周士源治療腎虛肝郁型月經過少經驗

★鐘惠玲 金婷 羅娟珍（.江西中醫藥大學臨床醫學院 南昌 330006；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

月經過少是指月經周期基本正常，月經量明顯減少，或經期不足2日，甚或點滴即凈者。古籍中有“經水澀少”“經水少”等概念［1］。一般將每次行經量不足20 mL者診斷為月經量少，近幾年醫學文獻及指南將月經量少的診斷標準調整為月經量少于5 mL［2］。現代醫學并未將月經量少視為一種獨立的疾病，而將其歸為多種疾病所致的癥狀［3］。診療中發現，現代女性由于社會壓力、精神心理因素或熬夜、飲食不潔等不良習慣，導致月經過少的發病率逐漸上升，如果不積極干預，將會加重患者的緊張焦慮情緒，甚者病情進一步發展導致閉經、不孕等疾病，影響患者工作及生活。因此，月經過少的臨床診治是婦科疾病中的重要研究方向。周士源教授為江西省名老中醫，從事婦科臨床及教學、科研工作近50年，熟讀經典，在治療月經病方面有著豐富經驗和獨到見解，現將周士源教授治療腎虛肝郁型月經過少的經驗介紹如下。

1 病因病機

月經過少的病因病機早在晉代王叔和的《脈經》中就有記載，書中提到“亡其津液，故令經水少”，指出其病機是“亡其津液”，認為津液虧虛、陰血不足故致月經過少。明代萬全的《萬氏婦人科·調經章》也提到月經病的病因病機及選方用藥：“瘦人經水來少者，責其血虛少也，四物人參湯主之。”“肥人經水來少者，責其痰礙經隧也，用二陳加芎歸湯主之。”縱觀歷代醫家關于月經過少的論述，可以發現月經過少主要以腎虛、血虛、血瘀、痰濕、肝郁、氣滯等多見［3］。周士源教授結合自身多年診治月經病的經驗，認為月經過少在排除器質性病變的前提下，關鍵病機是腎虛肝郁，治療上注重補腎疏肝。

2 辨治特色

周士源教授從“腎為天癸之源、沖任之本、氣血之根”“腎與胞宮相系”“肝主疏泄”“婦人以血為本”等理論出發，認為本病主要從以下兩方面認識：第一，腎精不足，精血乏源，無以化血行經；第二，肝氣瘀滯等致血行不暢，沖任受阻，胞宮不能正常滿盈而導致月經量減少。治療上需以補腎疏肝、標本兼顧為法，通過多年臨床經驗的總結，周教授使用歸腎丸合逍遙散加減治療腎虛肝郁型月經過少取效甚佳。歸腎丸出自《景岳全書》，可補腎填精，動物實驗發現歸腎丸可有效提高DOR模型小鼠血清AMH及E2水平、降低血清FSH水平［4］。逍遙散出自《局方》，可疏肝健脾養血，有研究表明逍遙散能改善卵巢顆粒細胞線粒體功能,促進卵泡發育［5］。歸腎丸和逍遙散兩方合用既能滋補肝腎之陰血，又能疏通郁結之肝氣，使經血生化有源，氣運血行。歸腎丸合逍遙散具體藥物組成如下：熟地黃、枸杞子、菟絲子、山藥、茯苓、杜仲、山茱萸、當歸、白芍、柴胡、白術、炙甘草、生姜。方中當歸、白芍、熟地黃益精養血、調補肝腎以滋經血之源；枸杞子、山茱萸、菟絲子滋腎陰溫腎陽，陰陽雙補；杜仲可溫腎助陽，取“少火生氣”之妙；柴胡、白芍補肝體而助肝用；茯苓、山藥、白術益氣健脾，使營血化生有源；薄荷助柴胡疏肝之郁熱；甘草既可補氣健脾，又可調和諸藥。全方既滋補肝腎陰血之不足，又可解肝氣之郁結，還能健脾以補經血化生之源。從腎-天癸-沖任-胞宮軸理論體系出發，腎氣盛則天癸正常分泌，肝氣調達、疏泄正常則血海蓄溢有時，沖任氣血調和，流通順暢，最終使經血能定期、定量溢出。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一 余某某，女，42歲，已婚，教師。2018年3月27日初診。主訴：月經量進行性減少3年。患者訴3年前無明顯誘因出現月經量逐漸減少，近3個月僅用護墊即可，經期持續1～3天，月經周期26～28天，色淡黯，夾少許血塊，經行腰酸，經前乳房脹痛，平素性情急，納一般，夢多，小便正常，大便偏干。舌質淡暗，苔薄白，脈沉弦。末次月經：2018年3月23日。既往無宮腔操作史，2012年順產一女。輔助檢查：婦科彩超示“子宮內膜厚約5 mm，雙側附件未見明顯異常”。AMH：0.81 ng/mL。西醫診斷：月經量少。中醫診斷：月經過少（腎虛肝郁證）。治法：補腎調肝，理氣活血。方藥：熟地黃15 g，菟絲子15 g，山藥10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，當歸10 g，白芍10 g，白術10 g，綠萼梅10 g，玫瑰花10 g，合歡皮10 g，紫河車3 g，柴胡6 g，炙甘草6 g。7劑。水煎服。每日1劑，水煎兩次，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服。

