淺析小柴胡湯主要藥物及劑量的合理應(yīng)用

吳文理 陳雪梅 黃煦格 陳天乙 黃騰蛟△

小柴胡湯其組方獨(dú)特，用藥性質(zhì)平和，作用溫和；透表清里，祛邪扶正，疏肝理脾，適應(yīng)廣泛。小柴胡湯療效顯著，是經(jīng)典名方。為了確保小柴胡湯的療效，將從以下幾點(diǎn)討論影響療效的因素。

1 主要藥物對(duì)小柴胡湯療效的影響

由于藥品的品種品質(zhì)會(huì)影響整付藥的療效，而且同一種飲片的功效因不同的炮制方法而有差異，因此處方中的飲片名稱應(yīng)規(guī)范并選擇合宜的炮制品標(biāo)注清楚方能保證療效。

1.1 柴胡小柴胡湯重用柴胡為君，因此柴胡的品種和品質(zhì)會(huì)直接影響全方的質(zhì)量。本品為傘形科植物柴胡(北柴胡)BupleurumchinenseDC.或狹葉柴胡(南柴胡)BupleurumscorzonerifoliumWilld.的干燥根。柴胡目前可考最早的本草記錄是《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，原為“茈”胡。到宋代《本草圖經(jīng)》才出現(xiàn)柴胡的名稱，并明確銀州柴胡(今陜西省榆林市橫山縣，注意區(qū)別今遼寧省鐵嶺市銀州區(qū))作為道地藥材。明代之前柴胡并未區(qū)分南北柴胡，到《本草綱目》才首次區(qū)分二者，并提出北柴胡的質(zhì)量較佳。我國(guó)柴胡的用藥習(xí)慣存在著南北差異，大多數(shù)省份主要使用北柴胡，處方名柴胡者給付的飲片為北柴胡。而江浙兩省主要使用南柴胡，處方名柴胡者給付的飲片為南柴胡[1]。香港地區(qū)僅使用北柴胡，《香港中藥材標(biāo)準(zhǔn)》中柴胡僅收載柴胡(北柴胡)一種來(lái)源[2]。柴胡的主要成分柴胡皂苷a、d是《中華人民共和國(guó)藥典》(以下簡(jiǎn)稱《藥典》)規(guī)定指標(biāo)性成分。周燕燕等[3]參考《藥典》的檢驗(yàn)方法，對(duì)北柴胡和南柴胡的柴胡皂苷進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)南柴胡的柴胡皂苷a和柴胡皂苷d總量顯著低于北柴胡，且南柴胡幾乎不含柴胡皂苷a。王鵬等[4]研究表明要評(píng)價(jià)柴胡質(zhì)量，只有柴胡皂苷a和柴胡皂苷d均高時(shí)質(zhì)量最好。柴胡的有效成分很多，僅將皂苷作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不能全面準(zhǔn)確地反應(yīng)柴胡的質(zhì)量[5]，但是北柴胡的皂苷總量、柴胡皂苷a和柴胡皂苷d含量均高于南柴胡可表明北柴胡的質(zhì)量較佳，這與傳統(tǒng)認(rèn)為北柴胡質(zhì)佳是一致的。關(guān)于柴胡的炮制方法直到南北朝才出現(xiàn)，以凈制即去苗、去蘆及去髭，洗凈為主。隨著臨床應(yīng)用的發(fā)展，才逐漸出現(xiàn)了醋制、酒制、鱉血制等不同的炮制方法[6]。可見(jiàn)東漢時(shí)期的柴胡以凈制后入藥，因此小柴胡湯中的柴胡給付飲片以北柴胡為佳。

