動脈性下消化道出血介入治療研究進展

張翔宇， 柯 娥， 曹長健

急性下消化道出血是臨床常見死亡原因，總死亡率高達2.4%～3.9%［1-2］。 動脈性下消化道出血病因復雜，常見有消化道憩室、痔瘡、腸炎（如潰瘍性結腸炎、Crohn 病等）、腫瘤及醫源性原因等，其中消化道憩室據統計高達46%，血管畸形為13.1%，潰瘍性結腸炎為6.5%，結腸腫瘤為4.9%［3］。 傳統內鏡下治療包括金屬夾封閉止血、氬氣凝固治療、組織膠及硬化劑注射，但及時準確發現出血部位一直很棘手，而剖腹探查創傷大，部分患者出現血流動力學改變，難以耐受手術，或手術中難以發現出血部位，無法準確切除病變腸管，從而延誤時機。 隨著DSA技術和同軸微導管不斷更新發展，快速發現出血血管和超選擇插管至出血動脈近端行栓塞，或灌注血管收縮藥物（垂體加壓素）成為可能，從而達到止血目的。 有學者認為對于血流動力學不穩定、內鏡治療失敗或無法應用， 或CTA 無法發現出血血管患者， 經導管栓塞治療可能更安全，30 d 死亡率可能會更低［4］。

1 出血的診斷和表現

血管DSA 造影的優點，既可對出血部位進行定位診斷， 亦可對出血動脈進行栓塞或藥物灌注治療，且無需腸道準備。 早在1963 年，國外研究表明動脈出血量＞0.5 mL/min 即可在血管造影時明確診斷為出血。 然而下消化道出血血管造影時患者呼吸和腸管蠕動可造成偽影，給診斷增加了難度，應采用 “不減影” 圖像動態觀察。 下消化道出血造影可通過顯示動脈期對比劑外溢、聚集或勾勒出腸腔等為直接征象［5］，血管畸形、腫瘤血管等為間接征象，或根據出血原因的基礎病變定位出血部位，并作出診斷［6］。 然而，臨床上下消化道出血治療通常應用止血藥和血管加壓素，導致血管造影時出現部分 “假陰性”， 因此國內有學者認為行DSA 造影時停用止血藥或血管加壓素可提高 “陽性率”，超選擇插管也可提高 “陽性率”，甚至可達100%陽性率［7-8］。有學者系統回顧性分析133 例非靜脈性消化道出血DSA 造影陰性患者，認為造成陰性結果的可能原因［9］：①造影時處于出血間歇期；②責任血管血栓形成；③血壓下降導致灌注減少； ④造影前應用過血管收縮劑；⑤靜脈性出血或彌漫性出血；⑥技術原因，如無法行超選擇造影。 此外，由于下消化道供血血管變異多樣，消化道造影時應盡量全面插管造影（如腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、腹腔干及雙側髂內動脈等）。

2 栓塞劑選擇和治療

下消化道血供復雜，腸系膜上動脈主要供應空腸、回腸、闌尾、升結腸及橫結腸2/3 血供，橫結腸1/3 及以遠至肛管上部由腸系膜下動脈供血。 腸系膜上下動脈由腹主動脈發出后形成數級動脈弓，各級動脈弓間有不同程度吻合， 直至形成3～5 級動脈弓，而后分成數支直動脈進入腸壁，形成腸壁間血管網。 基于以上血管解剖和腸管無雙重血供，介入栓塞術后腸缺血壞死風險很高。 有文獻報道介入栓塞術后腸缺血發生率為1%～4%［10-11］。 Li 等［12］報道對18 例99m锝紅細胞（RBC）腹部閃爍掃描陽性、DSA 陰性下消化道出血患者行預防性栓塞，與未行預防性栓塞患者相比未增加腸梗死風險，明顯減少了出血量。 總之，隨著近年血管內介入技術發展，尤其是同軸導管技術應用，栓塞術后腸缺血壞死發生率有所降低。

栓塞劑選擇常取決于出血原因和靶血管病變性質。 無論哪種原因出血，導管應盡量送達末級弓動脈或直動脈再行栓塞治療［3］。 彈簧圈為永久栓塞材料。 Mensel 等［13］報道采用彈簧圈栓塞治療44 例動脈性消化道出血患者， 其中6 例為下消化道出血，技術成功率為88.6%（39/44），臨床成功率為56.8%（25/44），30 d 死亡率為18.2%（8/44）， 其中因腸缺血死亡2 例（4.5%，2/44）；成功栓塞患者血紅蛋白升高與未栓塞相比，差異有顯著統計學意義（P＜0.01），所用新鮮血漿量顯著減少（P＜0.01），且新鮮血漿用量越小，臨床療效越好（P=0.02）；結果表明彈簧圈栓塞治療技術上可行、成功率高。 有研究報道采用1.7 F微導管和微彈簧圈栓塞治療5 例小腸出血患者，術后膠囊內鏡隨訪未發現再出血、腸缺血壞死［14］。 此外，彈簧圈在DSA 下可實時顯影，這是明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠所不具備的優勢，同時對于栓塞治療失敗患者，也可為外科手術起到一定的定位作用。 采用彈簧圈行弓動脈栓塞時，可在降低灌注壓的同時通過側支循環減少腸缺血發生率，但30 d 內再發出血率高達10%～30%［15-16］。 PVA 顆粒作為永久栓塞劑，有學者認為粒徑＜250 μm PVA 會進入腸壁間動脈網， 增加腸缺血壞死風險［17］。 有研究報道對31 例下消化道出血患者采用DSA 造影和同軸微導管技術進行栓塞治療，除5 例導管不能到達出血部位近端外，予以明膠海綿栓塞16 例，彈簧圈栓塞4 例，彈簧圈聯合PVA 顆粒栓塞6 例； 術后隨訪除1 例再發出血外，余25 例未出現腸壞死和再發出血［18］。 目前關于彈簧圈直徑不匹配及高復發出血率的臨床研究相對較少。彈簧圈與PVA 聯合應用可能是一種較好的治療方法。

