“通陽不在溫，而在利小便”理論內涵及臨證應用

張鵬飛，張文風

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

“通陽不在溫，而在利小便”出自葉天士的《溫熱論》，是治療濕溫病的重要治法，經后世醫家的總結及豐富，其治療范圍由濕溫病逐漸擴展到因飲邪、濕邪、痰瘀所致陽氣郁閉的內傷雜病，在“通陽”之時配伍利小便的藥物，常有較好的臨床療效[1]。

1 通陽理論溯源

“通陽不在溫，而在利小便”是葉天士在濕熱邪氣侵襲機體，致使陽氣郁阻的基礎上提出的重要理論。其根本病機在于“陽氣郁滯”，在《黃帝內經》及《傷寒論》中均有相關論述。參考經典能更清晰地理解葉天士利小便通陽法的內涵。

1.1 《黃帝內經》“陽郁”及“解郁”《素問·生氣通天論》載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”[2]陽氣分為自然界之陽氣與人體之陽氣，“氣”是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一，人體之陽氣即來源于“氣”中屬于陽的部分，是人體之氣中較為活躍的部分。陽氣在人體中始終保持活躍的運動狀態，調節機體的新陳代謝，維持機體與自然的物質交換。陽氣正常的運行是人體生命活動的重要保障，在機體內分布存在上下、內外、表里之分。其在上、在外、屬表者，稱其為“衛陽”，其在下、在內、屬里者，稱其為“元陽”。陽氣是臟腑及經絡發揮功能的主要動力，精、血、津、液的輸布亦須依賴陽氣的激發和推動，陽氣可溫煦四肢百骸，又可氣化助廢物排出體外，陽氣還具有防御衛外的功能。陽氣的作用重在溫煦、溫通、溫化，故可溫通氣血經脈，溫化精血津液[3]。

《內經》中認為，風寒、濕、暑等外感邪氣均會傷及陽氣，導致陽郁：如風寒侵襲衛陽，寒為陰邪，損害陽氣，可使陽氣失于氣化溫煦而郁閉于局部；濕邪重濁黏膩，亦為陰邪，最易阻遏陽氣，使陽氣郁閉不通，聚集于臟腑或流注關節；若濕邪與熱邪相合，則可借助熱邪散發之性，彌漫三焦而不拘于一處；若濕邪與寒邪相合，則受寒邪凝滯的影響更易閉阻經脈，致瘀化癥；暑邪夾濕，蒙蔽清陽，可上犯清竅，亦可阻滯中焦。故陰邪傷陽，陽弱則郁；濁邪礙陽，陽阻則郁。

《內經》中雖未明確提出“通陽”，但對于解郁之法有詳細的論述。如“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，闡釋了“過者折之”的解郁理念，對于五運之郁引起的五臟氣郁，結合不同臟腑的生理功能及特點，因勢利導，宣散邪氣。解郁的原則即為“返其自然之常”，以汗、吐、下三法導邪外出，邪去則陽復，對后世發展通陽理論影響頗深[4]。

1.2 《傷寒論》與“通陽”《傷寒論》承《內經》重陽氣之理念，論述了實邪侵犯致陽氣郁閉，樞機不利致陽氣郁遏及血虛寒厥致陽氣不通等具體病機[5-7]。仲景雖未明確將“通陽”立為治則，但在諸多病癥的治療中均運用了“通陽”之法[8]。如心陰陽兩虛證，仲景以炙甘草湯通陽復脈，滋心陰、養心血、溫心陽；中陽不足，心下停飲證，以苓桂術甘湯健脾化飲，利水通陽；陽郁厥逆，肝脾氣郁證，以四逆散疏肝理脾，透達郁陽；血虛寒厥，寒凝經脈證，以當歸四逆湯溫陽散寒，養血通陽；胸陽痹阻，心絡郁滯證，以瓜蔞薤白類方宣痹通陽，寬胸散結；陽衰寒厥，心腎陽微證，以四逆湯急救回陽，溫通陽氣。

此外，在太陽病的治療中以汗法治療風寒表郁證，諸如麻黃類方；對于飲邪的治療，以下法治療水蓄膀胱、飲留胃腸等證，如五苓散、甘遂半夏湯等；對于濕熱邪氣的治療，以汗法或下法治療濕熱襲表、濕熱黃疸等證，如麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯等。由此可見，仲景對于通陽之法十分重視，部分經方雖未明確提及“利小便通陽法”，但其思想已有較為深刻的表達[9]。

