調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展中的作用及相關(guān)治療*

劉瑩 孫燕

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率在2018年全球新增癌癥病例中居第4 位，死亡率居第2位[1]。CRC 在中國(guó)女性和男性腫瘤患者中的發(fā)病率分別居第4 位和第5 位，死亡率均居第5 位[2]。目前，CRC 的治療手段仍以手術(shù)和放化療為主，近年來靶向治療和免疫治療也在CRC 中不斷開展。研究報(bào)道錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型（microsatellite instability-high，MSI-H）的CRC 患者常伴有大量的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，更可能受益于免疫治療[3]。一些學(xué)者積極探索腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）中發(fā)生的免疫反應(yīng)對(duì)CRC 發(fā)生發(fā)展的影響以及如何通過免疫治療改善CRC 患者的預(yù)后，其中就包括調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）的作用和/或治療價(jià)值[4]。Treg 在宮頸癌、乳腺癌、黑色素瘤等腫瘤中與不良預(yù)后有關(guān)[4]，但在CRC 中的作用和對(duì)預(yù)后的影響尚存在爭(zhēng)議。本文就Treg 在CRC 發(fā)生發(fā)展中的作用及其作為潛在治療靶點(diǎn)時(shí)可能采取的治療策略進(jìn)行綜述。

1 Treg 的來源及功能

Treg 是一類對(duì)控制自身耐受和炎癥反應(yīng)至關(guān)重要的T 細(xì)胞亞群，分為CD4+Treg 和CD8+Treg 兩種類型[5]。CD4+Treg 已被廣泛研究，但CD8+Treg 因缺乏特異性標(biāo)記而導(dǎo)致相關(guān)研究較為局限。兩者在功能上存在部分差異，一個(gè)非常明顯的區(qū)別是CD8+和CD4+Treg 分別識(shí)別主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ或MHC-Ⅱ呈遞的同源抗原，由于MHC-Ⅰ幾乎存在于所有的有核細(xì)胞，CD8+Treg 可以被幾乎所有細(xì)胞激活抑制活性，CD4+Treg 僅激活于表達(dá)MHC-Ⅱ的細(xì)胞[5]。本文主要對(duì)CD4+Treg 的來源、相關(guān)功能和治療進(jìn)行闡述。

最初，Treg 被定義為表達(dá)CD4 和CD25 的抑制性細(xì)胞，隨后研究發(fā)現(xiàn)叉頭框蛋白P3（forkhead box P3，F(xiàn)oxP3）是Treg 發(fā)揮抑制作用的主要調(diào)節(jié)因子[6]。而FoxP3 在CD4+Treg 中表達(dá)水平是不同的，低表達(dá)FoxP3 的CD45RA+CD25lowTreg 被認(rèn)為處于靜息狀態(tài)，免疫抑制能力較弱，在TCR 的刺激下可以分化為高表達(dá)FoxP3 的活化型Treg[6]。Treg 存在兩條發(fā)育途徑[7]，胸腺來源的Treg（thymic Treg，tTreg）依賴于與自身肽或MHC-Ⅱ的高親和力相互作用，外周來源的Treg（peripheral Treg，pTreg）則需要依靠轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）激活幼稚T 細(xì)胞，白介素（interleukin，IL）-4 和IL-6 缺乏也可以導(dǎo)致pTreg 的發(fā)育。

Treg 表面表達(dá)多種黏附因子和趨化因子受體，因此Treg 并不具備一致的表型，這些受體可以針對(duì)次級(jí)淋巴組織、非淋巴組織及炎癥部位[7]。在次級(jí)淋巴組織中，Treg（主要是靜息狀態(tài)的Treg）可以通過抑制抗原提呈細(xì)胞的功能抑制T 細(xì)胞的活化。非淋巴組織中廣泛存在被活化的Treg，通過表達(dá)不同的黏附因子和趨化因子受體，調(diào)節(jié)多種效應(yīng)細(xì)胞靶點(diǎn)的活性，抑制炎癥反應(yīng)，防止組織損傷和自身免疫，維持非淋巴組織的耐受性[6-7]。