1.2 半夏半夏是為天南星科植物半夏Pinelliaernate(Thunb.) Breit.的干燥塊莖。半夏目前可考的最早本草記錄在《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品，記載的功效與當(dāng)代半夏基本一致，未記載其植物的形態(tài)和特征。最早記載半夏的植物形態(tài)的本草是魏《吳普本草》，其中記錄半夏的生長(zhǎng)時(shí)期為二月，葉“三三相偶”和塊莖“白華圓上”等植物特征均與當(dāng)代半夏相符。《新修本草》提出 “羊眼半夏”，即質(zhì)佳的半夏像羊眼、外形圓白，與當(dāng)代半夏完全相符。《本草圖經(jīng)》中對(duì)半夏的植物形態(tài)、特征、采收、產(chǎn)地等做出了較為詳細(xì)的記載并有附圖。提出齊州半夏(今山東省濟(jì)南市及其所轄各縣)質(zhì)量較佳，至明代將齊州半夏定為道地藥材。《本草圖經(jīng)》對(duì)半夏的描述已經(jīng)提到半夏葉形變異的情況，結(jié)合其所附齊州半夏圖，與當(dāng)代半夏特征相符。由上可知，歷代半夏的主流基源就是當(dāng)代正品半夏。半夏在《傷寒論》小柴胡湯中的使用:“半夏 (洗)”，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)的人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到半夏有毒，并可以用湯洗的方法降低半夏的毒性，同時(shí)在方中配伍生姜可進(jìn)一步降低半夏的毒性。張仲景在《金匱玉函經(jīng)》中記載了半夏的炮制方法：用水對(duì)半夏進(jìn)行清洗直至表面黏液除盡，從而降低半夏毒性。《本草經(jīng)集注》(以下簡(jiǎn)稱《集注》)中詳細(xì)的描述要用開(kāi)水洗去表面地黏液及纖毛，用手將皮搓掉后再反復(fù)用水洗至黏液完全除去，以免刺激咽喉。這種湯洗的半夏應(yīng)是鮮半夏臨方炮制，因?yàn)橹挥絮r半夏表面才有黏液[7]。半夏表面的黏液容易刺激咽喉，主要是因?yàn)轲ひ褐泻胁菟徕}針晶束。“湯洗”半夏通過(guò)降低半夏的草酸鈣針晶束而降低了毒性[8]。半夏的炮制從東漢的“湯洗”后與姜同用發(fā)展到南北朝時(shí)期的簡(jiǎn)單“姜制”，但這并不是清半夏和姜半夏。姜半夏(姜礬) 和清半夏(礬)的制法最早見(jiàn)于宋代。法半夏(甘草、石灰) 的制法則是到了清代由 “法半夏制”與“仙半夏”的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)[9]。現(xiàn)在的3種半夏炮制品的炮制輔料均可降低半夏的毒副作用[10]，炮制后較“湯洗”半夏毒性更低。因此隨著炮制工藝的進(jìn)一步提升，以及《藥典》的相關(guān)規(guī)定，建議根據(jù)臨床的需求選用相應(yīng)的炮制品。如有心煩喜嘔者可選用姜半夏增強(qiáng)止嘔的效果。臨床上的柴胡劑(如柴胡桂枝湯)應(yīng)選用姜半夏，生姜可發(fā)散風(fēng)寒，溫胃止嘔，增強(qiáng)療效的同時(shí)還可降低半夏的毒副作用。在少陽(yáng)病無(wú)其他特殊典型的癥狀時(shí)，建議選用與“湯洗”半夏更接近的清半夏。

