水療法在腦卒中患者康復訓練中的應用研究進展

趙夢遐,孔令磷,羅菊英,劉 曉,段 丹,李 莉

(湖北科技學院護理學院，湖北 咸寧 437100)

腦卒中多發于中老年人群，是由于腦血管破裂或腦血管阻塞引起腦組織損傷的急性腦血管疾病[1]，具有高致殘率、高復發率和高病死率的特點[2]。據統計，70%以上的幸存者有不同程度功能障礙，影響其獨立生活能力，給社會和家庭造成嚴重的負擔[3]。腦卒中患者肢體運動功能的康復對改善其日常生活質量、使其重返社會尤為重要。由于需克服自身重力，中風患者完成陸上康復訓練有一定難度，水療康復基于水的特性，使患者完成訓練任務更容易[4]，水下訓練因此被引入中風患者的康復過程。國外多項研究已將水療應用到關節炎、腦卒中、帕金森等病康復治療中。近年來，我國也有相關研究證實了水療法在腦卒中患者康復治療中的應用效果[5-6]。本文對近年來水療法在腦卒中患者康復訓練中應用的相關研究進行回顧，以期為腦卒中患者臨床康復實踐提供參考。

1 水療法的定義及作用原理

水療法是指利用水的物理特性進行康復訓練的一種治療技術。有研究報道，水的流動性，結合水的密度、浮力、靜水壓、阻力和熱力學特征可以對人的生理和活動造成影響[7]。利用水的浮力可減少對骨和關節的影響，降低跌倒的風險。水中的靜水壓可促進腿部腫脹消除，也可作用于呼吸和循環系統，對人體產生有利影響。水的阻力增加了能源消耗，可適當增加康復訓練的難度。適宜的水溫可以緩解肌肉和關節痙攣[8]。不同的水流形式，如渦流和水中注入空氣也可起到相應的治療作用。不同的溶質也可產生不同的作用，如高濃度鹽水可改善組織新陳代謝和血液循環等[9]。可利用水的這些物理特性設計不同的訓練方案，從而達到康復訓練的目的。

2 水療法在腦卒中患者康復治療中的應用方法

2.1Halliwick療法:Halliwick療法是指一種用來教授所有人，尤其是那些有運動功能和(或)學習能力障礙的殘疾人，學會水中活動，最終能夠在水中獨立運動及游泳的技術體系及治療理念[10]。現代Halliwick理念主要由兩大系統組成，即“十點程序”和“水中特殊治療”，也可稱之為Halliwick基礎課程和高級課程。前者主要用于教授游泳技能，后者由前者拓展而來，側重于治療身體結構缺陷和功能障礙[11]。作為重要的水中運動療法理念，對水中康復影響深遠。其注重姿勢的穩定性和活動性的控制及運動協調性。

Halliwick方法旨在改善水中的獨立性并獲得更好的運動控制和平衡。如Florian等對30例腦卒中患者進行康復治療，Halliwick治療組每周進行3次45 min的水療和每周2次的常規理療，對照組接受每周5次的常規物理治療，干預時間持續2周。水療法時間包括進出泳池的時間，準備和練習完后處理的時間，如用毛巾擦干自己和穿浴袍換衣服。水中練習時間約為35 min，其中約5 min用于水池環境熟悉和心理適應訓練，約15 min用于進行旋轉控制，涉及十個階段：精神調整、脫離接觸-運動、橫向旋轉控制、矢狀旋轉控制、縱向旋轉控制、組合旋轉、上推、平衡、湍流滑行、簡單進行基本游泳運動[11]。剩下的15 min內，主要進行不斷變化的水下運動。結果表明，Halliwick療法可對亞急性中風患者的功能活動性產生積極影響。 Jéssica等評估水療理療對中風患者平衡和生活質量(SS-QoL)的影響，對15例慢性中風參與者使用Halliwick原理接受了總共18次水中運動的治療(2次/周，40 min/次)。參與者經Berg Balance量表和TUG測量的靜態平衡有了顯著改善[12]。

2.2Bad Ragaz Ring訓練療法：拉格斯環(Bad Ragaz訓練)是一種用于水中康復和促進感覺、神經、肌肉(PNF)體系的水療技術[10]。拉格斯環中的“環”是指一種相對獨特的輔助器械——被用于支持水療的對象在水上漂浮與活動,其提供了頸部、骨盆、手臂和腿部的額外浮力，以提供更穩定的支撐，便于患者在水中維持仰臥姿勢。治療師站立在水池中，髖關節和膝關節略屈曲，并對患者進行具體的動作練習指導。這種技法是基于本體感覺神經肌肉易化技術原理而建立的技術，在疼痛控制和肌肉放松方面療效突出。Kim等將20例中風后患者隨機分為實驗組(n=10)和對照組(n=10)。實驗組在水下進行肢體鍛煉，對照組進行常規肢體鍛煉。運動均每天進行30 min，每周5 d，共6周。實驗組進行簡單拉伸后，以仰臥姿勢進行鍛煉；受試者戴著L5和S1之間的身體環和頸圈。對照組在簡單拉伸后以仰臥姿勢在地面上進行訓練。實驗組從被動鍛煉開始，發展到主動抵抗運動，有助于增強協調性，運動感覺和平衡能力。訓練由D1和D2模式組成。D1模式以屈曲-內收-外旋膝關節-屈曲或延伸-內收-外旋膝關節-屈伸結束。 D2模式以屈曲-內收-外旋膝關節-屈曲或延伸-屈曲外旋-膝關節-屈伸結束。結果表明Bad Ragaz Ring訓練療法可增強中風患者的平衡能力和日常生活能力[13]。

