腹腔鏡肝葉切除術患者圍術期腸黏膜屏障及基質金屬蛋白酶的表達變化研究

趙斌

【摘要】 目的：分析腹腔鏡肝葉切除術患者圍術期腸黏膜屏障及基質金屬蛋白酶的表達變化。方法：選取2010年1月-2020年1月本院收治的80例肝膽管結石患者，根據治療方法將其分為對照組和研究組，每組40例。對照組采用傳統開腹肝葉切除術治療，研究組采用腹腔鏡肝葉切除術治療。比較兩組的手術相關指標、并發癥發生情況及術前和術后7 d的肝功能指標（總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶）、腸黏膜屏障（D-乳酸、二胺氧化酶）、基質金屬蛋白酶（MMP-9）。結果：兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組術中出血量少于對照組，術后排氣時間、術后開始下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后7 d，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后7 d，兩組總膽紅素比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶及天門冬氨酸氨基轉移酶均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后7 d，研究組D-乳酸、二胺氧化酶及MMP-9均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組并發癥發生率為5.00%低于對照組的22.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對于肝內外膽管結石患者，腹腔鏡肝葉切除術的治療效果較好，可有效改善手術相關指標、圍術期腸黏膜屏障及基質金屬蛋白酶的表達，術后肝功能恢復較好，安全性較高，臨床應用價值較高。

【關鍵詞】 腹腔鏡肝葉切除術 腸黏膜屏障 基質金屬蛋白酶

[Abstract] Objective： To analyze the changes of intestinal mucosal barrier and matrix metalloproteinase expression in perioperative period of patients with laparoscopic hepatectomy. Method： A total of 80 patients with hepatolithiasis admitted to our hospital from January 2010 to January 2020 were selected， and they were divided into control group and study group according to treatment methods， 40 cases in each group. The control group was treated with traditional open lobectomy and the study group was treated with laparoscopic hepatectomy. The surgery-related indexes， incidence of complications were compared between two groups， liver function indexes （total bilirubin， albumin， alanine aminotransferase， aspartic acid aminotransferase）， intestinal mucosal barrier （D-lactic acid， diamine oxidase）， matrix metalloproteinase （MMP-9） before and 7 d after surgery were compared between two groups. Result： There was no significant difference in the surgical time between two groups （P>0.05）; but the amount of intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， and the postoperative period time， postoperative ambulation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in total bilirubin， albumin， alanine aminotransferase and aspartic acid aminotransferase between two groups （P>0.05）. At 7 d after surgery， the total bilirubin， albumin， alanine aminotransferase and aspartic acid aminotransferase of both groups were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 7 d after surgery， there was no significant difference in total bilirubin between two groups （P>0.05）， the albumin， alanine aminotransferase and aspartic acid aminotransferase of the study group were superior than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in D-lactic acid， diamine oxidase and MMP-9 between two groups （P>0.05）; 7 d?after surgery， D-lactic acid， diamine oxidase and MMP-9 of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the study group was 5.00% lower than 22.50% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with hepatolithiasis， laparoscopic hepatectomy in perioperative period has a good therapeutic effect， can effectively improve the relevant indicators of surgery， the expression of intestinal mucosal barrier and matrix metalloproteinase， and has better postoperative liver function recovery， higher safety and higher clinical application value.

[Key words] Laparoscopic hepatectomy Intestinal mucosal barrier Matrix metalloproteinase

First-author’s address： Weihaiwei People’s Hospital， Weihai 264200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.021

隨著人們生活方式以及飲食習慣的改變，肝膽管結石的發病率呈現上升的趨勢，但由于其病因較為復雜，并發癥、復發率及病死率較高，如不能得到有效的救治，則會嚴重危及患者的生命安全，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因之一[1-2]。肝膽管結石中左肝發病率較高，肝葉切除術是目前治療該疾病的主要手術方法之一。隨著外科腹腔鏡技術的發展和臨床病理學的發展，使得經腹腔鏡進行肝葉切除術成為治療該疾病的可能，且經多項研究證實，腹腔鏡肝葉切除術治療肝膽管結石的效果較好，結石清除率較高，但對于圍術期腸黏膜屏障及基質金屬蛋白酶的表達變化研究較少[3-6]。為此，筆者選取2010年1月-2020年

