趙振昌教授中醫藥治療糖尿病腎病經驗擷萃

趙虹緯 張守琳

糖尿病腎病(DKD)是糖尿病常見的慢性微血管并發癥之一，在糖尿病人群中的發生率為20%～40%，其基本病理改變為腎小球系膜基質增生、腎小球毛細血管基底膜增厚與腎小球硬化[1]，逐漸發展為腎小球、腎小管間質纖維化，最終導致腎功能衰竭，從而步入透析[2]。其在早期尚可通過嚴格控制血糖、血壓以減緩病程進展，一旦進入糖尿病腎病IV期階段，病情常呈持續性進展，西醫學主要通過控制血糖、血壓、血脂及降尿蛋白等對癥治療，治療方法雖日新月異，有一定的療效，但在治療本病時仍存在一些不足，尚缺少有效延緩疾病進程的手段。中醫藥有其獨特的理論體系，在整體觀念與辨證論治的指導下，以其獨特診療思路在改善患者整體癥狀，延緩糖尿病腎病進展，延長患者壽命等方面均已占據重要的地位，治療優勢也日漸凸顯。

糖尿病腎病在中醫古籍里沒有準確的病名為之對應，大多用其臨床癥狀或者病因病機來命名，例如“水腫”“尿濁”“關格”“虛勞”等。《圣濟總錄》:“消渴病多轉變……此病久不愈，能為水腫”，《諸病源候論》: “水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿”，《證治要訣》: “三消久則小便不臭，反作甜氣，在尿中滾涌，更有浮尿，面如豬脂，此精不禁，真元竭也”。以上描述如同糖尿病腎病中的水腫、蛋白尿。現代醫家對于糖尿病腎病的中醫病名也提出了各種觀點。呂仁和將消渴病分為脾癉、消渴、消癉3期，并將糖尿病腎病稱之為消渴病腎病，認為其屬于消癉期[3]。封翠蕓[4]對呂氏觀點極為贊同，并進一步對與糖尿病腎病相關的中醫病名進行了辨析。指出糖尿病腎病的臨床期以水腫為主證者，可診斷為“消渴病·水腫”，而 糖尿病腎病腎功能不全者，則相當于中醫“消渴病·腎勞”，其晚期慢性腎衰尿毒癥者，則為“消渴病·關格”，總屬“消渴病腎病”范疇。2011年國家中醫藥管理局醫政司最終將現代醫學中的糖尿病腎病正式命名為消渴病腎病。趙振昌教授認為此次命名是合理的，首先此病病位主要在腎臟，腎臟受損的病機貫穿疾病發展的始終，并且該名稱既可以概括其發病的整個過程，又能顯現其中主要矛盾，有利于指導臨床。

中醫病機方面，糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發癥，在其糖尿病的基礎上發展形成，多因糖尿病失治誤治，遷延不愈，病情發展而來。兩者均屬于本虛標實之證，本虛以氣陰兩虛為主，隨著病情的發展，陰損及陽，最終導致陰陽俱虛，標實以燥熱為主，陰虛內熱，耗傷津液，血行不暢，血脈瘀滯，故肢體麻木為糖尿病腎病的常見癥狀。《糖尿病腎病中醫防治指南》[1]指出:糖尿病腎病為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。眾醫家傳承并發揚先賢的寶貴經驗，并結合自身臨床體會，從不同角度對糖尿病腎病的中醫病機進行總結分析。馮興中等[5]認為腎虛濁泛、毒瘀互阻為糖尿病腎病早期的基本病機。南征提出“毒損腎絡是糖尿病腎病的病機關鍵，毒、虛并存，正邪交爭是糖尿病腎病的基本病理”[6，7]。辛梅芳等[8]認為腎中真氣虧虛是糖尿病腎病早期病變的關鍵，腎精不足是易感因素，瘀血是糖尿病腎病早期病變的主要病理產物。仝小林等[9]認為，糖尿病腎病水腫發病特點是氣、血、水同病，但氣病在血病之前，血病又在水病之前，初病則氣結在經，久病則血傷入絡，病位在腎絡，腎絡為損傷的核心部位，糖尿病腎病晚期，尿量短少，體內毒素排不出去，與瘀互結，合而為病。張根騰認為其前期以脾腎虧虛、兼有瘀血為其致病根本[10]；再結合現代研究腎絡瘀血的特點，故治療上以補腎活血，常用參芪地黃湯加減。臨證時若舌質不紅，脈非滑數，無明顯熱象者，可用參芪地黃湯加莪術、劉寄奴以活血祛瘀，若舌質偏紅可去黨參或重用石韋、玄參至30 g,佐制其熱性。

