王玉璽教授運用藥組治療尋常性銀屑病經驗

張海龍，楊素清，王松巖，李志嶺，李志鴻*

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040；2.葫蘆島市中心醫院，遼寧 葫蘆島 125000）

銀屑病，中醫稱“白疕”，是一種慢性、復發性、炎癥性皮膚病，嚴重影響患者的身心健康。王玉璽教授臨床經驗豐富，對于銀屑病的病因病機以及治療均有獨到見解。

1 病因病機

銀屑病中醫的病因病機較為“復”“雜”。“復”強調該病的致病因素是復合的。“雜”則說明致病因素之間交雜，外感、內生病邪以及病理產物之間常相互糾纏。王老認為風、寒、濕、瘀、毒等因素在銀屑病的發病以及發展過程中扮演著重要角色[1]。

風為百病之長，易襲陽位，易夾他邪。尋常性銀屑病多由外感誘發，初發皮疹多見于頭皮、上肢等人體上部，伴有點狀出血現象（風夾熱邪入于血絡，則可見出血），這些均符合風邪的致病特點。當風夾雜寒、濕等邪氣時，憑借風性善行的病理特點，攜寒、濕之邪游走于人體下部，這也與慢性期斑塊型銀屑病多見于下肢的特征相契合。內風屬病理產物。血熱、血虛、陰虛、血燥、血瘀、久病入絡等均可生內風。內風在病理特性上與外風類似，內風可致燥、癢等病理表現，同時內風可夾其他病邪游走穿行于經絡、皮膚，甚至可達臟腑之中[2-3]。濕邪有外濕與內濕之分。在致病特點上，內外濕邪相互影響，關系密切，不可截然分開。濕性黏滯的病理特點在銀屑病中主要表現為病程纏綿，難于速愈，皮損肥厚，鱗屑呈淡黃色且難以剝脫等。“濕”也是銀屑病易診難治的原因之一[4]。“瘀”（并非獨指瘀血）為經絡瘀滯，它既是上一階段的病理產物，又可成為下一階段的致病因素。經絡瘀阻則氣機難暢，進一步導致血瘀、濕聚。“瘀”于全身或肌膚局部均可見相關征象，肌膚局部具象為皮疹肥厚、皮色暗紅。瘀血在某種程度上可以看作是經絡不通的結果，銀屑病的點狀出血現象雖多為鮮血，但亦與瘀相關，正如《血證論》中所言“蓋血初離經，清血也，鮮血也……亦是瘀血”。“毒者，厚也”，王玉璽將毒邪概念進行了規范，指出：凡是對機體造成嚴重的傷害，造成機體陰陽失調的不利因素，均可稱之為“毒”。除一些本身具有強烈毒性的“疫毒”之外，毒邪多是由他邪化生而來。這一特性，便決定了毒邪的治療法則為“治毒先祛邪，邪去毒自化”。即以祛邪為主，佐以解毒。[5]寒邪是王玉璽根據臨床實踐結合北方高寒的氣候特點提出的銀屑病的致病因素。六淫之寒、久病傷陽成寒、素體正虛之寒均囊括其中。北方多寒，寒易傷陽，陽弱則濕難化；或素體正虛，臟腑功能失調，脾腎陽虛以致內生寒濕[6-7]。外襲或內生之風、濕、寒邪阻于經絡、腠理乃至臟腑。風、濕夾熱、邪氣瘀久、脈絡不通，均可致瘀血。風、寒、濕、瘀，久而不解則成毒，毒反與風、濕、瘀結，使經絡、腠理壅塞不通，氣血凝滯于肌膚而成本病[8]。基于對銀屑病病因病機的深刻認識，王玉璽在長期臨床實踐中逐漸形成了獨具特色的用藥體系。

2 常用藥組及配伍

2.1 荊芥、防風/羌活、獨活、威靈仙 這是王玉璽治療寒濕型銀屑病的常用藥組，多在一方中并見，但兩藥組功效不同，不可混淆。荊芥辛溫不燥，能散上焦及表淺之風寒。防風性溫卻潤，為風中之潤劑，善祛周身之風。荊芥散寒力強，防風祛風效佳。二藥相合，發散病位表淺之寒濕[9]。羌活、獨活、威靈仙為角藥，三者互為犄角，性味相近，協同增效。羌活長于祛上部之風寒，獨活主祛下部之風濕，行氣血，威靈仙則可宣通十二經絡，走而不守，性猛急。羌活與獨活合用，通行上下，橫貫胳臂，腰膝。二者配合威靈仙的通絡之性，散寒、除濕、通絡之效倍增[10]。

2.2 當歸、川芎 兩藥合用稱“佛手散”，內科多用其治療血證。當歸柔潤，補血、活血、潤燥。川芎辛竄，行氣活血。當歸偏于養血，川芎重于行氣，二者互制互用，氣血兼顧，補而不滯[11]。王玉璽在銀屑病的治療中，多在祛風藥中配合二者，取“治風先治血，血行風自滅”之意。

2.3 麻黃、附子、細辛 麻黃附子細辛湯源自《傷寒論》，從另一個角度看也可以稱麻黃、附子、細辛為角藥。三者作用不同，有表有里，有散有補。配伍之妙，為引陽達表的不二之選。麻黃辛散之力最強，可解在表之寒濕。然若中陽已虛，外強中干，鼓動之力安在？必加辛熱溫補陽氣之附子，助麻黃鼓邪外出。附子“走而不守”，通十二之經，無所不達，通經活絡之力佳。細辛達表入里，外助麻黃散表寒，內入腎經，鼓動真陽助附子溫里以散寒[12]。三藥相合達表入里，散而有補，通經活絡，從而使腠理開闔。腠理開闔有度則氣血得通，津液得輸，榮衛之氣得布，寒濕得祛，衛外堅實[13]。值得注意的是，銀屑病患者體質少虛，邪氣極易從陽熱化。寒濕之邪，用鼓動陽氣佐以辛甘化陽之劑，便可解決。附子溫里強，補陽弱，力峻卻后勁不足。王玉璽正是利用這種“不足”，將其廣泛應用于寒濕型銀屑病的治療中。