1月本院收治的80例肝膽管結石患者，分別實施開腹手術和腹腔鏡手術，旨在分析腹腔鏡肝葉切除術患者圍術期腸黏膜屏障及基質金屬蛋白酶的表達變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2020年1月本院收治的80例肝膽管結石患者。納入標準：（1）結合患者的臨床癥狀（右上腹疼痛、發熱、黃疸等）以及各項檢查（如腹部超聲、CT、MRI、磁共振胰膽管成像等）確診為肝膽管結石;（2）有手術適應證，為初次手術治療，無肝膽疾病手術史;（3）精神、神志正常。排除標準：（1）入組前6個月內發生過嚴重的心腦血管及肺、腎等的疾病;（2）術前肝功能Child-Pugh分級處于C級，無法進行手術治療;（3）合并凝血功能障礙、傳染性疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤;（4）合并門靜脈高壓、肝門膽管狹窄、急性膽管炎、嚴重肝硬化等其他肝臟疾病;（5）腹腔鏡手術過程中轉為開腹手術。根據治療方法分為對照組和研究組，每組40例。本研究經倫理委員會審批，與患者或家屬溝通后簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均行全身麻醉、氣管插管。研究組實施腹腔鏡肝葉切除術治療：取仰臥位，常規建立CO2氣腹，置入腹腔鏡對患者進行全面探查，定位肝膽管結石部位，確定結石大小，先用超聲刀進行肝圓韌帶、鐮狀韌帶以及肝周韌帶等的離斷，然后根據病灶部位游離肝葉，在此期間注意實施電凝止血。首先解剖第一肝門，游離左肝動脈、門靜脈左支以及左肝管，使用血管夾切斷入肝血流，使得肝葉呈現缺血改變，用超聲刀在缺血線左側1 cm處標記肝臟預切線，沿肝臟膈面切開肝實質約1 cm，離斷肝實質，使用電凝封閉肝斷面處的細小血管和膽管。再進行第二肝門的解剖，游離肝左靜脈后進行夾閉、離斷。將肝葉切除后，切開膽總管，依次進行膽道鏡探查術、網籃套取結石，于膽總管內置入T管進行引流。沖洗肝臟斷面，確認無滲血以及膽汁滲出后噴纖維蛋白原凝膠，放置腹腔引流管，依次關閉切口。對照組實施傳統開腹肝葉切除術治療：取仰臥位，于右上腹經腹直肌切口，進入腹腔后的操作步驟與研究組一致，操作完畢后，逐層關閉腹腔進行縫合。術后兩組均進行抗炎、保肝、補液等術后常規治療。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間）。（2）比較兩組術前及術后7 d的肝功能指標、腸黏膜屏障和基質金屬蛋白酶。包括：總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9。抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，經酶聯免疫吸附法檢測肝功能指標及MMP-9水平，肝功能指標試劑盒均購自賽默飛世爾科技（中國）有限公司，MMP-9試劑盒購自上海科華生物技術有限公司;腸黏膜屏障指標中血漿D-乳酸經改良酶學分光光度法檢測，二胺氧化酶經活性比色法定量測定，試劑盒均購自北京中生金域診斷技術股份有限公司。（3）比較兩組并發癥發生情況。包括皮下氣腫、膽漏、切口感染、肺部感染。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組術中出血量少于對照組，術后排氣時間、術后開始下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術前及術后7 d肝功能指標比較 術前，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后7 d，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后7 d，兩組總膽紅素比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶及天門冬氨酸氨基轉移酶均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術前及術后7 d腸黏膜屏障、MMP-9比較 術前，兩組D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后7 d，研究組D-乳酸、二胺氧化酶及MMP-9均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率為5.00%低于對照組的22.50%，差異有統計學意義（字2=5.615，P<0.05），見表5。

