腦動脈夾層與腦梗死的研究進展

趙志紅 (天津市環湖醫院神經內科，天津 300350)

腦動脈夾層是指由于外傷、退行性病變、發育不良等多種因素導致腦動脈內膜破壞，血液通過病損的內膜進入血管壁，造成管腔狹窄閉塞或假性動脈瘤，進而引起腦梗死或腦出血。腦動脈夾層是青年腦梗死的常見病因，約占20%，且男性多于女性[1]。本研究結合腦動脈夾層病因、發病機制、臨床特點、治療等進行闡述，從而降低或減少腦卒中的發生。

1 腦動脈夾層的病因

腦動脈夾層根據誘發原因分為自發性和創傷性。自發性動脈夾層病因較多，首先是遺傳性因素或相關疾病，包括纖維發育不良、結締組織病、馬凡氏綜合征、a1抗胰蛋白酶缺乏癥、彌漫性甲狀腺腫等[2-3]；其次與存在以下危險因素有關，如吸煙、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥及近期感染、偏頭痛、妊娠和分娩、口服避孕藥等；此外還包括輕微活動，如咳嗽、嘔吐、潛水、伸展活動、長時間屈頸等。外源性創傷性因素是引起腦動脈夾層另一因素，是最直接、最明了的病因：①長期頸部處于壓迫情況；②頸部突然或劇烈運動或輕微創傷；③醫源性因素，頸部手術、腦血管介入手術及相關頸部治療；④鈍傷、刺傷、扼殺或交通事故等直接創傷性因素[4]。

2 發病機制

外源性創傷性腦動脈夾層發病機制比較明確，但自發性因素病因不明確，可能是遺傳因素導致血管壁膠原纖維合成障礙進而使彈性纖維減少，進而使血管壁結構發生異常；或是各種危險因素引起動脈硬化、血管內皮細胞損傷，直接或間接影響膠原蛋白或彈性蛋白合成減少等[5]。腦動脈夾層的發生過程，各種原因引起內膜撕裂，血液在壓力作用下進入血管壁(動脈內膜與中膜發生分離)可引起腦梗死，主要原因為：①真腔被壓迫出現狹窄或閉塞；②血流動力學改變，血液進入夾層，流速減慢，容易形成血栓；③動脈內膜損傷易引起血小板聚集而形成血栓。腦動脈夾層可引起動脈瘤樣擴張，形成夾層動脈瘤，一旦破裂發生蛛網膜下腔出血[6-7]。但依據已有的臨床研究資料，腦動脈夾層發生腦梗死的風險遠遠多于腦出血，這可能與臨床數據相對較少有關，需更多的臨床資料及基礎研究。

3 臨床表現

根據腦動脈夾層發生部位不同，可分為頸內動脈夾層及椎動脈夾層，發生部位不同，臨床表現不同。

3.1頸內動脈夾層：臨床研究顯示，頸內動脈夾層發生率高于椎動脈夾層，且顱內動脈發生動脈夾層發生率低于頸部動脈[8]。頸內動脈夾層每年發生率為2.5～3/10萬，頸內動脈夾層多在咽部段 (約在頸總動脈分叉處以上2 cm )，顱內動脈夾層主要在顱內動脈主干：頸內動脈顱內段、大腦中動脈,分支處如大腦前動脈則比較少見[9]。頸內動脈夾層首要癥狀為單側頭部、面部或頸部疼痛，可能與血管周圍疼痛纖維較多有關。病變側Horner征，同側的眼裂小、瞳孔縮小，面部無汗或少汗，眼球內陷；臨床上發現前三者較前見，眼球內陷并不明顯。典型的缺血癥狀(頸內動脈系統梗死癥狀)：如同側單眼一過性或持續性黑矇、對側肢體感覺或運動障礙，言語障礙，嚴重甚至引起意識障礙；腦梗死常在頸部疼痛數分鐘或數周后出現，但一般不超過1個月[10-12]。此外可后組( IX～XII)顱神經功能障礙，如胸鎖乳突肌肌力弱、吞咽困難 、聲音嘶啞、伸舌無力等，其他顱神經也可受累，這常常誤診為腦干梗死[13-14]。

