結石封堵器在輸尿管鏡治療輸尿管上段結石中的應用

黃輝兵　韓真　黃巧　鄒琪　許波

【摘要】 目的：探討結石封堵器在輸尿管鏡治療輸尿管上段結石中的應用效果。方法：回顧性分析2019年1月-2020年12月本院收治的60例輸尿管上段結石患者的臨床資料。按照術中是否使用結石封堵器分為兩組，將使用結石封堵器的28例患者設為觀察組，未使用結石封堵器的32例患者設為對照組。對照組行輸尿管鏡下碎石術治療，觀察組使用結石封堵器聯合輸尿管鏡下碎石術治療。比較兩組圍術期相關指標、碎石成功情況、并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間、腎積水消退時間、血尿清除時間、住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組碎石成功率為96.43%，高于對照組的71.88%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為3.57%，低于對照組的28.13%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：輸尿管鏡治療輸尿管上段結石中使用結石封堵器能夠減小手術創傷，提高碎石成功率，縮短腎積水消退時間和血尿清除時間，減少并發癥發生，加快術后恢復進程。

【關鍵詞】 輸尿管上段結石 結石封堵器 輸尿管鏡碎石取石術 輸尿管鏡

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of calculi occluder in the treatment of upper ureteral calculi by ureteroscopy. Method： The clinical data of 60 patients with upper ureteral calculi admitted to our hospital from January 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. According to whether calculi occluders were used during the operation， 28 patients using calculi occluders were set as the observation group， and 32 patients without calculi occluders were set as the control group. The control group was treated with ureteroscopic lithotripsy， while the observation group was treated with calculi occluder combined with ureteroscopic lithotripsy. The perioperative related indexes， the success of lithotripsy and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The operation time， hydronephrosis regression time， hematuria clearance time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate of lithotripsy in the observation group was 96.43%， which was higher than 71.88% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the observation group was 3.57%， which was lower than 28.13% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ureteroscopic treatment of upper ureteral calculi using calculi occluder can reduce the surgical trauma， improve the success rate of lithotripsy， shorten the hydronephrosis regression time and hematuria clearance time， reduce the occurrence of complications， accelerate the process of postoperative recovery.

[Key words] Upper ureteral calculi Calculi occluder Ureteroscopic lithotripsy Ureteroscopy

First-author’s address： First People’s Hospital of Fuzhou， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.013

輸尿管上段結石是因腎結石在輸尿管狹窄處排出受阻而致，若不及時治療，可持續堆積于輸尿管狹窄處，可誘發腎絞痛、血尿、腎積水等并發癥，導致患者出現不適，并會持續損傷腎功能，需盡早治療[1-2]。輸尿管上段結石早期無明顯癥狀，多數患者就診時病情已進展至一定程度，結石體積較大，保守治療效果欠佳，針對此類患者臨床多使用手術治療[3]。輸尿管鏡下碎石術能夠通過鈥激光碎石，縮小結石體積，使其順利排出，改善患者病情。但術中碎石成功率較低，部分結石會逃逸至腎盞、腎盂內，直接影響手術效果[4]。研究顯示，結石封堵器能夠防止避免移動、殘留，有助于準確碎石操作[5]，縮短手術時間，減少術中沖水，控制腎盂內壓，降低并發癥發生率，提高手術安全性。本研究分析在輸尿管鏡治療輸尿管上段結石中結石封堵器的使用效果，為臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年12月本院收治的60例輸尿管上段結石患者的臨床資料。（1）納入標準：輸尿管上段結石符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中相關診斷標準[6]，經彩超、尿路平片、CT等檢查確診;經保守治療效果不理想;結石直徑4～14 mm;臨床資料完整。（2）排除標準：合并其他嚴重器質性病變、泌尿系統疾病、重要臟器功能障礙、自身免疫性疾病;合并惡性腫瘤;存在意識障礙、精神疾患;既往有輸尿管手術史;合并膀胱攣縮、輸尿管息肉、輸尿管狹窄或迂曲。按照術中是否使用結石封堵器分為兩組，將使用結石封堵器的28例患者設為觀察組，未使用結石封堵器的32例患者設為對照組。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對照組在全麻或連續硬膜外阻滯下行輸尿管鏡下碎石術治療：取截石位，對會陰部消毒，將輸尿管鏡在直視下插入至膀胱位置，仔細觀察尿道、膀胱，明確患側輸尿管開口。在安全導絲引導下實施低壓灌注，將輸尿管鏡經輸尿管置入至結石下方。將鈥激光光纖經輸尿管鏡主工作通道插入。碎石參數設置：能量1.0～2.0 J，頻率10～15 Hz。利用鈥激光將結石粉碎成直徑<2 mm的顆粒，將輸尿管鏡收回，常規留置1根雙豬尾巴管，留置導尿管2～7 d。觀察組使用結石封堵器聯合輸尿管鏡下碎石術治療：麻醉、取位和輸尿管鏡置入方式同對照組。輸尿管鏡達到結石下方后，將安全導絲抽出，將結石封堵器（IVX-SC10型，上海英諾偉醫療器械有限公司，生產批號：191011-SC）經輸尿管鏡工作通道插入，越過結石邊緣，控制封堵器手柄，收縮封堵器，封堵結石上方的輸尿管腔。若患者存在嵌頓結石，可先使用鈥激光將部分結石擊碎，待結石松動后，再將封堵器置入。將鈥激光光纖經輸尿管鏡主工作通道插入。碎石參數設置及之后操作同對照組。兩組術后均常規使用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組圍術期相關指標，包括術中出血量、手術時間、腎積水消退時間、血尿清除時間、住院時間。（2）比較兩組碎石成功情況、并發癥發生情況，術后2～5 d時采用彩超或KUB復查顯示輸尿管及腎盂、腎盞等部位內結石≤2 mm，即為碎石成功。并發癥包括泌尿系統感染、發熱、輸尿管黏膜撕脫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組女10例，男18例;20～76歲，平均（45.32±3.14）歲;結石直徑4～14 mm，平均（8.21±0.45）mm;病程5 d～13個月，平均（5.29±1.24）個月。對照組女15例，男17例;年齡21～79歲，平均（45.45±3.20）歲;結石直徑4～13 mm，平均（8.17±0.42）mm;病程3 d～12個月，平均（5.32±1.27）個月。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 兩組圍術期相關指標比較 觀察組手術時間、腎積水消退時間、血尿清除時間、住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組碎石成功情況、并發癥發生情況比較 觀察組碎石成功率為96.43%，高于對照組的71.88%，差異有統計學意義（字2=6.482，P=0.011）。觀察組并發癥發生率為3.57%，低于對照組的28.13%，差異有統計學意義（字2=6.482，P=0.011）。見表2。

