自閉癥兒童技能倒退現(xiàn)象研究進展*

成 慧，董獻文，李立國，趙鵬舉，壽記新，趙永紅 綜述，李恩耀 審校

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南 鄭州 50052)

自閉癥譜系障礙(ASD)是一種起病于兒童早期的嚴重神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，臨床特征主要表現(xiàn)為社交障礙、刻板行為、興趣狹窄和感知覺方面異常。ASD的行為征兆通常被概念化為以下2種方式，其一為早期發(fā)作模式，即兒童在生命早期表現(xiàn)出社交和溝通發(fā)展的延遲與偏離；其二為倒退模式，即兒童在生長發(fā)育早期技能發(fā)展基本符合預(yù)期，而在某個時期突然或逐漸出現(xiàn)大幅下降或喪失[1]。長期以來，人們一直認為大多數(shù)自閉癥兒童表現(xiàn)出早期發(fā)作模式，但最近的研究表明，倒退模式的發(fā)生頻率更高[2-7]。有研究還發(fā)現(xiàn)了第3種發(fā)作模式，即發(fā)育停滯或出現(xiàn)“高原現(xiàn)象”[5]，其特征是完整的早期技能無法進步或轉(zhuǎn)化為更高級的發(fā)育。這種發(fā)作模式與技能倒退不同，因為患兒不會失去獲得的技能，而是無法獲得預(yù)期應(yīng)獲得的新技能。

倒退型自閉癥兒童在生長的第一個1～2年里是正常發(fā)育，隨后是先前獲得技能的突然或逐漸喪失。在自閉癥患兒中，典型倒退的技能是語言和(或)社會溝通能力。自閉癥診斷訪談量表修訂版(ADI-R)是幫助描述技能倒退特征的常用工具，包括關(guān)于技能倒退的具體問題和指導(dǎo)[8]。

1 倒退型自閉癥與兒童瓦解型精神障礙(CDD)

自閉癥兒童的技能倒退通常被認為涉及15～30個月齡的技能喪失，與CDD的技能顯著喪失不同。CDD涉及2～10歲兒童的多個領(lǐng)域技能快速喪失，包括語言、社交技能、游戲、適應(yīng)行為、腸道或膀胱控制，以及運動技能。估計每10萬名受試者中就有1.7例發(fā)生這種情況，而且還沒有發(fā)現(xiàn)共同的病因[9]。CDD與自閉癥有重疊之處，這是因為人們關(guān)注社交技能問題，以及受限或重復(fù)性行為的產(chǎn)生，而這些行為往往伴隨著運動和如廁技能的退化而被診斷為CDD。然而，與自閉癥相比，CDD發(fā)生頻率不高[10]。在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》中，CDD與其他各種診斷類別一起被歸入更大的ASD描述中，從而鞏固了技能倒退與自閉癥之間的關(guān)系[11]。

2 倒退型自閉癥的患病率

一篇包括85項研究的薈萃分析顯示，倒退型自閉癥在自閉癥中的發(fā)生率為32.1%，平均衰退開始年齡為1.78歲，不同類型自閉癥兒童出現(xiàn)技能倒退的概率不同[7]。在技能倒退風險方面，男生與女生無顯著差異[7,12]。技能倒退在任何特定的社會經(jīng)濟群體中均是不常見的。有一種假說認為，技能倒退的年齡取決于大腦成熟階段和發(fā)育水平，而不是實際年齡[12]。在技能倒退現(xiàn)象的研究中，父母參與的ADI-R等方法為主的回顧性研究仍不能反映技能倒退的全貌，而前瞻性研究則能夠捕獲更早、更漸進、更細微的變化，這些變化可能不太容易被父母觀察到[13-15]。回顧性方法和預(yù)期性方法之間的一致性僅在技能倒退后期最為常見，且這種一致性更為劇烈或嚴重，而且涉及諸如語言等明確定義的技能喪失。自閉癥兒童比患有其他特發(fā)性發(fā)育狀況(如特定語言障礙和發(fā)育遲緩)兒童的回歸主流社會的發(fā)生率更高[9]。關(guān)于技能倒退現(xiàn)象的方法學研究將是未來極有潛力的研究方向。