趙振昌教授根據近六十余年的臨床經驗，總結出長期肺、胃、腎功能失調導致機體陰津虧損，燥熱偏盛。病機特點是燥熱耗氣傷陰，陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱越盛，燥熱盛則加重陰虛，最終發展為氣陰兩虛，并認為氣陰兩虛為糖尿病腎病的主要病機，同時貫穿糖尿病腎病的始終，其他證候均可認為是氣陰兩虛的變證。蛋白尿屬于中醫“精微”范疇，宜藏不宜瀉，五臟中統攝精微物質主要靠脾升清與腎藏精。五臟精氣藏而不泄，腎為封藏之本，受五臟之精而藏之，寓元陰元陽，腎臟受損則影響其閉藏功能，導致精氣不能固密于體內。并且脾為氣血生化之源，統攝水谷精微，若脾氣虧虛，清氣不升反降，不能統攝機體精微物質，導致其精微下泄則出現蛋白尿，即《黃帝內經》所云“中氣不足，溲便為之變”；腎主水，水液的輸布依賴于腎氣的蒸騰與開闔作用，久病及腎，損傷腎臟，則腎臟蒸騰開闔作用失調，水液泛濫肌膚，脾氣虛，則運化功能失司，加重津液輸布障礙，則為水腫；氣虛主要為脾腎氣虛，陰虛主要為腎陰虛，腎陰虛日久，陰精虧損，釀生內熱，蘊結化燥，熱燥耗傷津液而不能滋潤肺，肺不布津則口干口渴多飲;胃為水谷之海，主腐熟水谷，脾胃后天之本，主運化，為胃行其津液，脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，則多食易饑；肺為水上之源，敷布津液，肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直驅下行，故小便頻且量多；水谷精微不能濡養肌肉，故形體日漸消瘦。

趙振昌教授在治療上，以益氣養陰、固腎澀精為主，并根據患者的不同臨床表現隨癥加減。在多年的臨床工作中反復總結，不斷吸取全國各大名中醫的優秀經驗，最終自創出“消渴固精湯”，其藥物如下。山藥30 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，麥冬20 g，天冬20 g，玉竹20 g，黃精20 g，炒雞內金30 g，沙苑子20 g。方藥加減：若脾虛重者加炒白術、白蔻仁、砂仁等；若腎陽虛較重者，加巴戟天、肉桂、黑順片等；若水腫較重加玉米須、豬苓等；若瘀血較重，加鬼箭羽、水紅花子、桃仁等；若濕濁較重加土茯苓、萆薢、草果仁等；若腰痛重者加杜仲、續斷；若瘀血較重加鬼箭羽、水紅花子、桃仁等物，亦可加入將炒僵蠶、地龍、全蝎等以搜風通絡。本方是趙振昌教授治療糖尿病腎病的經驗方劑，體現了益氣養陰、固腎澀精的治療原則，能有效延緩糖尿病腎病進展，特別是在蛋白尿的治療上取得了良好的療效。現擇其典型驗案1則介紹如下。

