不同分子分型1～2枚前哨淋巴結陽性乳腺癌免行腋窩淋巴結清掃的多因素分析

張璐 白俊文②

乳腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，2020年全球癌癥最新數據表明，乳腺癌已占全球癌癥第1 位，乳腺癌的診療形勢依然十分嚴峻[1]。20 世紀90年代，Krag 等[2]首次在乳腺癌手術中，采用前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術，并已成為早期乳腺癌患者的標準治療方式。SLNB 技術的發展從最初可否準確評估腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）狀態，到前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）陰性可免行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND），再到未行新輔助治療的乳腺癌患者（T1/T2、cN0、1～2 枚SLN 陽性）接受保乳手術，可免行ALND。因患者具有差異性，1～2 枚SLN 陽性乳腺癌患者均免行ALND 需審慎[3-4]。本研究旨在通過探討不同分子分型1～2 枚SLN 陽性乳腺癌患者免行ALND 的臨床病理因素，為臨床精準化指導乳腺癌治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年6月至2018年6月274 例就診于內蒙古醫科大學附屬醫院和內蒙古醫科大學附屬人民醫院經病理證實的女性乳腺癌患者的臨床病理資料，274 例患者中1 枚SLN 陽性占68.6%（188/274），2枚SLN 陽性占31.4%（86/274）。

1.2 方法

1.2.1 乳腺X 線檢查 患者站立位，常規行內外側斜位和頭尾位檢查，未見腫大的ALN。

1.2.2 乳腺彩色多普勒超聲檢查 患者仰臥位，雙手上舉，充分暴露乳房和腋窩，常規行二維超聲檢查，以乳頭為中心行放射狀檢查，最后探查腋窩，證實ALN為陰性。

1.2.3 SLN 檢查 手術當日采用亞甲藍單染法：在乳暈區皮下或腫瘤周圍上下左右4 點注射1%亞甲藍溶液1 mL；或亞甲藍+核素雙染法：在術前3 h 使用锝99m硫膠體注射液2 mL 在瘤體正上方皮下或乳暈皮下注射，2 h 后行此淋巴結顯像和單光子發射計算機斷層成像術（single-photon emission computed tomography，SPECT）/ CT 顯像，在體表標記顯影的淋巴結，術前15 min 注射亞甲藍溶液1 mL。

1.2.4 術式 麻醉成功后，先自切口游離至皮下組織，查找藍染的淋巴管，沿此淋巴管查找藍染的SLN（稱之為“藍”）和（或）使用手持伽馬探頭探測ALN 引流區域，放射性計數值明顯增高即為SLN 的位置（稱之為“熱點”）。 “熱點”和“藍”，僅“熱點”或僅“藍”的淋巴結切除行冰凍切片或石蠟切片檢測。冰凍病理證實1～2 枚SLN 陽性后續行ALND。

1.2.5 病理檢查 根據術中冰凍病理結果判斷SLN轉移情況。術后病理檢查切除的腫瘤標本和NSLN轉移情況，使用4% 甲醛固定SLN，沿長軸切分成2 mm 組織塊，再逐層切片，免疫組織化學法和熒光原位雜交法檢測分子分型。274 例患者的分子分型分為以下5 種亞型，其中Luminal A 型占比38.0%（104/274）、Luminal B 型（HER-2 陰性）占比31.0%（85/274）、三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）占比9.8%（27/274）、HER-2 陽性（HR 陽性）占比13.9%（38/274）、HER-2 陽性（HR 陰性）占比7.3%（20/274）。本研究獲得本院倫理委員會批準，及患者簽署知情同意書。

1.2.6 隨訪 隨訪日期始于手術日期，通過電話、門診復查等。中位隨訪時間為46 個月。無病生存（disease-free survival，DFS）指從手術日到第一次出現復發或截止日期所經歷的時間，總生存（overall survival，OS）指自確診乳腺癌至任何原因導致患者死亡所經歷的時間。終止事件為患者發生局部復發或遠處轉移事件，因任何原因導致死亡或到達隨訪終點。截止2021年6月。

1.3 統計學分析

以SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料采用均數±標準差，采用單因素及Logistic 多因素分析臨床病理因素，生存比較采用Log-Rank 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分子分型NSLN 轉移情況

274 例患者中NSLN 轉移率為36.9%（101/274），HER-2陽性（HR陽性）NSLN轉移率最高，占55.3%（21/38）；TNBC 患者NSLN 轉移率最低，占18.5%（5/27）。Luminal B 型（HER-2 陰性）乳腺癌患者的NSLN 轉移率明顯高于Luminal A 型（P=0.010）和TNBC 患者（P=0.011）；HER-2 陽性（HR 陽性）乳腺癌患者的NSLN 轉移率明顯高于Luminal A 型（P=0.002）和TNBC 患者（P=0.003）。見表1。