2 利小便的意義

2.1 濕熱分消，利濕化郁 葉天士認為濕溫病“救陰猶易，通陽最難”。濕為陰邪，易傷陽氣，其性黏膩重濁，阻遏氣機，使陽氣郁閉不通；熱為陽邪，耗傷陰液，其性火熱炎上，煎灼津液，使陰津不得濡養。濕熱相合侵襲機體，邪氣兼具二邪之性，熱處濕中，濕蘊熱外，黏膩留滯，礙陽傷陰。《溫熱論》云：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”[10]濕熱邪氣易留滯臟腑經絡，彌漫三焦，阻遏氣機運行，使得臟腑氣機升降失常，經絡郁滯，陽氣不能通達四末，表現為人體局部的畏寒、肢冷、麻木、困倦、頭重如裹等。其易與陽虛相混淆，但皮膚捫之稍久則熱而灼手，小便黃赤，觀其舌質紅，苔黃厚膩，脈多熱象，實則為陽氣郁閉不通，濕熱熏蒸所致[11]。

葉天士認為治療濕熱證當：“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”清末醫家陳光淞釋言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽氣得通矣。”[12]分消濕熱，當先除濕，濕去則熱無所依。《內經》言“治濕不利小便，非其治也”，故應以利小便之法先清解濕邪，再投以清涼之品解除熱邪，分而治之。濕去則郁散，氣機通利，陽氣得復，從而繼續發揮其氣化功能，而陽氣氣化功能的恢復才能進一步化解機體內的濕濁邪氣，同時恢復陽氣溫煦四肢百骸的功能，此為分消濕熱。

2.2 通利膀胱，邪從下出 金代醫家張從正在《儒門事親》中言：“論吐、汗、下三法，先論攻其邪，邪去而元氣自復也。”[13]張從正所言汗、吐、下三法含義廣泛，包含了所有使邪氣外達之法。張氏認為祛邪亦為扶正，意在抒發腠理，敷布津液，暢通氣血，通達陽氣[14]。利小便之法應歸屬于下法，更加注重濕濁邪氣所導致的氣血郁滯，在濕熱邪氣彌漫三焦，陽氣郁滯，氣化功能失常之時選擇利小便之法意在“推陳”。仲景云：“濕家大忌發散，汗之則變痙厥。”發汗之藥多為辛溫之品，用之易助熱邪，損傷陰津；瀉下之藥多為苦寒之品，在濕熱邪氣損傷津液的基礎上更易致使陰津匱乏，反而加重陰虛發熱等癥。由此可見，葉天士選用利小便之法是最為適合清解濕熱邪氣的治法。臨床應用又不可完全拘泥于利小便之法，面對復雜的病機當多法合參。如邪犯于上焦，當以苦辛芳香化濕為主，少佐利小便；若邪阻于中焦，當以苦辛寬中理氣為主，結合利濕之品；若邪陷于下焦，當以淡滲祛濕利小便為主；若濕熱之邪彌漫三焦，當宣上、暢中、滲下相互結合。

2.3 因勢利導，濕祛熱隨 明代醫家張景岳在《景岳全書》中指出：“濕熱之病，宜清宜利，熱去濕亦去也；寒濕之病，宜燥宜溫，非溫不能燥也。”[15]濕為有形之邪，熱為無形之邪，濕熱膠結，熱邪依托于有形之濕，濕不除則熱難清，故濕應為濕熱邪氣之主導，亦為熱邪之載體。利小便之法旨在清解濕熱，臨床治療上應根據病邪的具體部位，因勢利導，如葉天士門人所述：“今觀先生治法，若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也。若脾陽不運，濕滯中焦者，用術、樸、姜、半之屬以溫運之，以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之……其用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之。”葉天士以淡滲通膀胱之法貫穿濕熱治療全程，水勢趨于下行，熱處濕中，濕祛則熱亦祛之大半，再以苦辛寒上宣肺氣，提壺揭蓋，下利水道，濕祛熱隨[16]。