2 結(jié)直腸癌中Treg 的產(chǎn)生途徑及作用

2.1 腫瘤局部浸潤(rùn)的Treg 的產(chǎn)生途徑

與正常Treg 產(chǎn)生過程不同，TME 中多重因素可共同影響Treg 生成。其中趨化因子可以從胸腺、骨髓、淋巴結(jié)和外周血招募Treg 到腫瘤局部并刺激Treg 增殖，功能失調(diào)的抗原提呈細(xì)胞也可以誘導(dǎo)Treg 分化和增殖；此外，TME 中的抑制性分子能直接將CD4+CD25+T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為CD4+CD25+FoxP3+的Treg[6]。與健康人相比，CRC 患者外周血中Treg 百分比增加，并且Treg 的浸潤(rùn)水平在CRC 組織中高于正常組織和周圍組織，離腫瘤最近的區(qū)域淋巴結(jié)高于遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和非區(qū)域淋巴結(jié)[8-9]。

2.2 Treg 在CRC 中的作用

Treg 不僅通過表達(dá)CD39、上調(diào)細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）和程序性死亡受體-1（programmed death -1，PD-1）等的表達(dá)獲得更強(qiáng)的免疫抑制功能[10-11]，還可以通過分泌IL-10 和IL-35 協(xié)同調(diào)節(jié)CD4+和CD8+TIL 中的BLIMP1 抑制性受體軸，阻礙有效的抗腫瘤免疫[12]，并且以減少內(nèi)皮細(xì)胞CXC 趨化因子配體10 產(chǎn)生[13]的方式抑制T 細(xì)胞遷移到腸道腫瘤。除此之外，Treg 不僅對(duì)腫瘤特異性抗原具有特異性反應(yīng)[14]，還可以通過調(diào)節(jié)IL-6 表達(dá)調(diào)控CRC 細(xì)胞生長(zhǎng)[15]，并通過抑制Th1 的生物學(xué)活性進(jìn)而抑制Th1 分泌血管生成抑制因子（TGF-β 等），以及產(chǎn)生血管生成因子神經(jīng)菌毛素-1（neuropilin-1，NRP-1）等間接或直接促進(jìn)CRC 血管生成[16-17]。

盡管Treg 的免疫抑制作用有利于腫瘤細(xì)胞逃避抗腫瘤免疫，有研究認(rèn)為至少在炎癥相關(guān)性腫瘤發(fā)生的早期，Treg 可能通過抑制炎癥反應(yīng)阻礙腫瘤的發(fā)生發(fā)展[18]。并且Treg 對(duì)CRC 預(yù)后的影響也存在爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為Treg 與預(yù)后良好有關(guān)[19]，另一些認(rèn)為Treg 與不良預(yù)后有關(guān)[20-21]，Saito 等[20]報(bào)道這種差異可能是因?yàn)镕oxP3+T 細(xì)胞存在不同亞群，即eTreg 和non-Treg，兩者難以通過免疫組織化學(xué)標(biāo)記區(qū)分。與以non-Treg 浸潤(rùn)為主的CRC 相比，具有大量eTreg浸潤(rùn)的CRC 患者預(yù)后更差。

2.3 腫瘤微環(huán)境對(duì)Treg 的影響

腫瘤細(xì)胞及其所處的TME 對(duì)Treg 同樣具有調(diào)控作用。除分泌趨化因子招募Treg 到腫瘤部位外[22]，CRC 細(xì)胞中的局灶性黏附激酶也可以通過調(diào)節(jié)趨化因子和細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，驅(qū)動(dòng)并調(diào)控Treg 的募集和浸潤(rùn)水平[23]。另外，腸道微生物也可能通過促進(jìn)Treg 的積累參與免疫抑制[24]。

3 Treg 作為治療結(jié)直腸癌的潛在靶點(diǎn)

Treg 介導(dǎo)的外周免疫耐受是免疫治療過程中要克服的難題，因此在治療時(shí)為了消除Treg 的免疫抑制活性，往往考慮剔除或抑制Treg，增加效應(yīng)T 細(xì)胞的活性和積累，從而達(dá)到免疫治療的目的。有研究報(bào)道，自20 世紀(jì)開始就有學(xué)者試圖通過耗竭Treg 進(jìn)行治療，如使用低劑量的環(huán)磷酰胺、靶向特定表面標(biāo)記（CD25）等[6]。免疫檢查點(diǎn)作為近年來免疫治療的熱門領(lǐng)域被廣泛研究，在包括轉(zhuǎn)移性MSI-H/dMMR 型CRC 在內(nèi)的多種癌癥中顯示出良好的效果[3]，并且已經(jīng)證實(shí)Treg 可以表達(dá)包括CTLA-4、PD-1 及其配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）等在內(nèi)的多種表面標(biāo)記[25]，進(jìn)一步提示靶向Treg 在免疫治療中的重要性。此外，聯(lián)合治療、針對(duì)Treg 表面受體（如糖蛋白A 重復(fù)序列等）等的治療策略也已展開研究[26-27]。

