發展成巨大子宮肌瘤，給手術帶來巨大難度[2]。臨床治療子宮肌瘤主要采取藥物保守治療和手術治療，手術包括肌瘤剔除、子宮切除[3]。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）和腹腔鏡全子宮切除術（LTH）是臨床上常用的腹腔鏡子宮切除術術式，但目前對于巨大子宮肌瘤的治療，哪種手術方式更具優勢一直存在爭議[4]。本研究選取2018年6月-2019年10月

本院198例巨大子宮肌瘤患者，對比分析LTH和LAVH兩種手術方式在巨大子宮肌瘤中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年10月本院198例巨大子宮肌瘤患者為研究對象。納入標準：經婦科檢查、宮頸HPV、宮頸TCT、B超檢查證實符合《中華婦產科學（第3版）》中巨大子宮肌瘤的診斷標準，子宮肌瘤引起的子宮大小在孕12～20周水平，單個肌瘤直徑≥8 cm[5-6]。排除標準：合并有全身性疾病，包括心、肺、肝、腎功能疾病;合并高血壓、糖尿病;對本研究所用藥物、器材過敏者;聯合其他宮頸手術;有腹腔鏡禁忌證，出現過腹壁廣泛致密粘連者。隨機數字表分法將患者分為LTH組與LAVH組，每組99例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 LTH組 給予LTH治療。術前常規檢查，使用抗生素預防感染，患者取膀胱截石位，全身麻醉，留置導尿管。依據宮底取第一穿刺孔為臍孔上3～5 cm，置入腹腔鏡后取頭低腳高30°，建立CO2氣腹（氣腹壓力12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），觀察腹腔并選擇左下腹臍孔、左下腹反麥氏點、右下腹麥氏點旁為穿刺孔，處理后放置舉宮器械，從子宮底部上舉子宮偏向一側，充分暴露宮頸和操作空間，電凝切除輸卵管系膜、卵巢固有韌帶、雙圓韌帶，下推膀胱，分離宮旁組織，超聲刀切除子宮兩側血管，處理子宮血管，電凝切斷子宮兩側主骶韌帶，電凝鉤切開陰道穹隆，沿穹窿切除完整子宮，從陰道分解取出，縫合陰道殘端，生理鹽水沖洗盆腔，止血，取出腹腔鏡，放氣，縫合創面。

1.2.2 LAVH組 給予LAVH治療。患者采用頭低臀高位和膀胱截石位，放置導尿管，常規消毒，臍孔上緣穿刺建立人工氣腹，氣壓14 mmHg左右，取左下腹、右下腹麥氏點、左髂前上棘與臍連線中上1/3交點旁為穿刺點，觀察腹腔內粘連情況、子宮肌瘤數量、大小、位置等，切除輸卵管峽部、固定卵巢、固定子宮的韌帶，分離宮頸和膀胱間隙，下移膀胱，外陰消毒，大腿內側溝固定雙側小陰唇，充分暴露術野，牽拉宮頸前后緣，暴露宮頸切緣，向陰道、宮頸交界處注入腎上腺素生理鹽水，切開膀胱頸部陰道壁，鈍性分離宮頸與膀胱間隙，牽拉宮頸暴露后穹窿，分離后陰道壁，切開陰道穹隆，分離宮頸上下陰道黏膜，切斷主骶韌帶，雙重縫扎，緊貼宮頸夾住子宮血管和前后腹膜，切斷并雙重縫扎，確保子宮游離后切塊取出子宮，縫合陰道殘端，配比腎上腺素生理鹽水沖洗盆腔，退鏡，縫合腹膜及切口。

1.3 觀察指標 對比兩組手術相關指標及并發癥發生情況。手術相關指標包括手術時間、術中出血量、術后留置尿管時間、術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間及手術費用。并發癥包括術后1個月內出現的發熱、感染、出血、臟器損傷、殘端息肉、切口愈合不良及放射痛。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、子宮體積、病灶類型、肌瘤直徑及肌瘤位置比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較 LAVH組手術時間、術后留置尿管時間、術后首次排氣時間及術后首次下床時間均長于LTH組，術中出血量高于LTH組，而手術費用低于LTH組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 LTH組并發癥發生率（39.39%）高于LAVH組（7.07%），差異有統計學意義（字2=10.236，P=0.000），見表3。

