陽和湯用于漿細胞性乳腺炎的理論基礎和應用現狀研究進展

沐 宇 姚 遠 劉光麗 紀冬琛 周小瑞 石祥奎△

漿細胞性乳腺炎(Plasm Cell Mastitis, PCM)又名乳腺導管擴張癥(Mammary Ductal Ectasia, MDE)[1]。臨床早期表現主要為乳暈部位突然出現腫塊，隨后迅速增大，疾病后期腫塊常常軟化，形成膿腫，后潰破流膿，最后形成瘺管，難以愈合或出現反復潰破，給患者帶來巨大的身心壓力。現代醫學對本病的病因和機制不完全清楚，一般認為與自身免疫反應、導管排泄障礙、厭氧菌感染及異常激素刺激導管上皮分泌增加有關，但仍未形成定論[1]。手術是目前國內外認為的最有效的西醫方式，但創傷較大，易影響患者乳房外觀。藥物治療以抗生素、激素治療為主，但療效不佳，極易復發。

漿細胞性乳腺炎在中醫范疇內歸屬為“粉刺性乳癰”。中醫學認為，本病患者先天秉賦不足，大多有乳頭內陷或畸形表現，復因情志不暢，肝氣郁滯，疏泄失常，或過食肥甘厚味，脾胃運化不暢，濕熱內蘊上蒸乳竅；或腎陰虧虛導致虛火上炎，進而耗傷營陰，使乳竅失養，造成營氣不從，逆于肉里，瘀久化熱，熱盛肉腐，乳絡失養，癰腫形成。本病有腫瘍和潰瘍之變，腫瘍以乳暈部炎性包塊為主，潰瘍以乳暈部慢性瘺口為主，病久可致氣血虛弱。中醫在治療該病時多采用清熱解毒、消腫散結之法治療，雖可暫時控制熱證表現，然而病程容易反復，遷延不愈。漿細胞性乳腺炎患者乳暈部腫塊常向某一象限伸展，質硬，有些患者可持續靜止在腫塊期數月或數年，而大部分患者表現為局部皮膚潮紅，腫塊軟化，出現疼痛或隱痛，但成癰期無明顯跳痛，破潰后排出帶有粉刺樣物質的膿液，并形成瘺管，通向輸乳孔，創口久不收斂，或愈合后又潰破，反反復復。潰破前期局部皮膚潮紅，偶有全身發熱現象，形似熱證，但與急性乳腺炎的紅腫熱痛截然不同，因此漿細胞性乳腺炎辨證當屬寒凝血滯，痰瘀互結，有些患者可伴陽虛濕困、氣血不足等。

1 漿細胞性乳腺炎的中醫治療誤區

一些中醫治療本病，無論各期，均以清熱解毒為主，如濫用清熱解毒藥，不但不會使炎癥消退，反而會因藥物的寒涼作用而導致氣血凝滯，脾胃受損，氣血耗傷，局部炎癥組織機化，形成僵塊。女子以血為本，漿細胞性乳腺炎患者排出的病理產物如膿液、滲出液歸根到底實為氣血所化生，久病則氣隨血耗，陽氣不足，陽氣虛損則疾病日久不愈，從而形成惡性循環。與此同時，乳頭為足厥陰肝經所過，乳房為足陽明胃經所屬[2]。肝郁氣滯，導致血瘀痰凝，乳房發生腫物；肝郁日久，肝木克脾，脾虛則痰生，癥見乳房腫塊或流膿。乳房屬胃，胃為“水谷之海”，胃失和降，郁滯胃中，久蘊生濁，循經上犯，乳絡受之引發乳病。因此疏肝解郁、顧護脾胃對于漿細胞性乳腺炎至關重要。若一直使用清熱藥則與二者背道而馳，一來疏泄失常，二來使脾胃虛寒，疾病自然綿延難愈。《瘍科心得集·辨乳癰乳疽論》有言：“乳本血化，不能漏泄，遂結實腫，乳性清寒，又加涼藥，則腫硬者難潰膿，潰膿者難收口矣”。王洪緒在《外科證治全生集·癰疽總論》指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝”。在漿細胞性乳腺炎的早期，患者如表現為明顯的熱證，出現紅腫熱痛，可短期使用寒涼藥控制癥狀，如大量長期使用寒涼清熱藥，會導致漿細胞性乳腺炎反復發作、難以治愈。