3.2椎基底動脈夾層：椎基底動脈夾層每年發生率為1～1.5/10萬，較前頸內動脈夾層發生率低，但臨床上發現椎動脈夾層并不比頸內動脈夾層少見，可能與臨床數據的多少、或者與歐美患者的發病率存在差異有關。椎基底動脈主要在椎動脈V1段和V3段，顱內動脈夾層主要在椎動脈顱內段及基底動脈，分支處如大腦后動脈則比較少見[15]。 椎基底動脈夾層首要癥狀為頸后部、枕部、肩部疼痛，有時可向上肢放射，可能與夾層壓迫脊神經根有關；多為單側，也可見雙側。隨后出現后循環梗死，因梗死部位不同而出現不同的臨床表現，小腦、腦干、丘腦、甚至頸髓上段可受累，可表現為眩暈、復視、走路不穩或構音障礙、吞咽嗆咳、眼球活動障礙，嚴重時可引起意識障礙。典型的椎動脈夾層可表現為在后頸部或頭部疼痛之后出現的后循環缺血癥狀，一般間隔時間為2周[16-17]。

4 輔助檢查

4.1頸部血管超聲：頸部血管超聲可直接顯示血管壁情況，可顯示血管狹窄或閉塞、動脈管腔粗細、有無血管壁內血腫、是否有雙腔征(真腔及假腔)甚至可發現漂浮內膜片。經顱多普勒超聲可檢測到夾層動脈血流情況:如血流速度、阻力指數、搏動指數，超聲檢查為無創性，方便快捷，相對沒有禁忌證。血管超聲作為常規檢查，即使檢查結果陰性但仍不能排除動脈夾層可能，需行進一步相關影像學檢查。

4.2MRI/MRA：頭MRI檢查對腦動脈夾層診斷具有重要價值，其彌散加權序列可顯示新鮮腦梗死灶，軸位MRI在一定程度上觀察到血管壁或管腔的情況，夾層血管壁信號與腦出血信號在MRI的變化相似，動脈夾層血腫隨時間變化在MRI呈現不同信號。動脈夾層血腫信號可呈偏心分布，可表現為曲線形、新月形，導致動脈血管外徑增加，管腔偏心狹窄。MRA可顯示腦動脈狹窄或閉塞，部分病例可顯示雙腔征、線樣征、假性動脈改變，但有些病例雖然高度懷疑動脈夾層，但頭MRA仍無陽性發現。近年來隨著高分辨磁共振成像(HR-MRI)技術的發展，或者稱為血管壁核磁，可以直接顯示血管管壁，為腦動脈夾層的早期診斷提供了更可靠的依據。HR-MRI與MRA聯合應用，可顯著提高動脈夾層的診斷，MRA顯示動脈夾層導致的動脈狹窄，提供明確的定位；而HR-MRI可進一步顯示動脈夾層血管壁真實情況，由于HRMRI技術“黑血”序列的運用，可使血管壁結構得到清晰顯示，因此對動脈夾層的直接征象；如雙腔征、內膜片及壁內血腫可進行很好的影像學評估[18]。壁內血腫是動脈夾層最常見的HR-MRI征象，壁內血腫在T1WI或PDWI上常為新月形、環形或曲線樣異常信號[19]。但核磁檢查有一定限制或禁忌證，心臟起搏器或相關金屬置入，幽閉恐懼癥，費用相對較高，大多數三甲醫院HR-MRI不在醫保范圍內，易受移動偽影的影響。

4.3血管CT(CTA)：CTA檢查對腦動脈夾層的診斷提供可靠證據，且費用較MR檢查低。CTA可發現動脈狹窄、閉塞及假性動脈瘤，還可發現血管壁不規則、內模瓣、線樣征或雙腔征。一項研究顯示對于椎動脈夾層臨床醫生更傾向于CTA，但對于頸動脈夾層在這兩種檢查無明顯差異；還發現在血管閉塞診斷方面無假陽性結果，血管壁增厚檢出率可高達96%。CTA也有禁忌癥，造影劑過敏、腎功能異常等，此外后顱窩梗死的敏感性不如MRI。

4.4腦動脈造影 (DSA)：DSA一直以來被認為是腦動脈夾層診斷的金標準，DSA可清楚顯示動脈夾層的特征，包括內膜瓣、雙腔征、假性動脈瘤或不規則的狹窄。DSA主要是血管管腔成像，但對于血管壁的改變診斷仍有待商榷。通過頸動脈超聲、CTA、MRA、HR-MRI等技術對血管壁成像發現，DSA對動脈夾層診斷假陰性率可高達17%，與以往的觀念相矛盾。由此可見，對于動脈夾層的影像學診斷，不能單純依靠一種檢查結果而定論，若高度懷疑動脈夾層，可能需要兩種或更多輔助檢查。DSA檢查為有創性檢查，對臨床醫生要求較高，且檢查時間長、費用高，潛在風險相對較高，不能盲目選擇。所以在疾病診斷時，首選應是無創檢查，在臨床中發現HR-MRI對于動脈夾層的診斷起著舉足輕重的作用。當需要介入治療或其他檢查結果陰性且高度懷疑時，家屬治療積極可考慮DSA檢查。