近年隨著NBCA 膠臨床應用逐漸增多， 相關研究報道越來越多。 Kwon 等［19］回顧性分析134 例下消化道出血血管造影陽性患者， 其中出血部位為小腸74 例（55.2%），結腸35 例（26.1%），直腸25例（18.7%），均予以NBCA 膠栓塞治療；結果顯示技術成功為94.8%（127/134）， 臨床成功率為63.0%（80/127），復發性出血、主要并發癥和住院死亡發生率分別為27.9%（31/111）、18.5%（23/124）和26.0%（33/127）。 有研究報道112 例下消化道出血患者，分別接受NBCA 膠栓塞治療（n=84）和彈簧圈、明膠海綿或PVA 顆粒栓塞治療（n=28）， 術后復發出血分別為15.2%、17.4%， 主要并發癥發生率分別為4.8%、4.6%，臨床成功率分別為75.3%、74.5%，住院死亡率分別為26.2%、25.0%；112 例患者總死亡率為25%，但后經證實僅1 例與導管栓塞有關；NBCA 組若排除因預防性行外科切除闌尾外，主要并發癥發生率低至1.2%［20］。 Yata 等［21］采用NBCA 膠栓塞治療23例出現休克的下消化道出血患者，5 例因腸缺血壞死而行外科手術；術后病理檢查雖顯示血管內及周圍有炎性反應，但未發現因NBCA 膠引起的腸缺血壞死。 此外，大量研究表明NBCA 膠栓塞后再出血復發率為4%～15%， 低于彈簧圈和顆粒栓塞劑明膠海綿和PVA 的0%～26%［20-22］。NBCA 膠有粘管及撤管時有脫落引起異位栓塞可能，因而栓塞時對操作醫師有較高要求［23］，需要準確判斷撤管時間。

新型液體栓塞劑Onyx 膠系非粘附性液體栓塞劑，且凝固時間較長，可隨血流到達微導管無法到達的靶血管，目前逐步受到臨床重視，應用領域廣泛（如腦動靜脈畸形栓塞等）。 Lenhart 等［24］2010 年通過同軸微導管技術首次將Onyx 膠應用于消化道出血栓塞治療，并取得81%成功率，無一例嚴重并發癥及死亡發生。Urbano 等［25］采用Onyx 膠栓塞治療30 例大量下消化道出血患者，技術成功率為93.3%，即刻出血控制率為100%，1 例因反流導致異位栓塞，但未出現并發癥，3 例（10%）在30 d 內再次出血，無嚴重并發癥、腸缺血及死亡。 邵黎明等［26］報道采用Onyx 膠栓塞治療25 例急性消化道動脈性出血患者， 術后22 例出血控制， 臨床成功率為88%，2例再出血（1 例外科手術，1 例再次Onyx 膠栓塞治療），1 例術后發生脾梗死；24 例未出現腸道壞死、異位栓塞等嚴重并發癥。 從上述研究可發現，Onyx膠具有非粘附性、凝固時間長、X 線可視性及栓塞后更低的并發癥發生率和死亡率，可能更適用于消化道出血栓塞治療。 但Onyx 膠費用昂貴，臨床推廣有一定困難。

3 藥物灌注治療

臨床上常用藥物為垂體后葉素。 對于微導管不能到達指定位置或出血呈彌漫性，尤其是下消化道出血患者，導管內灌注垂體后葉素不失為一種較好的止血方法。 早在1979 年，有學者采用垂體加壓素灌注治療消化道出血，結果顯示下消化道灌注止血較上消化道灌注止血更具優勢，同時靜脈滴注硝酸甘油可減輕垂體后葉素對心臟的不良反應，該種方法止血成功率為59%～90%，但復發率高達36%～43%［27］。

4 常見并發癥及防治

目前，最常用栓塞材料為微彈簧圈，或微彈簧圈與其他栓塞材料聯合應用。 但無論選擇何種栓塞材料，最常見并發癥為腸缺血壞死，甚至危及患者生命［3，28］。 因此行栓塞治療時，對于導管無法到達的出血靶血管患者，選擇藥物灌注，或轉外科手術治療。 此外，在栓塞劑注入時一定要實時監視，避免反流導致誤栓。

5 結語

介入栓塞治療動脈性下消化道出血具有快速、簡單的止血效果， 尤其是對血流動力學不穩定患者，已逐漸成為繼內科保守治療、外科急診手術后又一種臨床治療方法。 但如何減少栓塞術后高發的腸缺血壞死和復發，還需進一步研究和探討。 介入醫師熟練的超選擇性插管技術、栓塞部位精確控制及栓塞劑合理選用，仍是降低并發癥的關鍵。 相信隨著介入技術進步和栓塞材料發展，這一類并發癥有望進一步降低。