3 倒退型自閉癥病因研究進展

到目前為止，涉及倒退型自閉癥病因的研究大多數(shù)都是基于橫向關(guān)聯(lián)。有研究檢查了麻疹腮腺炎和風疹疫苗接種及胃腸道問題和線粒體疾病之間的潛在關(guān)聯(lián)[16]。這些研究都沒有發(fā)現(xiàn)足以區(qū)分倒退型和非倒退型自閉癥兒童亞群的風險因素，在確定潛在原因方面也未取得相關(guān)成效。然而在一項針對兒童腸道菌群的研究中發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童與健康兒童腸道微生物存在一些差異：自閉癥兒童門水平的放線菌、變形菌及類水平的放線菌、桿菌、丹毒和γ-變形菌比例更高，且變形桿菌水平增高只存在于倒退型自閉癥患兒；棒狀桿菌和梭狀芽孢桿菌水平僅在非倒退型自閉癥兒童中較高，而變形桿菌、熱放線菌和腸球菌水平僅在倒退型自閉癥患兒中較高[17]。這表明自閉癥兒童的技能倒退可能與腸道菌群的變化存在一定關(guān)聯(lián)。研究表明，免疫因素可能在一些自閉癥兒童的技能倒退中起一定作用[18-19]。

關(guān)于癲癇與自閉癥兒童技能倒退現(xiàn)象的關(guān)系已經(jīng)有了實質(zhì)性的探索，但研究結(jié)果并不一致。有研究指出，大多數(shù)智商低于70合并發(fā)作性癲癇的兒童(90%)出現(xiàn)技能倒退[20]。有學者發(fā)現(xiàn)，癲癇活動增加與技能倒退有關(guān)[21]。自閉癥兒童的技能倒退可能與癲癇和非典型癲癇樣腦電圖有關(guān)[22]。目前，這一領(lǐng)域還遠未找到精確的生物標志物。無創(chuàng)成像可能為更好地理解神經(jīng)生物學途徑提供了機會[23]。然而，倒退型自閉癥兒童與非倒退型自閉癥兒童患有發(fā)作性癲癇的風險無顯著差異[24]。其他研究也未發(fā)現(xiàn)，自閉癥合并癲癇和技能倒退之間的聯(lián)系[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，與非倒退型自閉癥相比，倒退型自閉癥兒童后扣帶回的體積増大，但腦體積改變是否與孤獨癥嚴重程度之間存在關(guān)聯(lián)尚未證實[25]。該研究還發(fā)現(xiàn)，兒童的家庭環(huán)境及軀體疾病可能與其技能倒退發(fā)生有關(guān)。

在自閉癥的發(fā)病機制中，有人提出促炎性疾病及神經(jīng)發(fā)育早期黏附分子改變的因素，可能在倒退型自閉癥的病理、生理學中發(fā)揮重要作用。有研究分別對非倒退型與倒退型自閉癥兒童及正常發(fā)育兒童的血漿分子[如組織蛋白酶、白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、神經(jīng)細胞黏附分子(NCAM)、神經(jīng)生長因子(NGF)等]進行分析時發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童血漿NGF水平明顯高于正常發(fā)育兒童，非倒退型自閉癥兒童血漿NCAM水平低于正常發(fā)育兒童，而NGF水平高于正常發(fā)育兒童[26]。提示自閉癥的差異可能與不同的病理、生理機制有關(guān)。在倒退型自閉癥和非倒退型自閉癥中，一些黏附分子和NGF的差異可能與突觸發(fā)生有關(guān)。