5 治療

腦動脈夾層可引起動脈狹窄或閉塞出現腦梗死，或形成假性動脈瘤破裂而出現腦出血。本研究針對動脈夾層造成腦梗死的治療方案進行歸納總結。

5.1溶栓治療：超早期可行溶栓治療，臨床上多數醫生考慮動脈夾層引起血管壁破壞，血管內膜下血腫，積極給予靜脈溶栓增加出血風險，而且與患者家屬溝通后多數家屬拒絕，所以臨床上靜脈溶栓治療較少，缺少臨床數據。其實，對于動脈夾層所致腦梗死進行靜脈溶栓似乎是安全的，研究顯示與無動脈夾層腦梗死患者相比腦出血風險并未增加[20-21]，發現2018年急性缺血性卒中靜脈溶栓禁忌證及相對排除標準中均未提及動脈夾層不可溶栓治療。目前缺乏足夠的循證醫學證據提示動脈夾層所致腦梗死行靜脈溶栓治療是安全的且有效的，需要積極開展研究和更多的臨床資料來印證。

5.2抗栓治療：抗栓治療在腦動脈夾層治療中起關鍵作用，但是優先選用抗血小板治療還是抗凝治療仍存在很大分歧，其臨床數據顯示抗血小板治療與抗凝治療差異無統計學意義(P>0.05)，兩者治療均可預防局部血栓事件發生和繼發性血栓事件發生[22]，因此優先選用抗血小板治療還是抗凝治療并沒有統一意見。

抗血小板治療多適合以下情況：如大面積腦梗死、小腦梗死、顱內動脈夾層或抗凝治療存在禁忌證的患者，急性期抗血小板藥物應用是單純應用阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫還是聯合應用抗血小板藥物缺乏臨床數據研究，還沒有統一定論。抗血小板藥物應用多長時間臨床上根據患者發病病因，動脈夾層病變嚴重程度，抗血小板療程通常為3～6個月，需定期隨訪患者，若持續存在動脈夾層、血管壁不規則需長期應用抗血小板藥物；患有結締組織疾病，反復出現動脈夾層患者、或有動脈夾層家族史的患者需長期應用抗血小板藥物[23-24]。

抗凝治療在以下情況更傾向選擇：夾層動脈存在重度狹窄，管腔內存在血栓、不穩定血栓、形成假性動脈瘤[25]。急性期抗凝治療包括低分子肝素、普通肝素，后續可改為口服華法林，定期檢測INR。許多新型抗凝藥物的出現如阿加曲班，新型口服抗凝藥物(利伐沙班、達比加群、阿哌沙班)臨床證據不足，需更多的臨床研究。動脈夾層引起腦梗死，抗凝治療療程通常需要3～6個月，倘若出現血管再通、重塑或病情穩定，抗凝治療在6個月內。應對患者定期隨訪，若仍存在動脈夾層或動脈夾層反復發作，仍更換為抗血小板藥物。

5.3血管內治療或手術治療：血管內治療包括血管成形術和支架植入術，外科治療包括夾層動脈切除、動脈搭橋、動脈內膜剝脫術、靜脈移植、血管補片或聯合治療等，動脈破裂需行動脈瘤夾閉手術。抗栓治療無效、存在抗血小板治療及抗凝治療禁忌證的或長期積極藥物治療仍反復出現腦梗死的可選用血管內治療或手術治療[26]。目前缺乏足夠的證據證實血管內治療或手術治療能改善動脈夾層患者的轉歸，且其有效性及安全性有待進一步研究，需更多臨床研究數據。

綜上所述，動脈夾層是青年腦梗死的重要病因，無論是自發性的還是外源性的，需明確病因，一旦出現腦梗死應結合輔助檢查明確夾層部位，根據患者個體差異及夾層嚴重程度、梗死范圍及程度給予抗血小板治療或抗凝治療，效果不明顯時可采用血管內治療或外科治療。