3.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

目前臨床常用的免疫檢查點(diǎn)是CTLA-4 和PD-1/PD-L1，而MSI-H/dMMR 已被確定為對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑反應(yīng)的標(biāo)志物。

3.1.1 CTLA-4 抑制劑 如前所述，CTLA-4 在活化的T 細(xì)胞表面表達(dá)，表達(dá)上調(diào)后可以通過與CD28 競(jìng)爭(zhēng)CD80/CD86 從而中斷TCR 信號(hào)傳遞，抑制T 細(xì)胞活化進(jìn)而維持腫瘤細(xì)胞的存活[11]。抗CTLA-4 的主要機(jī)制是通過抗體依賴的細(xì)胞毒性作用介導(dǎo)Treg 耗竭，阻斷CTLA-4 與CD80/CD86 的相互作用，促進(jìn)T 細(xì)胞增殖而激活抗腫瘤免疫[11]。CTLA-4 抑制劑包括ipilimumab（已上市）和temelimumab，主要用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎癌和膀胱癌[25]，在CRC 中主要集中于與PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合使用。

3.1.2 阻斷PD-1/PD-L1 PD-1 也稱CD279，是免疫球蛋白超家族，有兩個(gè)主要的配體PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）。PD-1 與PD-L1 結(jié)合可以使T 細(xì)胞增殖受抑制，最終導(dǎo)致T 細(xì)胞耗竭[6]。PD-1/PD-L1 抑制劑主要包括pembrolizumab（已上市）、nivolumab（已上市）和durvalumab、atezolizumab（已上市）、avelumab，可以恢復(fù)效應(yīng)T 細(xì)胞的功能，增加CD8+T/Treg 比率來負(fù)調(diào)節(jié)Treg 的數(shù)量[25]。近年的臨床研究表明，MSI-H/dMMR 的轉(zhuǎn)移性CRC 更容易從PD-1抑制劑中獲益，在微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stable，MSS）/錯(cuò)配修復(fù)完整（mismatch repair proficiency，pMMR）的CRC 幾乎無應(yīng)答[3]。Andre 等[28]評(píng)價(jià)了pembrolizumab 作為一線治療方法與標(biāo)準(zhǔn)化療在dMMR 的轉(zhuǎn)移性CRC 中的療效與安全性，結(jié)果顯示pembrolizumab 作為一線治療方法后中位無進(jìn)展生存（progression-free survival，PFS）有所改善（16.5 個(gè)月vs.8.2 個(gè)月，HR=0.6，P=0.000 2），且出現(xiàn)3～5 級(jí)藥物相關(guān)不良事件低于標(biāo)準(zhǔn)化療（22%vs.66%）。

3.2 聯(lián)合治療策略的臨床前或臨床研究

3.2.1 CTLA-4 抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1 抑制劑治療 目前，已在MSI-H/dMMR 的轉(zhuǎn)移性CRC 中進(jìn)行多項(xiàng)小劑量ipilimumab 聯(lián)合nivolumab 使用的臨床研究，客觀反應(yīng)率可達(dá)55%～69%，PFS 和總生存（overall suvival，OS）較單一PD-1 抑制有所提高（1年P(guān)FS 及OS 分別為71%vs.41%，85%vs.76%）[26,29]。小劑量ipilimumab 聯(lián)合nivolumab 的治療策略展示了強(qiáng)大而持久的臨床效益，或許為MSI-H/dMMR 的轉(zhuǎn)移性CRC 患者提供了新的一線治療方案。

3.2.2 PD-1 抑制劑聯(lián)合血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體抑制劑治療血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其受體VEGFR 的激活與免疫抑制微環(huán)境有關(guān)，通過增加抑制性免疫檢查點(diǎn)表達(dá)和募集免疫抑制細(xì)胞（包括Treg 和髓源性抑制細(xì)胞），在腫瘤免疫逃避中發(fā)揮作用[30]。最近一項(xiàng)VEGFR 抑制劑regorafenib 聯(lián)合PD-1 抑制劑使用的回顧性研究納入了23 例MSS/pMMR 型CRC 病例，結(jié)果顯示治療后無患者達(dá)到客觀反應(yīng)率，但疾病控制率為78.3%[31]。另一項(xiàng)納入25 例CRC 和25 例胃癌的Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示nivolumab 聯(lián)合regorafenib 使用后客觀反應(yīng)率為36%（包括7 例MSS CRC，1 例MSI-H CRC），中位PFS為6.3個(gè)月，1年P(guān)FS和1年OS為分別為41.8%和68%，治療前后Treg 數(shù)量顯著減少（NCT 04030260）。為了更好地評(píng)估該策略對(duì)MSS CRC 的療效，有必要納入更多病例進(jìn)行進(jìn)一步研究。

