仝小林運用黃連、肉桂、酸棗仁治療心火亢盛失眠經驗

陳 爍，顧成娟，劉弘毅，趙曉華，李 培，樸春麗

（1.廣州中醫藥大學深圳醫院<福田>，廣東 深圳 518000；2.云南省中醫院，昆明 650000）

失眠是睡眠的時間或深度不足并且影響日間社會功能的一種主觀體驗，輕則表現為入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后難以入寐，重則徹夜不眠[1]。我國失眠的發病率高達30%，極大影響患者的生活及心理，并增加其他疾病的患病風險[2]。依據臨床表現失眠主要分為肝郁化火、痰熱內擾、心脾兩虛、心腎不交、心虛膽怯5 個證型，有研究指出心腎不交證型在該地區占總體比例的11.7%[3]，在治療上依據證型不同，辨證論治，常選用朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、歸脾湯、交泰丸、安神定志丸等。仝小林則認為，臨床上如生活節奏加快、工作壓力大、情志不遂、飲食不節等種種病因導致的失眠，總歸影響到心神，致令心火亢盛于上，是以失眠中心火亢盛，心腎不交是臨床上較為常見類型，治療上應當以交通心腎，平抑亢盛之心火為主，心火亢盛之失眠癥辨證要點為心煩失眠、夜尿多，溲黃舌紅。盜汗加煅龍骨、煅牡蠣，腎水不足加生地，舌紅少津加瓜蔞牡蠣散，失眠重加夜交藤、遠志。治睡眠之藥需注意服法，晚飯后服半劑，睡前服半劑。方中黃連常用劑量為3～6 g，肉桂常用劑量為1～3 g，酸棗仁常用劑量為15～60 g，可用至120 g[4]。

1 心火亢盛苦失眠

所謂失眠，既中醫術語的“不寐”，早在《內經》時代，就有“臥不安”“目不瞑”“不得臥”等記載，關于“不寐”最早載于《難經》一書。《類證治裁·不寐》言：“不寐者，病在陽不交陰也。”《臨證指南醫案》亦曰：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致。”中醫認為不寐的病機在于“陽不交陰”，陰陽失調上。在人體五臟中，心在上屬火，腎在下屬水，心火宜降以溫煦腎水，腎水宜升以制心火，水火互濟，循環往復，維持著人體陰陽平衡。然而，隨著社會進步，節奏加快，越來越多人情緒焦躁、作息紊亂，導致水火不濟，陰陽失調而出現失眠。

在臨床上，仝小林臨證之余，總結患者失眠病機，當以“心神不交，心火亢盛”為核心，概因長期作息不規律，起居無常，情志抑郁焦慮而致心火亢于上，心神躁擾，陽不交陰，失眠乃作。甚者耗傷陰液，則見盜汗，腎水不足，見五心煩熱，火盛傷津，則見舌紅少津。

2 古方今用顯奇效

仝小林總結多年臨床經驗，選用黃連、肉桂、酸棗仁，組成三味小方，治療心火亢盛型失眠療效確切。方中黃連、肉桂二味藥，來自經典名方交泰丸，苦寒之黃連配合辛熱之肉桂，寒熱并行，相須為用，合酸棗仁斂心安神，既針對心腎不交，心火亢盛的“前因”，又能針對心火亢盛躁擾心神的“后果”，為仝小林教授治療失眠的常用方之一。交泰丸治療失眠療效確切，安全性高[5-7]。

黃連為毛茛科植物黃連Coptis chinensisFranch.、三角葉黃連Coptis deltoideaC.Y.Cheng et Hsiao 或云連Coptis teetaWall.的干燥根莖，是《神農本草經》中的上品藥，味重苦寒，強于清熱燥濕瀉火，功用頗廣，《珍珠囊》所言“瀉心臟火一也，去中焦濕熱二也，諸瘡必用三也，去風濕四也，治赤眼暴發五也，止中部見血六也。”針對不寐一病，獨取“瀉心臟火”功效，正如“陽有余，以苦除之”，黃連苦寒，入心經，長于清心火以安神，能瀉在上亢盛之心火，故為君藥。現代藥理研究表明，“心腎不交”失眠病理狀態可使陽離子轉運體（OCTs）活性發生激活樣的改變，黃連所含的黃連生物堿對陽離子轉運體（OCTs）活性及表達存在抑制作用，提示黃連可能是通過這一通路達到鎮靜安眠作用[8]。