2.3常規任務訓練：很多學者亦將常規康復訓練任務設計于水下進行，如Chan等對32例卒中患者進行干預，參與者被隨機分為實驗組(n=17)和對照組(n=15)。兩組每周均接受2次治療，共6周。水上運動包括平衡運動計劃，伸展運動，加強和耐力訓練的組合，水溫均已標準化(34.5℃)。對照組療法包括轉移訓練，平衡鍛煉計劃，伸展運動，加強和耐力訓練，步態和臺階訓練的任意組合。研究表明水上運動對慢性中風患者運動功能恢復有益[14]。

2.4雙重任務訓練：日常生活中經常發生需要同時執行多任務的情況，雙重任務訓練的特點是同時進行兩個任務訓練。如Kim等為研究水上雙任務訓練對中風患者平衡和步態的影響。將20例腦卒中患者分為實驗組(n=10)和對照組(n=10)。兩組均接受神經發育治療。實驗組另外每周5 d，每天30 min，連續6周在水溫32～34℃，水深100 cm的水中進行雙重任務訓練。包括穩定運動(閉眼站立)，同時通過雙手進行鍛煉(與治療師玩球)；運動鍛煉(以舒適的速度行走10 m)和運動鍛煉同時用雙手進行作業(手持200 ml的水保持合適的速度行走10 m而不會溢出)。使用Berg平衡量表，五次靜坐測試和功能觸及測試來測量平衡。使用10 m步行測試，定時走步測試和功能步態評估來測量步態。結果說明水中雙任務訓練對中風患者的平衡和步態有積極作用[15]。

2.5水中跑步訓練：中風后的常規康復改善了一般的運動功能，跑步機訓練是傳統方式之一，在提高步行能力和保持平衡方面非常有效。跑步機訓練的治療效果已通過平衡，平衡信心，步態速度和身體協調性的改善在多項研究中得到證明[16-17]。水上跑步機訓練(ATT)采用水下跑步機，將浸入水中的好處與連續和有節奏的跑步機步態訓練的優點相結合。 因浮力而產生的體重支撐作用是ATT的關鍵有益特征[18 ]。

Lee等讓所有受試者均在水上和陸地跑步機上進行訓練。在水上跑步機方案中，水溫為28℃，患者被浸沒在劍突下。跑步機的速度從1.5 km/h開始此后每2分鐘以0.5 km/h的速度增加。在陸地跑步機方案中，速度從1.5 km/h開始，然后每1～2分鐘增加0.5 km/h，直到達到最大可忍受速度。結果表明，水上跑步機鍛煉可增強有氧運動能力，對亞急性和慢性中風期都有重要的臨床意義[19]。姜聞宇選取20例腦卒中患者作為研究對象。隨機分為水中跑臺組和常規康復組各10例，水中跑臺組在傳統物理治療(PT)的基礎上加入水中跑臺訓練。常規康復組上午和下午各接受1次物理治療課，每節30 min，共計1 h。水中跑臺組上午接受一節物理治療課，下午接受一節水中跑臺訓練課，每節30 min，共計1 h。每周5 d，共進行8周。在實驗前和康復治療的第2周、第6周、第8周后分別對水中跑臺組和常規康復組進行評估。研究結果表明，將水中跑臺訓練結合常規的康復訓練可有效改善腦卒中患者的下肢運動功能和步行能力，為后期康復以及提高其生活質量打下良好基礎[20]。