2 溫通法可行性分析

綜合該病病因病機，以溫藥行氣活血、疏肝健脾，振奮人體陽氣，以化寒凝，以消腫塊。卞衛和等[3]根據癥狀辨證發現本病證往往無明顯的熱毒熾盛現象，即使在成癰期，也僅見局部皮膚潮紅，腫塊隱痛，身熱不甚。王洪緒在《外科證治全生集·癰疽總論》指出：“毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可涼乎”。而“溫”能散寒，寒去則血脈自通，“通”能蕩滌瘀乳，使敗乳排出，疏表邪以宣衛氣，通乳絡以去積乳，和營血以散瘀滯，行氣滯以消氣結。人體以陽氣為根本，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”[4]。紅腫熱痛化膿之陽熱證候，然其本寒也，治病求本，溫通治之，其病必瘥。故對于漿細胞性乳腺炎，一“溫”一“通”必然奏效。1996年，樓麗華教授[5]另辟蹊徑，從漿細胞性乳腺炎的中醫病機入手，創造性使用溫通法來控制其炎癥，并取得滿意效果。

3 陽和湯理論基礎

溫通法的經典方劑是陽和湯，源自清代王洪緒之《外科全生集》。全方由熟地黃(一兩)，肉桂(一錢，去皮，研粉)，麻黃(五分)，鹿角膠(三錢)，白芥子(二錢)，姜炭(五分)，生甘草(一錢)組成。諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致[6]。方中重用味甘、性溫之熟地黃為君，填精補髓，生精益血；配以血肉有情之鹿角膠，補腎助陽，強壯筋骨，兩者合用，養血助陽，共為君藥。寒凝濕滯，惟溫通足以化之，故方用姜炭、肉桂溫熱之品為臣。脾主肌肉，姜炭溫中，破陰通陽；寒在營血，肉桂入營，溫通血脈，大劑量味甘、性溫之熟地黃，純陰之品，填精補髓，伍以小劑量味辛、性熱之肉桂，乃陰中求陽之意。佐以麻黃，辛溫達衛，宣通經絡，引陽氣，開寒結，熟地黃得麻黃則溫補而不黏滯，麻黃得熟地黃則宣通而不耗散，靜動得宜、守走相反相成；白芥子作為三子養親湯中的成分之一，最善祛寒痰濕滯，可達皮里膜外，兩味合用，既能使血氣宣通，又可令熟地黃、鹿膠補而不滯。甘草生用為使，解毒而調諸藥。綜觀全方，其配伍特點是補血藥、溫陽藥合用，辛散與滋膩之品相伍，宣化寒凝而通經絡，散寒通滯，補而不滯，溫而不燥，補養精血而扶陽氣，適于本病病機特點。