目前，人們提出了許多理論來幫助解釋自閉癥兒童的技能倒退現(xiàn)象，如自閉癥兒童的技能倒退可能發(fā)生在特定的基因亞群，這看起來合乎邏輯，但還未發(fā)現(xiàn)倒退型與非倒退型自閉癥兒童之間存在基因差異[27]。一項研究發(fā)現(xiàn)，多元家庭中自閉癥兒童出現(xiàn)技能倒退的風險與單親家庭中的自閉癥兒童相似，如果ASD新生兒有患倒退型自閉癥的哥哥或姐姐，其患倒退型自閉癥的風險不會增加。另一項研究發(fā)現(xiàn)，對于患有倒退型和非倒退型自閉癥兒童的父母，其泛自閉癥表型發(fā)生率是相似的[28]。到目前為止，所有建議的神經(jīng)生物學理論，很多都是基于神經(jīng)影像學的發(fā)現(xiàn)，都不能完全解釋倒退型自閉癥[29-30]。新的計算機模型理論正在出現(xiàn)，最近的一項對彌散張量成像數(shù)據(jù)的圖論分析表明，倒退型與非倒退型自閉癥兒童的全局和局部屬性無顯著差異[31]。基于區(qū)域程度或區(qū)域效率，倒退型與非倒退型自閉癥兒童有10個共同中心區(qū)域，而右楔前葉僅在倒退型自閉癥兒童中是中心區(qū)域。右楔前葉可能在自閉癥兒童的技能倒退中起重要作用，并與自閉癥的嚴重程度有關(guān)。

4 倒退型自閉癥病臨床特點

自閉癥兒童語言倒退發(fā)生率為24.9%，語言/社交發(fā)生率為38.1%，混合倒退發(fā)生率為32.5%，未定型的倒退發(fā)生率為39.1%[7]。交流能力是目前倒退型自閉癥中丟失或減少的最常見技能[32]。有研究表明，與非倒退型自閉癥兒童相比，倒退型自閉癥兒童更容易出現(xiàn)認知缺陷，而且自閉癥癥狀水平也更高[33-34]，與最近一項為期2年的研究[23]一致。倒退型自閉癥兒童在智力功能障礙、語言發(fā)展障礙和自閉癥嚴重程度方面更明顯，從相對正常的功能水平倒退的兒童和已經(jīng)遭受某種功能損傷的兒童之間無顯著差異[23]。研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童語言倒退的發(fā)生和隨后社交技能的發(fā)展障礙有關(guān)，這可能是倒退型自閉癥較非倒退型自閉癥嚴重的原因[35]。訓練、父母陪伴有助于ASD兒童技能喪失后的重獲[25]。

5 倒退型自閉癥兒童的預(yù)后

關(guān)于經(jīng)歷技能倒退的自閉癥兒童是否比沒有經(jīng)歷技能倒退的兒童有更好或更壞的長期結(jié)果，相關(guān)研究結(jié)果好壞參半。一些研究指出，經(jīng)歷技能倒退自閉癥兒童和未經(jīng)歷技能倒退自閉癥兒童無顯著差異[6]；其他更多研究發(fā)現(xiàn)，倒退型自閉癥兒童在諸如語言、共同病態(tài)精神病理學、適應(yīng)功能、具有挑戰(zhàn)性的行為和社會技能等方面比同齡兒童有更多的障礙[24]。

6 小 結(jié)

關(guān)于倒退型自閉癥的研究，是否存在明確的自閉癥兒童退化亞型尚待求證。自閉癥兒童出現(xiàn)退化的可能原因及預(yù)后情況，現(xiàn)有的研究包括早期發(fā)育的前瞻性研究，都無法提供明確答案。研究自閉癥兒童的技能倒退現(xiàn)象，并不是只對自閉癥進行分類診斷，而是提供一個重要的新框架，從中找到自閉癥兒童技能倒退的病因及可能的干預(yù)措施。