構建現代醫院管理制度試點工作中的幾點思考

申菲菲 張 輝（通訊作者） 徐益祥 金 凌

（揚州市中醫院，江蘇 揚州 225002）

在實踐過程中，結合醫院發展的特點，初步探索了大數據挖掘和質量管理工具在系統建設中的應用，從系統建設、培訓實施、質量管理等四個方面更好地推動了現代醫院管理體系的實施，差異比較與心理探索，醫院在制度建設上強調制度與SOP的結合，并不斷更新；在培訓實施方面，醫院探索分層培訓的培訓模式，結合靈活的培訓方式，增強培訓效果；在差異比較方面，醫院將大數據與質量管理方法相結合，從數據中找出不足之處，完善體系建設；在心理探究方面，以良好的文化作為制度建設的補充，提高制度實施的效果。

習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調要著力推進基本醫療衛生制度建設，并且將構建現代醫院管理制度作為5項基本醫療衛生制度建設的基礎。其后，根據《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》[1]，江蘇省印發《省政府辦公廳關于建立現代醫院管理制度的實施意見》[2]，并于2019年在全省范圍內開展試點工作。作為試點單位，工作開展至今，總結經驗與不足，研究如何加速、有效建立健全現代醫院管理制度對推動公立醫院改革健康發展有重要的理論和現實意義。

一、建立健全現代醫院管理制度的意義

建設現代醫院管理制度，目的是通過探索建立決策、執行、監督互協、互促、互制的管理機制，實現科學化、精細化管理，在保障醫院公益性的基礎上提高醫院主體和職工個人的能動性，促進醫院運行效率提升，從而正確指導醫院的可持續健康發展[3]。試點工作是前期部分醫院的先行先試，對后續政策全面落地具有重要的借鑒作用。

二、建立健全現代醫院管理制度中的難點與困境

現有管理制度不完善、不健全造成的制度空白、流程不清、權責不明、交叉管理容易導致主動或被動的管理失范，試點工作中我們探索如何建立行之有效、規范合理的現代醫院管理制度，在此過程中發現了一些困境亟待破解。

1.管辦分開不徹底，自主經營權難以實現獨立

產權與經營權分開，所有權與經營權分離雖有指導意見支持，但缺乏法律法規支撐，執行中難以落到實處，政府作為出資人的舉辦職能和醫院作為獨立法人的自主經營權難以厘清，公立醫院在人事招聘、崗位設置、績效分配、收益處置等方面受多方制約，不能充分行使法人主體的自主權。

2.運營管理壓力日趨緊迫

藥品、耗材加成取消、社會資本涌入醫療市場使得公立醫院的生存環境較過往更顯復雜，同時，醫院設施設備更新換代和人員薪酬等方面的投入快速增加，醫院運營成本日益增高，主要依靠業務收入緩解支出壓力，配套的補償機制尚未完全到位，亟須科學合理的動態價格補償機制及時降低公立醫院部分運行壓力。

3.考核分配制度與公益性要求存在一定沖突。

公立醫院是自負盈虧的非營利性醫療機構，追求經濟效益難以避免，績效考核必然偏向經濟性指標，而現有的價格核定和補償機制對醫療人員服務定價偏低，未能充分考慮知識、技術和時間價值，尤其中醫類操作的價格與實際付出不成正比，且薪酬制度改革與醫保支付方式改革仍未聯動，迫切需要相關政策推進“兩個允許”落地，建立以公益性為導向同時保障醫務人員收入的考核評價機制。正如國家衛生健康委體改司梁萬年司長曾言，2009年—2018年這十年期間，縣級以上公立醫院業務性收入由28.1%增長至36.1%，增幅達8%，同期醫務人員人均收入較之前平均增長1.2～1.3倍，距改革目標仍皆有較大距離[4]。

三、構建現代醫院管理制度的破解路徑

管理體系是醫院運轉的基礎，核心在于實行剛性的制度，總結實踐經驗以及與其他試點單位交流的體會，筆者認為可以從內外兩級層面著手，在新型公共治理框架下基本建立功能結構科學合理、權責清晰、切合衛生行業特征、體現生產性同時保障公益性的現代醫院管理制度[5]。