1.3 人參人參,為五加科多年生草本植物人參PanaxginsengC.A.Mey.的根和根莖。人參目前可考的最早的本草記錄在《神農(nóng)本經(jīng)》，列為上品。“參”的本字是“薓”，也作“蓡”“葠”，簡(jiǎn)寫(xiě)作“浸”，意思為“錐形之根”。《傷寒論》中參作“薓”字。《神農(nóng)本草經(jīng)》并未記載人參的產(chǎn)地，只記載生山谷，參考先民的活動(dòng)范圍和人參的生產(chǎn)范圍，大概率是指太行山的山谷。醫(yī)學(xué)著作《范子計(jì)然》記載了“人參出上黨”加上《說(shuō)文解字》指出人參“人薓，藥艸。出上黨”，基本可推斷東漢時(shí)期的人參主要產(chǎn)地在上黨地區(qū)(今山西省長(zhǎng)治市及其轄區(qū)內(nèi)各縣)，也稱作“上黨人參”。上黨人參在明末清初由于過(guò)度挖掘和森林被破壞已經(jīng)滅絕，草本植物容易蟲(chóng)蛀腐壞，不易保存，亦無(wú)考古出土實(shí)物可供研究，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)無(wú)法找到當(dāng)時(shí)的上黨人參[11]。上黨人參滅絕后桔梗科的黨參始見(jiàn)記載于本草，之后有些文獻(xiàn)對(duì)五加科人參和桔梗科黨參未加以考證區(qū)分，自此古代的上黨人參與現(xiàn)代的黨參記載便出現(xiàn)混亂。出現(xiàn)混亂的原因是由于早期的本草對(duì)人參的記錄缺少植物的基源、形態(tài)和特征，一些本草編撰者又未仔細(xì)分辨考證。作為一味藥材,形態(tài)特征只有“錐形根類人形”,不足以肯定其基源植物,對(duì)藥材的鑒定也缺乏具體明確的判斷依據(jù),這對(duì)鑒別藥材的真?zhèn)危ＷC藥效的可靠造成了巨大的難度。這也導(dǎo)致民國(guó)以來(lái)許多學(xué)者對(duì)于古代文獻(xiàn)中人參的基源究竟是五加科的人參還是桔梗科的黨參爭(zhēng)論不休。雖然人參的鑒別在隋代以前本草記載相對(duì)較少，但是唐宋作為上黨人參用藥的興盛時(shí)期，唐代的藥典《新修本草》對(duì)人參有了較為詳實(shí)全面的總結(jié)，還對(duì)人參的產(chǎn)地進(jìn)行了增錄和細(xì)化。在盛唐時(shí)期，即日本奈良時(shí)代(約公元710—794年)中日來(lái)往頻密，許多珍貴的文物從中國(guó)直接傳入日本。這些文物都存放于日本的正倉(cāng)院(正藏院)，目前正倉(cāng)院尚存有六十余種中藥材標(biāo)本，其中包含編號(hào)為122號(hào)的唐代人參標(biāo)本，重量為544斤7兩。日本學(xué)者柴田承二，通過(guò)對(duì)122號(hào)唐代人參標(biāo)本進(jìn)行專業(yè)分析后，證明中國(guó)古代人參確實(shí)是五加科人參，而非桔梗科黨參[11]。宋代《開(kāi)元本草》在前代本草的基礎(chǔ)上補(bǔ)充：“人參見(jiàn)用多高麗、百濟(jì)者，潞州太行山所出，謂之紫團(tuán)參，亦用焉”。此時(shí)上黨人參由于數(shù)量稀少愈發(fā)珍貴，市場(chǎng)上主流的品種為高麗人參和百濟(jì)人參。現(xiàn)存最早的版刻本草圖譜《本草圖經(jīng)》中附有上黨人參圖，并對(duì)于上黨人參的產(chǎn)地，生長(zhǎng)環(huán)境，植物形態(tài)和特征，采集時(shí)間以及功效等都進(jìn)行了詳細(xì)的記載。人參的花色與陶弘景《本草經(jīng)集注》中描述的一致， “一椏五葉”與人參的掌狀復(fù)葉相符，與黨參的卵形對(duì)生葉不符。《本草圖經(jīng)》還對(duì)人參大補(bǔ)元?dú)獾墓πб灿性敱M的描述，對(duì)比含服人參與不含服人參的二人同行3～5里路，含服人參的人氣息自如，而不含服的則氣喘吁吁，黨參并沒(méi)有這樣的功效。加上《本草圖經(jīng)》人參項(xiàng)下還有關(guān)于江淮一帶的土人參(類似于桔梗科，可能是

桔梗科黨參)的記載，所以上黨人參非桔梗科黨參。明代初年上黨人參已瀕臨滅絕，洪武六年(公元1373年)已停止進(jìn)貢上黨人參。至嘉靖末年，上黨人參完全絕跡。李時(shí)珍通過(guò)大量調(diào)研考證,對(duì)人參的產(chǎn)地，植物形態(tài)、藥材特征等作出詳細(xì)的描述,以人參三椏五葉這一重要的植物形態(tài)特征來(lái)鑒別真?zhèn)危⒌谝淮卧谖墨I(xiàn)中提出人參微帶苦這一鑒別要點(diǎn)，確定了人參的基源為五加科。清代時(shí)由于上黨地區(qū)的人參已經(jīng)滅絕，在發(fā)現(xiàn)了一種形態(tài)相似，功效相近的藥品——桔梗科黨參后，一些人不加考證便將黨參想當(dāng)然的與上黨人參混為一談，因此清代一些文獻(xiàn)便將上黨人參記錄成桔梗科黨參。上黨地區(qū)古代時(shí)既出產(chǎn)人參也出產(chǎn)黨參，二者植物形態(tài)不同，藥效也不同。根據(jù)歷代本草對(duì)人參功效的記載、植物形態(tài)和藥材特征的記錄、以及長(zhǎng)期的用藥實(shí)踐和現(xiàn)代藥理研究證實(shí),東漢時(shí)期所用的人參應(yīng)是五加科人參。人參最早的炮制記錄出現(xiàn)在《本草經(jīng)集注》，炮制方法為“暴干”，可見(jiàn)東漢時(shí)期人參的炮制方法應(yīng)以曬干為主。因此小柴胡湯中人參的給付飲片為生曬參。