3 討論

肝膽管結石是膽管結石多種類型中的一種，疾病初期一般無特異性癥狀表現，后期多表現為Charcot三聯征或者存在急性化膿性膽管炎癥狀等。該疾病多采用手術治療，如膽管切開取石術、膽腸吻合術、肝移植術等，肝葉切除術是其中的一種治療方法，以往多采用開腹手術，但隨著外科腹腔鏡技術的發展和臨床病理學的發展，使得經腹腔鏡進行肝葉切除術成為治療該疾病的可能，且經多項研究證實，腹腔鏡肝葉切除術治療肝膽管結石的效果較好，結石清除率較高，手術相關指標較好，術后恢復較快[7-9]。研究發現，腹腔鏡肝葉切除術肝膽管結石具有切口創傷小，術后恢復快，患者痛苦小，安全性高等諸多優點，但該技術的實施要求臨床醫師必須有豐富的開腹肝葉切除術的臨床經驗以及熟練掌握腹腔鏡技術，從而可以熟練地進行腹腔鏡下肝葉切除術的相關操作，妥善處理手術過程中的小血管出血等情況，從而避免結石殘留等增加復發率的情況出現[10-11]。本研究將腹腔鏡肝葉切除術技術應用于肝膽管結石患者中，結果顯示：兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組術中出血量少于對照組，術后排氣時間、術后開始下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果提示，腹腔鏡肝葉切除術對患者的創傷較小，術后恢復情況較好。術前，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后7 d，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后7 d，兩組總膽紅素比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶及天門冬氨酸氨基轉移酶均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果提示，經過腹腔鏡肝葉切除術的患者，術后肝功能恢復較開腹手術患者較快，筆者考慮此種情況與切口較小有關，腹腔鏡技術的運用有效避免了開腹手術中對腹部組織的大范圍切開，從而有效減輕了對膜內組織的創傷，較好的保護了肝組織，因此術后肝功能恢復較好[12-13]。

研究發現，腸道是患者機體中對缺血再灌注損傷程度最為敏感的器官，而手術尤其是腹部手術極易損傷機體腸黏膜屏障，從而導致腸道細菌、內毒素等位移以及引發相關不良的后果，因此，監測圍術期患者的腸黏膜屏障指標意義重大[14-15]。人類的各種組織及器官均不產生D-乳酸，因此血漿中的D-乳酸基本上是來源于腸道，且水平的高低與腸黏膜屏障關系密切，是腸道固有細菌的代謝終產物。有研究指出，通過檢測外周血漿中的D-乳酸水平可進一步探知腸黏膜屏障功能狀態，當腸黏膜損傷時，血漿中的D-乳酸水平升高[16-17]。二胺氧化酶存在于機體小腸黏膜或絨毛上皮細胞中，是一種活性程度較高的細胞內酶，其中以空腸、回腸活性最高，且其活性與黏膜細胞的核酸和蛋白合成關系密切，當腸黏膜屏障受損傷時，伴隨細胞脫落，二胺氧化酶進入血液循環，水平升高，因此其可有效反應腸黏膜屏障及其損傷程度[18-19]。MMP-9是一種可降解肝內細胞外基質的重要酶類，可破壞肝細胞與基質的關系、破壞基膜，促使炎性細胞快速的浸潤到更深層次的組織，另外，MMP-9還可促進VEGF表達以參與血管生成[20-21]。本研究對腸黏膜屏障及MMP-9進行圍術期監測，結果顯示：術前，兩組D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9的比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后7 d，研究組D-乳酸、二胺氧化酶及MMP-9均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組并發癥發生率為5.00%低于對照組的22.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。結果提示，手術可降低D-乳酸、二胺氧化酶以及MMP-9水平的過度表達，從而改善腸黏膜損傷情況，抑制炎性因子的表達，進而達到保護腸黏膜，減少炎癥反應的目的。

綜上所述，對于肝膽管結石患者，腹腔鏡肝葉切除術的治療效果較好，可有效改善手術相關指標、圍術期腸黏膜屏障及基質金屬蛋白酶的表達，術后肝功能恢復較好，安全性較高，臨床應用價值較高。

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（收稿日期：2020-11-16） （本文編輯：張明瀾）