1.頂層設計明確兩分開兩分離，推進法人治理

就醫院外部層面而言，首先政府部門要放開醫院內部權責的主導權，分清楚政府作為出資人的舉辦職能和醫院作為獨立法人的自主經營權，衛生健康主管部門重點在醫療安全、醫療質量、行為規范、技術準入、財務管理等方面促規范，強監管，具體運行和管理由醫療機構自主開展。其次，落實公立醫院法人治理制度的途徑， 不斷完善醫院領導體制，以醫院章程修訂為基礎，明確院長全面負責醫療、科研、教學和行政管理，同時發揮中國共產黨醫院基層委員會的政治核心和監督保障作用，重大問題要經過院長辦公會、黨委會來保證決策和運行規范[6]。

2.強化思想理念教育，營造現代醫院文化氛圍

公立醫院從擴張性收入增長轉向高質量發展過程中不僅制度建設需要革新，思想理念同樣需要轉變，在“生物—心理—社會醫學模式”下，醫療服務的內涵質量和患者的滿意度并非僅取決于單科醫學技術，配合的心理疏導和非醫學技術的服務同樣重要。作為醫院的管理者需要向臨床科主任、護士長傳遞通過提升服務質量、優化服務流程、回訪和溫馨服務提升就醫體驗、吸引患者，創造業務發展增長點的理念[7]，再經科主任、護士長將這一理念傳遞至每個員工，強化主動服務意識。制度執行過程中，積極查找不足、聆聽反饋意見、主動修訂完善，形成動態的PDCA循環，使各項工作制度更加科學化，更具指導性，逐漸形成覆蓋全面，職工自覺的行為遵循，此推進醫院精神文明建設。

3.建立合理的薪酬和獎懲機制，調動醫務人員積極性

習近平總書記提出的“兩個允許”為薪酬制度改革指明了方向，即一方面，打破總額控制的天花板；另一方面，科學核算成本并提取各項基金后按規獎勵。但兩個允許落地要突破兩個政策：一是事業單位崗位績效工資總額控制；二是財政部門下發的醫院會計制度和財務管理制度[8]。要做到科學合理、有的放矢，首先需要以調動醫務人員積極性為宗旨，以完成社會公益目標任務為前提，以工作崗位、風險度、工作量和強度等因素科學合理地確定薪酬等級，建立適應行業特點的、科學合理的薪酬制度[9]。同時，建立配套的內部審計和外部監管制度，做到財務明晰、合法 依規。

4.強化制度執行的考核與獎懲，確保落實成效

擬定制度過程中充分考慮落實過程中的可操作性、考核量化指標和獎懲措施，制度一旦執行，即與各責任人簽訂目標責任書，直接與科室績效工資和科室負責人的績效工資掛鉤，對執行制度優異的個人及科室進行表彰，從而促進制度的落實與回溯。

5.多維度考量公立醫院的公益性主體責任

現代醫院管理制度建設以保障公立醫院公益性為根本改革方向，這一主體責任不僅體現在基本醫療服務的公平、可及和價格調控，更體現在將醫院的業務開展與社會發展和居民健康需求相結合，整合形成涵蓋全程、系統連續，重在預防、慢病、康復和養老等方面的現代醫學體系。在診療體系構建方面，各層各級協同努力落實分級診療制度，市級醫院通過基層幫扶促進市縣醫聯體和遠程協作共建，在科普、義診、健康文化宣教等方面履行社會職責；在績效考核制度構建方面，建立多維度的考核指標體系，科室收入以及醫生開具的檢查、醫藥費用等不作為個人獎勵性績效的直接考核指標，將醫療事故發生率、手術重返率、入院證候診斷準確率、醫德醫風考核以及群眾滿意度反饋等指標納入績效考核體系，體現多勞多得，優績優酬，調動醫務人員積極性。

6.細化成本分類強化成本管控

根據醫院發展目標和重點業務對從院級層面至科及層面進行成本細分和控制，以優化直接成本核算方法，控制和核減非必要的間接成本為方向，以年度為考核期限，二級科室為考核單位擬定考核細則，從而激發科室成員的責任感，自覺落實控制舉措，促進優化運營。

現代醫院管理制度是我國基本醫療衛生制度的五個重要支柱之一，在制度建設的試點工作中，總結、提煉寶貴經驗，反饋促進制度的完善，符合我國改革試點工作的初衷和政策形成的邏輯，有益于推動各級各類醫院建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度，筑強健康中國服務保障網。