3 水療法對腦卒中患者康復的應用效果

3.1平衡能力：平衡障礙是中風患者的主要身體問題之一，與正常人的靜態站立姿勢相比，卒中患者的身體穩定性降低，難以控制自身運動，擺動增加，從而導致步態不穩，步態速度降低[21]，恢復平衡和最佳步態是中風患者康復的主要目標[22]。研究證實，水療法對腦卒中患者平衡功能的恢復有益。如Seul等比較慢性卒中患者的陸地運動和水下運動平衡能力的變化[23]。共有60例患者接受每次40 min，每周3次，共6周的運動治療。兩組受試者在實驗期間均進行常規治療。另外，需接受不穩定的表面運動這一訓練項目。水下運動小組在水池中(深度1.1 m，水溫33.5℃)使用平衡板進行水下運動，而對照組則使用平衡墊。運動內容包括：①單腿屈膝：受試者將一只腳放在前部，另一只腳放在后部，一只腳放在地上，另一只腳放在平衡板上(平衡墊)，然后彎曲并拉直膝蓋，同時向前推動身體。②腳趾站立：受試者站立在平衡板(平衡墊)上，雙腳橫向舒適地分開，并重復運動以升高和降低腳后跟。③單腿站立的姿勢：受試者站在一只腳的平衡板上(平衡墊)(30 s)。④雙腿的膝蓋屈曲：受試者的腳舒適地站立在一側，一只腳在水中，另一只腳在平衡板上(平衡墊)，并彎曲和拉直膝蓋。⑤體重轉移：受試者的腳橫向舒適地分開，一只腳在水中，另一只腳在平衡板上(平衡墊)，并橫向移動骨盆。結果表明，水下鍛煉比陸地鍛煉在改善中風患者的關節位置感和平衡方面更有效。

3.2肌力:卒中后步態障礙與肌肉無力、協調與平衡受損，感覺減退以及患肢四肢痙攣有關，下肢肌肉無力是行走能力的主要預測指標[24]，肌力的恢復有利于促進肢體功能的恢復。Zhang等將36例亞急性腦卒中患者分為水療組和常規康復組，水療組的練習包括5 min的熱身和35 min的水上運動，含5 min的Halliwick方法和6個練習任務，共持續8周，每周5 d，常規組每天進行40 min(5 min熱身和35 min的運動訓練)的培訓，包括針對功能障礙的5 min日常生活活動訓練和其他6種鍛煉方法。結果表明亞急性腦卒中患者的水上運動可增強下肢的肌肉力量并改善肌肉的收縮，不會增加痙攣[25]。

3.3步行能力:水上運動可影響中風患者的步態和肌肉活動[26]。如Park等對28例腦卒中患者隨機分為水上運動組和陸上運動組，水上運動組訓練基于Halliwick和軀干鍛煉計劃，每次30 min，每周3次，持續4周。陸上運動組每周進行3次鍛煉，持續1個月，包括軀干練習等任務。結果表明，水上和陸上的軀干鍛煉計劃均有助于提高腦卒中患者的步態表現能力[27]。Zhu等對28例腦卒中患者進行干預，水療組進行水上運動和水上跑步機訓練，每次45 min，每周5次，持續4周。結果表明，水療運動可以使卒中患者的步行功能和平衡能力獲得較大改善[28]。Matsuda等研究使用助行器進行水上步行運動對慢性中風患者的有用性及其心理影響。干預措施為借助U型助行器水上步行運動和陸上步行運動相結合，結果表明，水上步行和陸上步行相結合后，連續步行距離呈現出延長的趨勢，借助步行器進行水上步行練習可改善慢性腦卒中患者的步行能力，并對其心理產生積極影響[29]。

3.4心肺功能:腦卒中患者常伴有不同程度的心肺功能損傷，心肺功能的降低影響著腦卒中患者的日常生活能力及生活質量。在康復治療中，跑步機通常用于中風后人們的心血管健康和步態[30]。如Kelly等研究水上運動對卒中患者心血管健康的影響，實驗組進行為期8周的水上運動訓練，對照組進行常規手臂和手部鍛煉。結果發現水上運動計劃可以改善卒中患者的心血管適應性，對卒中患者的康復有重要的臨床意義[31]。Han等對20例卒中患者進行6周的干預，每周進行5次有氧運動，每節課共進行50 min的伸展運動和輕量有氧運動。這項研究表明，對于能夠走路的亞急性卒中患者，使用水上跑步機進行有氧訓練可顯著改善心肺適應性和步行耐力[32]。

3.5情緒影響:身體活動可以對身體和心理方面產生積極影響。適度的體育鍛煉可能會產生積極影響，降低焦慮和抑郁水平。Felipe等對36例研究對象進行水上運動計劃干預，水上運動每周2次，每次持續45～60 min，用焦慮量表和貝克抑郁量表進行評估，結果顯示，水上運動有助于改善缺血性中風患者的抑郁和焦慮程度[33]。

3.6其他方面:水療還可對腦卒中患者其他方面的癥狀起到改善作用。如何星飛等運用水療法對老年腦卒中患者腕關節疼痛進行治療，結果表明水療對腦卒中偏癱患者腕關節疼痛改善方面有積極作用[34]。方杰等采用水療法和運動療法相結合的方法治療腦卒中后肩手綜合征，結果表明上肢漩渦浴結合運動療法對促進腦卒中后肩手綜合征的康復有積極作用[35]。

4 小結

國內外多項研究證實，水療對促進腦卒中患者肌力、平衡、步行功能等多方面的康復具有積極作用，水中運動治療在腦卒中患者康復訓練中的應用較為合理[36]。但從本文納入的文獻來看，研究對象的數量有限，仍需多中心大樣本的研究支持相關結論，從水療的運動治療方法上來看，處方差異較大，有待細化，建立系統化、規范化、精準化的卒中患者水中運動治療技術。