4 陽和湯及其化裁臨床效果

在陽和湯的應用過程中，在辨證、辨病的基礎上，部分醫者對其進行合理化裁。樓麗華教授[6]綜合分析漿細胞性乳腺炎的各項臨床表現，如病程長、腫塊大多皮色不變、漫腫、疼痛等一派寒痰凝滯證候，采用溫陽散結法，在陽和湯原方基礎上辨證加炮山甲片、皂角刺、姜半夏、陳皮治療本病，炮山甲片、皂角刺消腫排膿，使膿未成者消散，已成膿者速潰，全方組成溫陽通絡，化痰散結，取得滿意效果。郭方東等[7]在陽和湯原方的基礎上添加數味藥材，昆布軟堅散結、消痰利水，路路通祛風通絡、利水除濕，三棱破血行氣、消積止痛，莪術行氣解郁、破瘀、止痛，穿山甲活血消癥、通經下乳、消腫排膿、搜風通絡，試驗結果顯示陽和湯加減能夠有效緩解患者疼痛癥狀，提高創口愈合率，降低復發率。筆者所在課題組亦開展了相關研究，筆者發現，漿細胞性乳腺炎患者常伴有情志改變、肝郁氣滯，造成肝木乘土，脾失健運進一步加重肝失疏泄，造成土反侮木，如此惡性循環木郁土虛。故在原方基礎上，增加赤芍、木香、陳皮3味藥疏肝健脾之藥。赤芍養血柔肝，平抑肝陽，養陰益胃；陳皮上瀉肺邪、降逆氣、中燥脾濕，和中氣、下舒肝木，潤腎命，主順氣、消痰、去郁；木香行氣止痛，和胃健脾，疏理肝氣。肝郁氣滯，脾氣受肝木克傷，運化不能，水濕停積，痰濕互結。痰毒滯于乳房，肉腐形傷，發為癰瘍。其次，肝藏血，脾統血，脾虛濕困則統帥失司，加之肝氣郁滯疏泄失常，血瘀化熱，迫血妄行，出現滲漏。故赤芍、木香、陳皮3味共為臣藥，共奏疏肝健脾之功。由此可見，醫家已開始探索陽和湯對于漿細胞性乳腺炎的臨床意義，并取得了一定的效果。

5 現代藥理學研究

現代分子藥理學研究顯示，陽和湯能強心利尿，擴張血管，抑制血小板聚集，增加白細胞，并有激素樣作用，還可保肝、利膽、調節免疫[8]。血清TNF-α水平過高易導致炎癥損傷加重，可造成嚴重的免疫病理損傷，KUSHIBIKIS等[9，10]研究顯示，陽和湯加減能夠明顯降低患者血清TNF-α水平。熟地黃水提取物(RGAE)可通過抑制IL-1分泌來抑制TNF-α分泌[11]。李晶等[12]給予血虛癥小鼠模型鹿角膠7 d，小鼠紅細胞、白細胞、淋巴細胞等顯著上升，凝血酶原時間及活化凝血活酶時間明顯提升，表明鹿角膠具有一定的補血和活血作用。

6 與抗生素聯合應用的誤區

治病求本，漿細胞性乳腺炎西醫病因為乳管堵塞，初起多為無菌性炎癥，即便是后期伴細菌逆行感染引起化膿破潰者，細菌檢出率仍不足50%，醫學界普遍認為其是一種非感染性的炎性疾病[13-15]。抗生素常規治療一無滅菌之功，二無疏通之效，因此理論上意義不大。更重要的是，臨床發現有一些漿細胞性乳腺炎患者乳房形成疆塊，出現炎癥組織機化，欲消不消、欲膿不膿的情況，回顧性研究發現這些患者都常規使用了抗生素治療，病情反反復復，極大增加患者痛苦和心理負擔。考慮到長期應用抗生素治療易形成乳房僵塊這一現象，筆者分析可能由于抗生素類藥性屬寒涼，寒性收引凝滯，使用后導致氣血凝滯，加重乳管堵塞，與中醫溫通法也是背道而馳。有研究顯示[13]，對于漿細胞性乳腺炎，陽和湯加減治療組療效與聯合抗生素治療組療效之間差異無統計學意義(P>0.05)，筆者認為抗生素搭配陽和湯應用，不但對提高療效毫無意義，反而可能由于其寒涼屬性，會抑制溫通法療效的發揮。因此，從該病的病因病機、節約醫藥資源及減少抗生素濫用等角度考慮，不建議陽和湯和抗生素常規聯合應用。如果患者出現明顯的細菌感染征象，實驗室檢查明確細菌感染，則應該按照藥敏結果選擇敏感抗生素。

7 小結

通過綜合分析漿細胞性乳腺炎的病機特點可知，溫通法通過振奮人體之陽氣、化解寒凝達到臨床效果。陽和湯是溫通法的代表方劑，歷史悠久，經歷了多年的臨床實踐，其用于漿細胞性乳腺炎的治療具有明顯的優勢，值得臨床推廣應用。