3 討論

子宮肌瘤為常見婦科良性腫瘤，多發于子宮體，與雌激素、局部生長因子、正常細胞突變、神經中樞活動異常、長期性生活失調引起慢性盆腔炎有關。患者出現面色蒼白、乏力、腰骶部酸痛、下腹脹痛、月經改變、陰道不規則流血、經期延長等癥狀，嚴重影響女性身心健康[9]。子宮內子宮動脈、卵巢動脈、陰部下動脈等大動脈供血豐富，促使肌瘤加速生長，逐步發展成巨大子宮肌瘤，子宮肌瘤若不及時治療，巨大子宮肌瘤增大子宮腔，引起血性或膿性白帶增多、盆腔出血，產生下腹墜脹感，漿膜下肌瘤蒂部扭轉還會引起急性腹痛，長期月經過多引起失血性貧血，宮腔易發生變形，影響受精卵著床和胚胎正常生長發育，甚至導致不育不孕[10-11]。手術對無創或微創要求越來越高，腹腔鏡發展迅速，應用廣泛，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術可避免患者開腹手術痛苦，創傷小、術后恢復快、并發癥少、對患者影響小、臨床效果良好。LAVH、LTH均為不保留宮頸的手術方式，但兩者孰優孰劣還存在較大爭議[12]。

本研究結果顯示，LAVH組手術時間、術后留置尿管時間、術后首次排氣時間及術后首次下床時間均長于LTH組，術中出血量高于LTH組，而手術費用低于LTH組（P<0.05），說明LAVH較LTH減少了巨大子宮肌瘤患者手術費用，但出血量大，手術時間、術后留置尿管時間、術后首次排氣時間及術后首次下床時間均延長，與周振葦等[13]研究結果相似;兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明最終兩組康復情況無明顯差異，療效相當。LAVH有開腹手術及陰式手術的共同特點，腹腔鏡輔助可放大手術解剖視野，更好地識別輸尿管，容易接近陰道和直腸;還減少拉鉤等器械的使用，降低手術費用;但子宮體積大、陰道緊，陰道操作暴露宮旁組織困難，對陰道、宮頸刺激大，出血量大、手術時間延長[14]。LTH為腹腔鏡下子宮全切手術最常見的術式，手術過程中對盆腔內血管或者韌帶等組織的刺激較輕;減少盆腔臟器組織損傷，出血少;但巨大子宮肌瘤病灶體積增大，壓迫腹腔其他器官，所以技術難度高、操作技巧復雜，需要選擇安全性高的能源，如PK刀、超聲刀，對組織熱損傷小，對粗大血管如子宮動脈，凝血效果好，LTH手術可以達到不出血[15-16]。因腹腔鏡手術的限制，宮體過大會造成盆腔間隙狹小，手術操作空間小，所以對于大子宮切除，LAVH術式更具有優勢。本研究結果顯示，LTH組并發癥發生率（39.39%）高于LAVH組（7.07%），差異有統計學意義（P<0.05），說明LAVH較LTH減少了巨大子宮肌瘤患者并發癥發生風險，與王絲雨[17]研究結論相似。LAVH的手術難度相較于LTH明顯下降，腹腔鏡下可清晰反映腫瘤組織粘連情況，分離組織，處理血管與韌帶，不會損傷輸尿管，術中氣管插管全麻可松弛肌肉[18];LAVH手術最大優勢在于可有效減少二氧化碳氣腹時間，避免氣腹產生的術后疼痛、腹脹等，減少對患者呼吸、循環功能的損傷，減少高碳酸血癥、心律失常的風險[19];而LTH手術處理不當可能會引起大量出血，對電凝操作的技術水平要求高，并發癥的發生可能與術中處理血管采用的電凝和熱切有關[20]。

綜上所述，LAVH治療巨大子宮肌瘤患者可降低并發癥發生風險，且手術費用較低，更值得推薦。

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（收稿日期：2020-10-22） （本文編輯：田婧）