3.2.3 納米載體聯(lián)合吲哚胺2,3-雙加氧酶1 抑制劑 為了實(shí)現(xiàn)高效的免疫治療，Hu 等[32]設(shè)計(jì)了用于多種免疫調(diào)節(jié)劑的超分子前藥物納米載體。將光敏劑透明質(zhì)酸、焦脫鎂葉綠酸A 和吲哚胺2,3-雙加氧酶1（indoleamine2,3-dioxygenase 1，IDO1）抑制劑NLG 919 整合到超分子納米載體中，即光動(dòng)力免疫治療聯(lián)合IDO1 阻斷，可以導(dǎo)致Treg 數(shù)量減少并抑制CRC小鼠模型（CT26）腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)其存活率（P＜0.001）。這種納米平臺(tái)能否應(yīng)用并改善其他免疫調(diào)節(jié)因子的療效仍需進(jìn)一步研究。

3.3 靶向Treg 表面受體及標(biāo)記物的治療策略

3.3.1 靶向Treg 表面糖蛋白A 重復(fù)序列 糖蛋白A重復(fù)序列（glycoprotein A repetitions predominant，GARP）在活化的Treg 表面表達(dá)，可以結(jié)合并激活TGF-β，與疾病進(jìn)展和免疫逃逸有關(guān)。Salem 等[27]在結(jié)腸炎相關(guān)的結(jié)腸癌模型中觀察到缺乏GARP 的Treg 抑制炎癥反應(yīng)的能力降低，抗腫瘤免疫得到改善，腫瘤進(jìn)展減緩。但Vermeersch 等[33]在小鼠結(jié)腸癌模型中的研究顯示，敲除GARP 并未延遲腫瘤生長(zhǎng)，GARP 的缺失不足以影響Treg 的免疫抑制活性。GARP 抑制劑在CRC 領(lǐng)域是否能成為靶點(diǎn)仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3.2 靶向Treg 表面內(nèi)皮糖蛋白 內(nèi)皮糖蛋白（endoglin）是TGF-β 的輔助受體，在內(nèi)皮細(xì)胞、癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞等上高表達(dá)，Schoonderwoerd 等[34]報(bào)道內(nèi)皮糖蛋白可以在小鼠和人CRC 組織中的Treg 上高表達(dá)，而不存在于常規(guī)CD4+T 細(xì)胞上。抗內(nèi)皮糖蛋白抗體（TRC105）在乳腺癌等動(dòng)物模型中顯示了抑制血管生成和腫瘤轉(zhuǎn)移的作用[35]。在CRC 動(dòng)物模型中使用TRC105 治療可以減少腫瘤中Treg 的數(shù)量，TRC105 聯(lián)合PD-1 抑制劑使用顯著增強(qiáng)了PD-1 抑制劑在CRC 動(dòng)物模型（皮下、原位和化學(xué)誘導(dǎo)）中的療效[34]。這種策略已在轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌中進(jìn)行Ⅰ期研究（NCT 03181308），在CRC 中能否成為靶點(diǎn)需進(jìn)一步研究。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，Treg 在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用涉及到調(diào)控腫瘤免疫、血管生成和腫瘤細(xì)胞增殖等多個(gè)方面，并與腫瘤微環(huán)境中的各種成分存在相互作用，是一個(gè)十分有研究意義的靶點(diǎn)。Treg 在CRC 中的作用存在爭(zhēng)議可能與研究中涉及的細(xì)胞亞群不同和所選研究群體的腫瘤分期不同有關(guān)。目前，免疫治療多以耗竭或抑制Treg 為目標(biāo)，對(duì)Treg 各亞群進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)于預(yù)測(cè)CRC 患者預(yù)后和選擇合適的治療策略具有重要意義。應(yīng)繼續(xù)研究靶向Treg 或進(jìn)行聯(lián)合治療的治療策略，在維持免疫平衡的前提下選擇性地抑制Treg，發(fā)揮效應(yīng)T 細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而達(dá)到有效治療的目的。