2.4 津液流通，陽氣得動 人體之中，陰陽互根，津液屬陰液，陽氣與之互根[17]。津液為陽氣有形之載體，陰陽不可孤立存在，故陽氣在津液中，此為陽在陰之中。因此津液不流動，陽氣亦難以運動。陽氣的運動依附于陰液，津液的流動是陽氣氣化運行的必要條件。葉天士選擇利小便之法意在通陽，通陽是治療的目的。一方面淡滲利濕以清解濕邪，另一方面促進津液流通帶動郁滯的陽氣運動。《素問·靈蘭秘典論》記載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”又因膀胱為津液貯藏之所，通利膀胱方可使津液流通，亦可推動腎之氣化。只有陽氣氣化運動逐漸恢復，才能進一步運化體內濕邪，促進機體推陳出新。

3 利小便通陽法的應用

濕熱邪氣彌散三焦，邪氣布散范圍廣且留戀時間長，欲祛其濕不外乎從肺、脾、腎及膀胱入手，若上焦濕去則肺氣通利，衛陽得復，一方面可抗濕熱之邪繼續侵犯機體，另一方面又可恢復肺之宣發肅降、通調水道之功；若中焦濕去則脾胃氣機通暢，脾陽得升，脾升胃降樞紐恢復，脾臟恢復其運化水液之功，清津上行，而濕濁趨下；若下焦濕去則膀胱氣化功能恢復，腎陽得存，開闔有度，逐濕瀉熱。

3.1 開宣上焦，提壺揭蓋，助肺氣而司宣降 濕熱犯表，肺氣失于宣發肅降，水道失司，濕濁停聚，更加重了陽郁的程度。患者常表現為微惡寒，發熱不揚，少汗或無汗或身熱有汗不解，頭身困重、頭暈，可伴有咳嗽，痰黃質黏稠、胸悶呼吸不暢，口不渴或渴不欲飲，胸脘痞滿不舒、嘔惡納呆、四肢倦怠乏力等，舌質紅、苔白膩，脈浮濡。

外感濕溫，病位在表者，如《臨證指南醫案》載：“濕溫阻于肺衛，咽痛，足跗痹痛。當清上焦，濕走氣自和。治以飛滑石、竹葉心、連翹、桔梗、射干、蘆根。”[18]見此濕溫阻肺之證，葉天士以苦寒歸心肺之連翹清泄熱邪，散上焦諸熱；以射干清熱解毒，與連翹相須為用，同時化痰利咽清解上焦痰濕；以桔梗開宣肺氣，利咽祛痰，滑石、竹葉、蘆根清熱利濕、通利小便。諸如此類，皆可選提壺揭蓋法與利水滲濕法合用，開宣上焦助水濕自膀胱排出。此為手太陰肺經主開，足太陽膀胱經亦主開，一陰一陽，氣化相通。

內傷濕熱，彌漫三焦者，如“酒肉之濕助熱，內蒸釀痰……亦三焦病。先論上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也。治以杏仁、瓜蔞皮、白蔻仁、飛滑石、半夏、厚樸。”見此濕熱內生之證，若痰濕阻滯氣分，濕重于熱，葉天士以開宣上焦肺氣入手，因肺失宣發，衛氣不能達于皮毛肌腠，失去溫分肉、充皮膚、司開合的功能，不能將代謝后的津液化為汗液使之從皮毛而出。故先以杏仁、瓜蔞皮開宣肺氣、化痰利濕，再以半夏、厚樸燥濕寬中，上能消痰濕，下能與白蔻仁相合健脾燥濕，最后以滑石清熱利小便排出三焦濕熱。

葉天士在治療濕熱侵襲上焦或濕邪彌漫三焦而上焦癥狀嚴重者常用杏仁、瓜蔞皮、桔梗等開宣上焦肺氣，兼有止咳平喘、祛痰利濕之功，同時配伍滑石、通草、蘆根等通利小便，開上暢下同用，肺與膀胱同調，通調陽氣，迅速恢復陽氣之氣化。

3.2 健運中焦，化濕理氣，助脾陽而調氣機 濕熱內生，蘊于中焦。脾喜燥惡濕，濕邪礙脾，脾臟難以運化水濕，臟腑之陽氣受阻。患者常表現為脘腹脹滿，肢體困倦無力，尿少色黃，大便溏泄不爽，食欲不振，惡心嘔吐，或面目肌膚發黃、色鮮黃如橘皮色，皮膚發癢起濕疹，或身熱起伏不定，汗出不解，舌紅、苔黃膩，脈濡數。