2 劑量對(duì)小柴胡湯的影響

劑量是指方劑中飲片的規(guī)定用量，目前小柴胡湯中7味藥在臨床上常用的劑量為3～15 g。柴胡在《藥典》中規(guī)定的用量為3～10 g，而在原方中的劑量為半斤，即使經(jīng)過(guò)度量衡換算，差距依然很大。經(jīng)過(guò)將近兩千年的時(shí)代變更，度量衡差異很大，因此考證小柴胡湯中的準(zhǔn)確劑量對(duì)于確保療效至關(guān)重要。

小柴胡湯成方于東漢年間，應(yīng)按東漢的官制度量衡進(jìn)行計(jì)算。

2.1 衡的換算小柴胡湯中主要的重量單位是兩和斤以及一些非標(biāo)準(zhǔn)度量衡計(jì)量單位如枚(擘)。其中使用頻率最高的重量單位是兩。根據(jù)出土文物考證折算兩的重量，有2種主流算法：一是吳承洛在《中國(guó)度量衡史》一書(shū)中通過(guò)古代貨幣實(shí)物考據(jù)，指出東漢時(shí)期的1 兩約折合現(xiàn)代的13.92 g[12]。一是柯雪帆等[13]對(duì)東漢“光和大司農(nóng)銅權(quán)”的資料進(jìn)行核算，實(shí)際稱重2996 g，按12斤權(quán)核算，折算出每斤249.7 g，則1 兩約為15.625 g。“光和大司農(nóng)銅權(quán)”造于光和二年(公元179年)與張仲景同時(shí)代，因此本方中劑量一兩折算為15.625 g較為合理。

2.2 量的換算小柴胡湯中主要的容量單位是斗和升，既包括液體的容量也包括固體的容量。液體主要是煎藥時(shí)加入溶劑的量，主要是水；固體主要是部分藥物如半夏采用升作為計(jì)量單位。現(xiàn)存的東漢光和大司銅斛實(shí)測(cè)可容小米20 390 ml。據(jù)此可推算出：東漢時(shí)期一斗約等于2000 ml，一升約等于200 ml。

3 非衡量的換算

方中的大棗12枚由于個(gè)頭大小的差異，藥物劑量無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算。半夏使用升作為劑量單位也會(huì)由于個(gè)頭大小不同使得密度不同而造成重量差異。

林軼群等[14]分析了多篇非衡量單位的藥物重量實(shí)測(cè)文獻(xiàn)，其中紅棗一枚共15個(gè)樣本，均值為一枚3.1 g；半夏一升共21個(gè)樣本，均值為105.2 g。柯雪帆考證半夏一升約為130 g。根據(jù)《本草經(jīng)集注》的記載，半夏一升等于五兩，可折算出重量為78.1 g[15]。考慮到東漢時(shí)期半夏使用的是鮮半夏，炮制后重量降低，建議采用一升78.12 g作為半夏的折算劑量。

折算后可得小柴胡湯劑量為：柴胡125.0 g,黃芩46.9 g，人參46.9 g，制半夏39.1 g，炙甘草46.9 g，生姜46.9 g，紅棗36.6 g。

4 小結(jié)

小柴胡湯作為使用頻率最高的經(jīng)方之一，臨床應(yīng)用非常廣泛，應(yīng)當(dāng)在尊重原方的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展科學(xué)地加以應(yīng)用。