董某，男，66歲，2020年9月19日初診。患者3年前因乏力、自汗、口渴思飲等，被某三甲醫院診斷為糖尿病腎病，住院治療后好轉出院，此后病情時好時壞，近1月來，雙下肢出現水腫，并逐漸加重，經好友介紹來診。刻下癥：乏力困倦，氣短懶言，雙下肢浮腫，腰酸無力，時有口干，納可，多夢，夜尿2～3次，舌質淡紅，苔少而干，脈沉細無力。輔助檢查：空腹血糖8.3 mmol/L；尿蛋白(+++)；肌酐144 μml/L；血壓144/86 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中醫診斷：消渴病腎病(氣陰兩虛證)；西醫診斷：糖尿病腎病。治療當以益氣養陰、固腎澀精為主。處方：山藥30 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，麥冬20 g，天冬20 g，玉竹20 g，黃精20 g，炒雞內金30 g，沙苑子20 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，玉米須20 g。10劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。二診：(2020年10月10日)：雙下肢水腫極大緩解，乏力改善，舌淡紅，苔白，脈象無力減輕。空腹血糖8.0 mmol/L；尿蛋白(+)；肌酐120 μml/L；血壓134/82 mm Hg。上方去玉米須、澤瀉，新加黃芪30 g，芡實20 g，繼服10劑。1個月后電話隨訪患者，精神狀態良好，乏力明顯緩解，水腫、口渴均消失，尿蛋白陰性，血糖、血壓平穩，囑患者繼續守方治療。

按：該患者消渴日久，久病及腎，腎為先天之本，腰為腎之府，故腰酸無力；腎氣不足，水液升清降濁失司，泛溢趨下，且脾氣虛，運化功能失司，加重津液輸布障礙，故見下肢水腫。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，故出現周身乏力，氣短懶言；腎陰虛日久，陰精虧損，釀生內熱，蘊結化燥，熱燥耗傷津液而不能滋潤肺，肺不布津，故出現口干口渴多飲與苔少而干。患者為典型的消渴病腎病，證見氣陰兩虛證，故給予趙振昌教授經驗方“消渴固精湯”加減治療。病位在脾腎，病機為氣陰兩虛，但以腎陰虛為主，在治療上以補脾益腎為主，補腎以益先天之本，生地黃養陰生津，熟地黃益精填髓，以養陰固腎，滋養先天，山藥補脾益氣，以養后天之本。茯苓配以玉米須可利水滲濕，且茯苓尚可健脾寧心；麥冬益胃生津，天冬滋陰降火，玉竹生津止渴，與生地黃合用，可增強其滋陰固腎之功效，黃精、炒雞內金、沙苑子補脾益腎，諸藥合用，共奏益氣養陰、固腎澀精之功。

《黃帝內經》云：“腎氣虛則厥，實則五臟不安”，糖尿病腎病作為臨床常見的本虛標實之證，癥狀較為復雜，其臟腑功能失調嚴重，應該善于抓其主證，趙教授認為本虛為此病關鍵，臨證常用山藥、生地黃、熟地黃、玉竹、黃精等補益之品，若陰虛嚴重，可加天冬、麥冬增強其滋陰功效。趙振昌教授強調：糖尿病腎病治療要注重及早診治，以病為主，病證結合，取中西醫之長，揚長避短，防止疾病快速進展，進而延緩甚至逆轉病情，其中益氣養陰，固腎澀精法當貫穿疾病治療的始終。趙振昌教授在整體觀念和辨證論治的基礎上，結合現代醫學的治療優勢，從整體出發，標本兼顧，在扶正的基礎上兼以祛邪，旨在預防和改善癥狀，降低蛋白尿以及延緩腎功能衰竭，發揮中醫藥治療糖尿病腎病的優勢。名老中醫的經驗與學術理論是中醫藥不可或缺的瑰寶，我們作為新一代年輕中醫學子，應該積極投入到其挖掘、保護與傳承之中，使中醫藥更好地服務于大眾，造福于全人類。