濕阻中焦、脾陽損傷者，如《臨證指南醫案》載：“濕蘊氣中，足太陰之氣不為鼓動運行。治以半夏、茯苓、川連、厚樸、通草。”見此濕郁脾陽之證，因脾喜燥惡濕且陽氣易衰，又主運化水液，濕傷中焦最易犯脾，傷及脾陽，致使脾陽不升，運化失司而痰濕內生。葉天士以茯苓健脾化濕，培土生金，配合半夏、厚樸行氣寬中，燥濕化痰，佐以通草通利小便，再以黃連清解蘊于濕中之熱，濕去則脾陽得復，肺氣亦通利，諸邪漸從小便而去。

胃腸濕熱、中陽阻滯者，如“腸胃屬腑，濕久生熱，氣阻不爽，仍以通為法。治以生於術、川黃連、厚樸、淡生姜渣、廣皮白、酒煨大黃。”見此濕邪礙胃之證，常病久釀生火熱，阻滯中焦脾胃升降氣機樞紐，陽氣不宣，濁邪不降。葉天士以白術、生姜二味健脾利濕、溫運脾陽，配合黃連、厚樸清熱化濕、理氣和中，佐以陳皮理氣健脾，以大黃導邪下行。治療濕阻中焦、脾陽郁閉常用白術、薏苡仁、生姜、茯苓、白豆蔻、厚樸等化濕運脾，理氣和中，同時配伍通草、豬苓、大腹皮、大黃等通利小便，以運脾為要，導邪下行，恢復脾胃氣機升降，溫運脾陽。

3.3 淡滲下焦，甘寒通利，助氣化而司開闔 濕熱侵襲下焦最易傷及膀胱。膀胱貯藏水液，須以腎之氣化促進其開合，尿液方可及時排出。濕熱下注膀胱，膀胱氣化失職，開闔無權，故出現小便不利，機體內濁液難以排出，氣機上逆，濁液上犯，氣化功能失常。濕熱下注膀胱的臨床表現以小便短赤、澀痛、頻數、淋漓不盡、渾濁，或伴有腰痛、身熱不揚等，舌淡紅、苔黃膩，脈濡數。

濕重于熱者，治當用辛甘淡滲法，助膀胱之氣化，以五苓散為宜。《藥品化義》載：“體滑主利竅，味淡主滲熱。”[19]方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石甘淡平或微寒，利小便而不傷陰液，配伍桂枝溫通經脈，助陽化氣，既可助膀胱之氣化，又不助長熱邪。膀胱開闔則小便通暢，濕邪自小便而解，熱處濕中，自然隨濕而去[20]。熱重于濕者，治當用甘寒通利法，清熱利水，以八正散為宜。方中木通清心火，利濕熱，引濕熱之邪入于小便，臣以萹蓄、瞿麥、車前子清熱利水，佐用梔子清泄三焦實火，再以大黃蕩滌熱邪，使部分濕熱邪氣自大便而解。全方利尿與通腑并行，一方面通利膀胱以除邪，另一方面導泄大腸以化濁，分消濕熱之邪盡從二便而去。

葉天士在治療濕熱下注膀胱時常用黃柏、茵陳、豬苓等清利膀胱濕熱，同時配伍澤瀉、木通、車前子等通利小便，以利濕熱、溫腎陽為要，氣化則濕濁自利。

4 病案舉例

逄某，男，23 歲，2019 年10 月12 日初診。主訴：便秘2 年余，加重6 個月。患者于2 年前開始出現便秘，大便2 d 一行，排便困難，腹脹，無胃脹。平素嗜酒肉，面部有痤瘡，反復發作，微痛不癢，口干不渴，偶有心慌、胸悶，飲食正常，睡眠正常，小便黃，舌質紅、苔黃厚膩，脈濡數。張文風教授處方如下：瓜蔞15 g，當歸20 g，丹參15 g，延胡索15 g，生地黃30 g，生白術20 g，茯苓15 g，佩蘭10 g（后下），生大黃10 g，火麻仁15 g，枳殼20 g，厚樸15 g，桑葉20 g，炒薏苡仁30 g，黃柏10 g，牛膝20 g，桑寄生20 g，生黃芪20 g，牡丹皮15 g，金銀花15 g（后下）。7 劑，水煎服，每日1 劑。