表1 不同分子分型1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉移情況

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，組織學分級（P＜0.001）、SLN 陽性數目（P＜0.001）、SLN 檢測（P=0.002）和分子分型（P=0.003）與1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉移有關（表2）。

表2 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉移的單因素分析

2.3 Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析顯示，S LN 陽性數目（OR=4.022, 95%CI 為2.348～6.889，P＜0.001）、SLN 檢測（OR=3.846, 95%CI 為1.541～9.600，P=0.004）、組織學分級（P＜0.001）和分子分型（P=0.004）是1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉移的獨立影響因素（表3）。

表3 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 轉移的Logistic 多因素分析

2.4 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌患者生存分析

采用Log-rank 檢驗分析表明，NSLN 陽性組與NSLN 陰性組之間的DFS 有顯著性差異（χ2=19.55，P＜0.001，圖1A）；OS 亦有顯著性差異（χ2=19.54，P＜0.001，圖1B）。各分子分型之間的DFS 有顯著性差異（χ2=14.18，P=0.007，圖2A）；OS 亦有顯著性差異（χ2=12.25，P=0.016 2，圖2B）。

圖1 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌NSLN 陽性與陰性患者生存曲線

圖2 1～2 枚SLN 陽性乳腺癌不同分子分型患者生存曲線

3 討論

乳腺癌外科治療經歷一百多年的發展，腋窩處理的模式正在以“降階梯”的趨勢發展。研究表明，1～2枚SLN 陽性（宏轉移或微轉移）乳腺癌患者可免行ALND[3-4]，而AMAROS 研究[5]表明，SLN 陽性患者可用腋窩放療替代ALND。但上述研究中大部分為保乳患者，因乳腺癌乳房切除術的腋窩處理與保乳不同，1～2 枚SLN 陽性乳腺癌均免行ALND 需審慎。Joo等[6]研究表明，乳腺癌患者行乳房全切+ALND 組和乳房全切+SLNB 組的遠處轉移和局部復發無顯著性差異，但該研究大部分（95.9%）乳腺癌患者行ALND，因此并不能得出乳房切除術后ALND 可改善OS 或DFS 的結論。2000年乳腺癌分子分型的引入成為研究熱點[7]。Orsaria 等[8]研究表明，Luminal A 型NSLN轉移率最高，占64.5%，TNBC 患者轉移率為5.4%，而HER-2 陽性（HR 陰性）可能是保護因素。?z 等[9]研究表明，HER-2 陽性增加了NSLN 轉移的可能性。本研究結果表明，1～2 枚SLN 陽性乳腺癌中Luminal B 型（HER-2 陰性）和HER-2 陽性（HR 陽性）患者的NSLN 轉移率明顯高于Luminal A 型和TNBC，差異均具有統計學意義，與王娜娜等[10]研究中的Luminal B 型和HER-2 陽性較Luminal A 型和TNBC 患者更易發生NSLN 轉移的結論一致。

研究表明，年齡、腫瘤大小、組織學分級、腋窩SLN 轉移等指標與乳腺癌患者的預后、治療方案密切相關[11-13]。Lale 等[14]研究進行單因素分析發現，淋巴管血管侵犯，Ki-67≥20%，HER-2 陽性（HR 陽性）患者NSLN 的轉移風險增加，但在多因素分析中無顯著性差異。Zheng 等[15]研究的單因素分析表明，NSLN轉移與組織學分級 (P=0.011)、淋巴管血管侵犯（P=0.006）、浸潤病灶大小（P＜0.001）、HER-2 陽性（P=0.004)具有顯著性相關，但多因素分析中組織學分級（P=0.472) 與NSLN 轉移并不相關。與上述研究不同的是，本研究單因素與多因素分析均顯示，組織學分級、SLN 陽性數目、SLN 檢測、分子分型與1～2 枚SLN 陽性乳腺癌的NSLN 轉移有關。

目前，乳腺癌一直以“降階梯”方式發展，從乳房全切到保乳手術，從ALND 到SLNB，甚至在SLN 陽性乳腺癌患者也可免行ALND。在缺乏循證醫學證據的情況下，建議對1 枚SLN 陽性（采用雙示蹤）、組織學分級較低、分子分型為Luminal A 型和TNBC 滿足上述條件的乳腺癌患者，因NSLN 轉移率低，后續規范化診療可考慮免ALND；對于2 枚SLN 陽性、組織學分級較高、分子分型為Luminal B 型（HER-2 陰性）、HER-2 陽性（HR 陽性）和HER-2 陽性（HR 陰性）滿足上述條件的乳腺癌患者，因NSLN 轉移率高，應慎免ALND。

綜上所述，本研究為回顧性研究，有一定的局限性，并不能很好地反映分子分型與ALN 的關系，而大部分患者因使用亞甲藍單染法，可能低估了SLN 檢測的數量。另外，本研究為單中心，病例數較少，缺乏驗證性研究，今后還需進行大樣本多中心的前瞻性研究進行驗證。