肉桂為樟科植物肉桂Cinnamomum cassiaPresl 的干燥樹皮，性大熱，味辛、甘，補火助陽，引火歸原，散寒止痛，活血通經。肉桂中富含桂皮醛，有著明顯的鎮靜作用[9]。《格致余論》記載：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”味辛甘、大熱之肉桂，補命門之火，引上亢之心火下降，溫煦腎水，與黃連合用，起到交通心腎以安神。藥理研究交泰丸可調節多種與失眠相關的神經遞質和激素水平，達到鎮靜催眠作用，可能通過抑制失眠大鼠的 HPA 軸，增加其機體內 5-羥色胺（5-HT）的含量，使去甲腎上腺素（NE）的水平下降，從而發揮治療失眠的藥效作用[10-12]。

酸棗仁為鼠李科植物酸棗Ziziphus jujubaMill.var.spinosa（Bunfe）Hu ex H.F.Chou 的干燥成熟種子。首載于《神農本草經》，被列為上品，味甘、酸，歸肝、膽、心經，有補肝，寧心，斂汗，生津之功。《名醫別錄》：“主煩心不得眠……補中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣，令人肥健。”《本草匯言》：“斂氣安神，榮筋養髓，和胃運脾。”現代藥理研究亦顯示，酸棗仁有安神、鎮靜、催眠作用[13]。仝小林認為酸棗仁不僅僅有安神作用，更有助于“陽入陰”，使已入之陽不輕易外出故亦能防治早醒[14]。關于酸棗仁劑量使用方面，仝小林指出，一般性失眠使用30 g，再根據病程長短、病勢輕重，因病施量，可給予60、90、120、150、180、200 g 等不同劑量[5]。

3 服藥時機獲良效

仝小林指出，人與天地相參，“天人相應”的思想應當應用到臨床實踐中。《黃帝內經》亦指出“夫百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚”，人體的病理與生理因時間變化正是這一思想的體現。仝小林觀察到臨床上患者服藥一般都是早晚分服，對于失眠患者，特地指出應當在晚飯后及睡前2 次分服湯藥，有利于發揮藥物療效[14]。其一考慮患者飯后服用湯藥，因飯后胃腸道吸收緩慢，藥物停留胃腸道時間較長，可以持久作用于機體；其二，睡前服用湯藥，可以使藥物糾正機體在夜間失眠這種病理狀態。

4 病案舉例

患者胡某，男，78 歲，2007 年6 月8 日初診。現病史：患者于數年前開始出現失眠，入睡困難，夜間易醒。刻下癥：失眠，入睡困難，咽干，不欲飲水，頭暈，耳聾耳鳴，偶有下肢肌肉拘攣，納差，大便溏，小便可。舌暗紅、苔薄黃，舌下絡脈迂曲紫暗，左脈沉弱、右脈沉弦。查空腹血糖6.9 mmol/L，餐后血糖10.3 mmol/L。三酰甘油（血清）2.47 mmol/L，膽固醇 3.78 mmol/L。血壓 148/85 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。身高172 cm，體質量75 kg，BMI：25.35 kg/m2。既往高血壓、高脂血癥病史。西醫診斷：失眠，糖尿病，高血壓病，高脂血癥。中醫診斷：不寐，中醫辨證：心腎不交。治法：交通心腎，安神定志。方藥組成：黃連12 g，肉桂2 g，黃柏15 g，知母15 g，炒棗仁30 g，五味子9 g，鉤藤30 g，懷牛膝30 g，紅曲15 g，干姜3 g。服藥1 周后復診，睡眠好轉，入睡困難較前改善，舌暗、苔薄黃，脈左沉弱、右偏弦。考慮患者不寐改善，予以加強酸斂安神之力，調整五味子為15 g，加夜交藤30 g，制首烏15 g，天麻15 g。1 個月后隨訪，患者失眠、頭暈癥狀明顯緩解。

按：患者年老體衰，肝腎不足，腎中所藏陰陽虧虛，此為本；基礎疾病較多，病久痰、脂、濁、瘀等化熱，耗傷氣血，以至陰不斂陽，心火亢于上，腎水寒于下，心腎不交。方中以黃連清心火、肉桂暖下元、酸棗仁養心安神為君，黃連清心瀉火以制偏亢之心陽，用肉桂溫補下元以扶不足之腎陽，知母、黃柏合用，可滋腎水，清虛火，佐以酸斂之五味子，收上炎之虛火，配合肉桂可引火歸元；鉤藤以息風解痙，牛膝引藥下行，二者合用，直達病所；少佐干姜，以加強溫補之功。三味小方共奏交通心腎，安神定志之功。