2019 年10 月19 日2 診：服上藥后大便好轉，便質變軟、溏，仍有便不盡感，便后黏膩不爽，腹脹明顯好轉，心慌、胸悶頻次減少，面部痤瘡仍在，口干緩解，飲食正常，舌質紅、苔薄黃膩，脈濡數。前方去火麻仁、炒薏苡仁、黃柏、桑寄生，黃芪改為30 g，牡丹皮改為10 g，加連翹20 g，黃連10 g，土茯苓30 g，雞內金30 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。

2019 年10 月26 日3 診：服上藥后大便好轉，排便順暢，無便不盡感，大便偶有便溏，腹脹基本消失，小便略黃，胸悶、心慌減輕，面部痤瘡消退明顯，口干口渴減輕，舌質略紅、苔薄黃，脈數。2 診處方去牡丹皮、黃連、牛膝，生大黃改為5 g，土茯苓改為20 g，加炒薏苡仁30 g，金錢草15 g，山藥20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。服上藥1 周后大便基本正常，小便略黃，面部痤瘡消退，無口干，偶有胸悶，心慌基本消失，余無其他不適。舌紅、苔薄黃，脈沉。囑其清淡飲食，少食肥甘厚味，少食生冷黏硬，控制飲酒。2 個月后隨訪，便秘未再復發。

按語：本案患者濕熱蘊結于胃腸，脾陽郁滯，脾胃升降失司，氣機不暢而致腹脹，胃腸傳導功能失常而致廢物難以排出體外；又因患者平素嗜食肥甘，飲酒過度，濕熱內生，傷津則口干，濕滯而口不渴；同時肺與大腸相表里，大腸濕熱上犯于肺，發于表者表現為面部痤瘡，單純的清利肺熱難以完全祛除，表現為反復發作；因患者大便不暢，濕熱不下，上逆于心胸，故患者胸悶，偶有心慌；腸與膀胱同屬下焦，濕熱累及膀胱則見小便黃；患者舌紅、苔黃厚膩，脈濡數，均提示濕熱蘊結于里。張文風治以滲濕清熱利小便、宣肺清腸運脾陽。方中瓜蔞、當歸、丹參、延胡索合用，以期理血、理氣、通經、活絡、散結，意在溫通心陽，緩解患者胸悶、心慌等癥；選用生地黃養陰生津，增水行舟，與火麻仁相配潤腸通便；白術、茯苓、薏苡仁、佩蘭、土茯苓合用，健脾利濕、淡滲利水，佩蘭芳香醒脾，佐以雞內金健運脾胃；同時配伍枳殼、厚樸寬中理氣，行氣散結，黃芪益氣助氣機運動，共同運化胃腸之水濕。濕行則陽氣動，助脾陽升發，恢復脾胃升降氣機，使水液下行。一方面引濕熱入膀胱，選用牛膝、桑寄生溫補腎陽，助腎與膀胱氣化，以黃柏、金錢草清解膀胱濕熱，通利小便，使濕熱自小便而去；另一方面引濕熱入大腸，選用桑葉、金銀花等開宣肺氣，清利肺熱，恢復肺臟宣發肅降之功，借助肺臟通調水道之力，選用生大黃蕩滌腸腑，使剩余的濕熱之邪盡從大便而解。

5 小結

利小便通陽法是祛濕通陽的重要治法之一。己亥歲末“溫疬”之氣暴虐所致的新型冠狀病毒肺炎，隨著對于疾病認識的深入和診療經驗的積累，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[21]將新冠肺炎從中醫的角度分為寒濕郁肺、濕熱蘊肺、濕毒郁肺、寒濕阻肺、疫毒閉肺、氣營兩燔等證型，對于其各階段的治療均有利小便通陽法的應用。如清肺排毒湯以五苓散等為基礎方，其余證型的處方中亦含有葶藶子、茯苓、白術、檳榔、蘆根、竹葉等通利小便之品，上以宣肺化飲祛疫毒，下以通陽化氣利濕濁。故鉆研葉天士“通陽不在溫，而在利小便”的臨證思想，重在深刻理解其治病理念，審證求因，旨在通達一身之氣機，調和臟腑之陰陽。