3 討論

輸尿管上段結石發生與機體新陳代謝、泌尿系統疾病、環境因素等有關，發病率占泌尿系統結石80%以上，可導致患者出現腰腹部疼痛，可伴有血尿，若不及時治療，隨著結石停留時間的延長可能會繼發尿路感染或梗阻，若結石較大，易嵌入輸尿管的狹窄部位，導致患者出現嚴重的梗阻，誘發腎積水或腎功能損害，若梗阻持續存在，可能會誘發腎功能衰竭[7-9]。輸尿管鏡碎石取石術是治療輸尿管上段結石的有效手術，經鈥激光瞬間產生的高溫產生熱化學反應，同時水分氣化產生的氣泡會對結石形成沖擊作用，起到粉碎結石的目的;激光95%能量被周圍水遞質吸收，在軟組織中穿透深度僅為0.4 mm，不會熱損傷周圍組織[10-13]。但該術中使用生理鹽水沖洗易造成結石漂移至腎盂內，此時輸尿管硬鏡難以達到下盞，需使用輸尿管軟鏡實施取石，會延長手術時間，加大手術創傷可能性，不利于術后早期恢復[14-15]。套石籃是以往部分固定結石的常用手段，避免結石漂移，但其價格昂貴、操作難度大、易于損壞，臨床應用受到一定局限性[16-17]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、腎積水消退時間、血尿清除時間、住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組碎石成功率為96.43%，高于對照組的71.88%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為3.57%，低于對照組的28.13%，差異有統計學意義（P<0.05）。提示輸尿管鏡治療輸尿管上段結石中使用結石封堵器能夠減小手術創傷，提高碎石成功率，縮短腎積水消退時間和血尿清除時間，減少并發癥發生，加快術后恢復進程。結石封堵器可于輸尿管鏡直視下置于結石下方或腎盂輸尿管連接處，其中心通暢，可引流出腎盂內的液體，對腎盂內壓無明顯干擾，能夠降低術后發熱等并發癥發生率[18-19]。結石封堵器能夠在結石上端起到阻隔作用，避免碎石片上移至腎盂，能夠將結石徹底粉碎，提高碎石成功率，還能減少碎石時所致的輸尿管黏膜出血、損傷，同時封堵器呈多葉片狀，即便術中鈥激光碎石時損傷部分葉片，對封堵效果也無明顯影響[20]。臨床在使用封堵器時需注意以下幾點：（1）直視下放置封堵器，針對病程短的<1.0 cm的較小結石、輸尿管未完全梗阻者，將輸尿管鏡在輸尿管和結石間寬松處插入，減少進鏡時沖水壓力，視野清晰，必要時可取結石側抬高位，避免結石滑回腎下盞、腎盂。針對因結石較大、病程長、息肉包裹結石不易松動、輸尿管嚴重扭曲或梗阻而無法直接放置封堵器者，需先用鈥激光清除部分結石或其下方息肉，打孔或擊碎結石，待通道形成后再將封堵器置入。（2）封堵器放置在結石上約2.5 cm處，擊打松動結石后，推至嵌頓部位上方的輸尿管擴張處，避免損傷輸尿管壁。（3）切勿暴力插入封堵器，避免假道形成。封堵器葉片打開后，盡量不再進行牽拉或調整，防止損傷輸尿管黏膜。（4）若患者存在嚴重的輸尿管擴張，使用封堵器難以完全封堵住，可能會隨著沖水壓力作用造成碎石片滑回腎盂。針對此類情況，需減小沖水壓力，并在腎下盞口或腎盂處放置封堵器，避免上述情況發生。

綜上所述，在輸尿管鏡治療輸尿管上段結石中使用結石封堵器具有創傷小、碎石成功率高、腎積水消退時間短與血尿清除時間短、并發癥少等優點，可縮短住院時間。

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（收稿日期：2021-03-24） （本文編輯：姬思雨）