頸內靜脈穿刺置管術在嬰幼兒頸內靜脈穿刺中的應用及臨床研究新進展

王喜軍

廣西國際壯醫醫院手術麻醉科，廣西南寧530000

頸內靜脈穿刺術屬于是一種微創治療方法，能幫助患者開通靜脈通道，為臨床急救贏得寶貴時間，且在嚴重外傷、休克等人群中使用較多[1]。同時，頸內靜脈穿刺術亦可用于各種心血管手術、非體外循環手術人群中，能降低手術風險，提高手術成功率[2]。國內學者研究表明[3]：頸內靜脈穿刺術用于嬰幼兒人群中保留時間相對較長、輸液種類較多、補液速度快，能避免對嬰幼兒進行反復穿刺，亦可稀釋藥物，減輕刺激性藥物、黏稠藥物對于血管產生傷害。但是，頸內靜脈穿刺術亦具有一定的風險性，圍術期操作不當、動脈損傷等，均會引起手術失敗，均會對患者治療效果、預后產生影響[4-5]。因此，該研究將以頸內靜脈解剖學特點為起點，分析嬰幼兒頸內靜脈穿刺置管術選擇頸內靜脈的原因，探討頸內靜脈置管術在嬰幼兒頸內靜脈穿刺中的應用，應用過程中的注意事項等，現報道如下。

1 頸內靜脈解剖學特點及選擇頸內靜脈的原因

1.1 頸內靜脈解剖學特點

從人體解剖學來說，頸內靜脈屬于人體最大的靜脈干，且該血管相對較粗。臨床研究表明[6]，頸內靜脈多位于頸動脈外側，且稍靠前；行到甲狀軟骨水平，頸內靜脈正好處于胸鎖乳突肌后側。如就那個鎖骨作為底邊、胸鎖乳突骨端外側、鎖骨緣的內源側等則構成三角形，頸內靜脈達到該三角形頂部時位置將會變淺，向下能達到鎖骨后方，并匯入鎖骨下靜脈。同時，在匯入鎖骨下靜脈前，頸內靜脈將會在三角形內，由稍靠外逐漸移動并稍向內[7]。因此，頸總動脈伴氣管而行，位置偏向深部，位于臂叢神經下行部位，處于鎖骨下靜脈之間，被斜角肌分離；而隔神經位于前斜角肌前側[8]。

1.2 頸內靜脈穿刺術選擇頸內靜脈的原因

①由于頸內靜脈具有特殊的解剖學結構，其位置較為固定，穿刺時能獲得明顯的體表解剖標志，如胸骨上凹、鎖骨等在多數患者體表能直接摸到[9]。②右頸內靜脈到達上腔靜脈距離較短，再加上血管相對較直，能提高手術成功率[10]。同時，選擇頸內靜脈進行頸內靜脈穿刺術能避免穿破胸導管引起淋巴液漏的危險，能提高手術安全性，穿刺成功率能達到90.0%～99.0%[11]。③頸內靜脈位于患者頭部，便于麻醉醫生的術中用藥，能動態監測其中心靜脈壓（CVP），能提高手術安全性，降低術后并發癥發生率[12]。

2 頸內靜脈置管術在兒科中的應用效果

頸內靜脈置管術臨床使用時穿刺點多選擇在右側，一方面與醫生的工作習慣有關，另一方面由于右側頸靜脈相對較直，分支亦相對較少，血管較粗[13]。對于行手術治療患者，不會對患者頭部活動產生影響，患者低頭時能避免胸導管損傷。國內學者研究表明[14]，右側頸內靜脈穿刺置管選擇的入路方式相對較多，能適應不同的醫生。從解剖學來看結合頸內靜脈與胸乳突肌的關系能從不同的方位進針，臨床應根據患兒情況，結合醫師喜好選擇合適的進針方法，具體如下。

2.1 胸鎖乳突肌前路法

胸鎖乳突肌前路法臨床使用時患兒取去枕平臥位，頭頸部呈正中位或稍偏向左側，頭低10～15°。穿刺前進行常規碘酊消毒，并給予乙醇脫碘完成3次消毒，待麻醉生效后常規消毒、鋪巾，常佩戴無菌手套，并且在環狀軟骨到右側胸鎖乳突肌內緣劃線，醫生左手食指在該線近胸鎖乳突肌內緣處觸到頸動脈波動，并以頸動脈波動最為明顯部位作為穿刺參考點，從該點向右側旁0.5～1.0 cm部位作為穿刺點，穿刺針與皮膚呈30～40°，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界部位進針[15]。同時，回抽注射器形成負壓，對于抽吸到血液，說明針尖到達頸內靜脈。對于進針2 cm左右尚未抽吸到血液者，則應該停止繼續進針，緩慢待負壓退針，直到回吸到血液為止；穿刺成功后借助導絲鋼絲置管（頸內靜脈穿刺置入導管深度12～15 cm為宜）[16]。