2.4 麻黃、木通 取義于消風散，疏風、除濕。麻黃功效遠并非“發汗解表”而已。麻黃還有利水的作用。張錫純總結：“利小便兼發汗者，木通之類。發汗兼利小便者，麻黃之屬。”二者功用類同，卻各有偏重。木通滲利濕熱，能散邪；麻黃宣散疏風，可利水。對藥伍用，透邪外達，利濕清熱。常用于寒濕在表，兼內有濕熱之證。有時配合消風散中蒼術、苦參等增強祛風燥濕之效；還可配合疏風養血的胡麻仁，以避免清利太過[14]。

2.5 烏梢蛇、蜈蚣 烏梢蛇性平無毒，搜風通絡。蜈蚣性走竄、熄風止痙，通達內外，蜈蚣尚有散結的作用，并可以毒攻毒。“結”具象化的表現為銀屑病斑塊。所以在患者皮損以斑塊為主時，可配伍應用。烏梢蛇、蜈蚣二藥合用，內可搜風熄風，外可通絡散毒。配合祛風藥，共奏搜風、祛風、祛濕、通絡之效。在患者皮損較多且廣泛的情況下，王玉璽還常加入蛇蛻，三者形成角藥。用蛇蛻取其以皮達皮之意，合烏梢蛇搜風通絡，引藥效外達，以增強藥效，并且可減輕患者的經濟負擔。需要注意的是蜈蚣性溫，熱邪顯著時應慎用。

2.6 金銀花、連翹 當銀屑病的主證辨為血熱證或是風熱證時，均可選用這組藥對。金銀花、連翹的功用雖略有差別，但有一個相同的功用是解毒。金銀花輕揚，清熱宣散，能清氣分之熱，解血分之毒。《本草正》便有金銀花“善于化毒”的論述。連翹善行于上，“去上焦諸熱”。二者伍用，清氣涼血，解毒宣散，疏風清熱。其性宣散，能開玄府，通經絡。金銀花、連翹合用能增強“散諸經血結”之用，血結理解為血熱瘀結更為恰當。王玉璽也在風寒型銀屑病的治療中用到這對藥，屬去性取用。其輕揚宣散之氣可解毒，在大宗辛溫藥中佐以辛涼劑，溫散而不助熱，解毒而不涼遏[10-11]。與之相似有解毒作用的常用對藥還有土茯苓、重樓。土茯苓甘淡，利濕解毒。重樓苦寒，入血分，解毒、清熱，還可熄血熱之內風。在急性期血熱證為主的銀屑病中，二藥伍用，涼血、熄風、解毒、利濕，效果最佳。

2.7 僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃 此方源于《萬病回春》，名為“內府仙方”，清代楊栗山將之更名為升降散。方中蟬蛻質輕，疏散上焦風熱，熄內風。僵蠶辛散，熄內風，祛外風，散風清熱。二者“功”相近，而“效”各有所長。蟬蛻善祛外風，得僵蠶熄內風之力增強；僵蠶善熄內風，得輕宣之蟬蛻散上焦郁熱。二者伍用能開腠理，散在內之郁熱，升陽中之陽。姜黃辛散，祛風濕，溫通行氣活血，“兼入脾，兼治氣”。大黃苦降，清熱瀉火，涼血祛瘀。姜黃、大黃，一氣一血，一溫一寒，互制互用。王玉璽有時用具有涼血、活血之功的紫草代替大黃，以防瀉下太過而傷正。二藥相合能降陰中之濁陰[15]。升降散既散氣分的郁滯熱邪，又清血分的瘀熱毒邪，以清表里三焦大熱。“腠理是三焦通會元真之處，為氣血所注。”三焦之熱，導致氣機升降失司。氣機失調會出現各種癥狀，在皮膚科的表現常為中上部皮膚紅斑，顏面腫脹、滲出，大便不爽等[16-17]。

3 結語

王玉璽認為尋常性銀屑病的病因病機多屬風、寒、濕、瘀、毒。這個結論的建立，融合了前人對該病的闡述、自身的臨床經驗以及東北地區特有的氣候環境等因素。王玉璽強調，對疾病病因病機的全面認識、正確的診斷、精準的辨證是治愈疾病的3 個前提。精準的辨證，既要有“點”，即精確地辨證；又要有“面”，即根據各個單一證型的輕重緩急進行綜合全面的分析。患者的病因可以是相同的，但是病邪對機體所造成的損傷程度會因病邪之強弱，病位之深淺，患者之體質，患病之時節等因素而不同，這就要求醫者因時、因地、因人用藥。

藥組包括了對藥、角藥等不同形式的藥物組合。其中對藥相對簡單，兩味藥互擇其長，互制其短，以協同起效。角藥甚至四味藥的組合就相對復雜，有的類似于對藥互依互制，更多的是從經典方劑中提煉出來，針對“癥”或者“證”。藥組在方劑中的應用不是獨立的，而是依從于方劑的“大環境”。如果說方劑是著眼于“面”，那么藥組就是針對于“點”。因“點”有輕重之分，故藥組也有主次之別，用藥時應加以甄別。