2.2 胸鎖乳突肌中路法

胸鎖乳突肌中路法操作相對簡單，手術過程中患兒保持去枕平臥狀態，且頭部偏向左側（角度控制在45～60°）。手術前給予酒精對穿刺皮膚常規完成消毒，完成后進行鋪巾。醫生手術過程中所有操作均必須保證無菌操作。鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭與胸骨頭形成三角區，保證頸內靜脈位于該三角的中心位置（距離鎖骨上緣3～5 cm）；選擇該點作為穿刺點，進針時針干預皮膚保持30°，與中線平行直接指向足端[17]。回抽注射器形成負壓，對于抽吸到血液說明針尖到達頸內靜脈，控制頸內靜脈穿刺置入導管深度為12～15 cm。

2.3 胸鎖乳突肌后路法

在胸鎖乳突肌外側緣中下1/3交點，約鎖骨上5 cm部位進針，進針時針軸保持水平位，針尖在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡（針尖不宜過度向內側深入，避免損傷頸總動脈或穿入氣管中）。

3 頸內靜脈置管術在嬰幼兒頸內靜脈穿刺中注意事項

3.1 頸內靜脈置管術在嬰幼兒頸內靜脈穿刺常見并發癥

頸內靜脈置管術臨床使用盡管具有了更好的效果，但是手術具有一定的風險性、創傷性，臨床使用時并發癥發生率較高。①氣胸。是頸內靜脈穿刺置管術患兒中常見的并發癥，主要是由于穿刺時針干的角度與針尖的方向不一致引起[18]。同時，頸內靜脈穿刺時為了避開頸總動脈，針尖指向過于偏歪，亦可穿破胸膜與肺尖。對于氣胸較重患兒，則會形成張力性氣胸，影響手術效果。②血胸。頸內靜脈置管穿刺時，如進針深度過大容易損傷鎖骨下動脈，應立即撤針并從鎖骨上進行壓迫止血，對于撓破胸膜患兒亦可引起血胸。臨床研究表明頸內靜脈穿刺時容易損傷動脈，增加血胸發生率；③空氣栓塞。穿刺前未指導患兒保持頭低位，如患兒處于持續低血容量狀態時，當穿中靜脈后撤掉注射器并與大氣相通時，則會因襲空氣栓[19]。④折管。對于導管質量相對較差，術后患兒躁動或頸內靜脈置管時術后頸部活動頻繁時，容易引起導管根部折斷。⑤感染。主要由于導管消毒不徹底、穿刺過程中未遵循無菌操作、導管留置過久等。

3.2 頸內靜脈置管術在嬰幼兒頸內靜脈穿刺時注意事項

為了提高頸內靜脈置管術在嬰幼兒頸內靜脈穿刺效果，降低并發癥發生率，應根據可能出現的并發癥制訂相應的措施干預。①預防出凝血。置管前應檢查患兒的出、凝血時間，對于正常者給予置管，對于血液處于高凝狀態者，不宜進行操作；操作時盡可能一次成功，避免反復穿刺；②預防導管堵塞。輸液完畢后給予肝素鹽水5 mL進行正壓封管；將針頭斜面流在肝素帽內，封管液剩余0.5～1.0 mL時邊退針邊推藥液，保證正壓封管。輸液時采用0.9%氯化鈉注射液10 mL通關后接輸液器；對于肝素帽內具有血凝塊者應及時更換；輸液不通暢時可采用注射器回抽，避免強行沖管；③預防導管脫出。導管外翼小孔與皮膚要縫合緊密，避免脫落，更換敷貼時盡可能動作輕柔，消毒時代消毒液干后方可進行操作。④局部皮膚過敏。因個體差異所致，發生過敏時應及時換藥，局部可以使用皮膚輕松、皮炎平軟膏等干預，盡可能避開皮膚破損部位[20]。

4 結束語

綜上所述，頸內靜脈穿刺置管術屬于是一種微創干預方法，用于嬰幼兒中能幫助患兒迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救，亦可動態監測中心靜脈壓，指導補液量，能為后續搶救贏得時間。但是，頸內靜脈穿刺置管術亦具有一定的風險性、創傷性，用于嬰幼兒人群中并發癥發生率較高。因此，臨床上應根據可能的因素制訂有效的措施干預，提高患者治療耐受性、依從性。