2018年4月3日二診：患者訴飲食睡眠較前改善，無其他不適。守原方7劑，水煎服，用法同前。

2018年4月10日三診：患者訴一般情況好。因患者月經將至，守原方去杜仲、山茱萸，加丹參、懷牛膝各15 g。

2018年4月19日四診：末次月經2018年4月17日。患者訴今日月經量較既往增多，血塊減少。繼續予初診方去合歡皮，加丹參、雞血藤。以上方案治療3個月經周期后，患者月經量較前明顯增多，經期增至5天，經期腹脹、腰酸有所緩解，血塊減少。

按：患者月經周期尚在正常范圍內，經量較既往明顯減少，用護墊即可，診斷為月經過少。患者經行腰酸，此為腎虛之征；平素性情急躁易怒，月經來潮前乳房脹痛，經行小腹脹痛，此為肝郁之征。綜上，故診斷為腎虛肝郁證。《傅青主女科》中提出“經本于腎”，腎虛致沖任血海乏源，肝郁致沖任氣血運行不暢，故導致月經過少，所以在治療過程中注重標本兼顧，在補腎基礎上，配以疏肝理氣活血之品，使氣血得暢。患者初診時正值卵泡期，予歸腎丸合逍遙散補腎益精、理氣行血，促進卵泡發育，加用紫河車血肉有情之品，養血益精，促進內膜增長。藥理學研究發現紫河車有類雌激素樣作用，與熟地黃、丹參等配伍可治療婦女精血不足所致月經量少［6］。三診時患者正值黃體期，在原方基礎上加用丹參、牛膝二味以補血活血、理氣調經，使周身氣血運行，因勢利導促進胞宮血運。周教授在治療月經過少時善用綠萼梅、玫瑰花、代代花、月季花等，認為女性患者容易憂思郁結，影響肝之疏泄，故在治療時，可適當運用理氣行血之藥疏肝行血，調節全身氣血運行，同時還應注意疏導患者情緒。

3.2 驗案二 李某，女，21歲，學生。2019年2月20日初診。主訴：月經量少5個月，月經40日未潮。患者訴2018年9月開始，因考研復習壓力大出現月經量減少，2日即凈，周期28～35天，色淡，經行小腹脹痛，為專心復習，并未在意。平素時感腰酸，易疲倦，納欠佳，每日睡眠時間5小時左右，小便正常，大便時結時溏，近5個月體重下降5 kg。舌淡黯，舌尖略紅，苔薄黃，脈沉弦。末次月經2019年1月11日，量少，色淡紅，無血塊。患者否認性生活史。婦科彩超示：子宮形態規則，大小約51 mm×48 mm×44 mm，子宮內膜厚約6 mm，左卵巢卵泡數約6個，右卵巢卵泡數約7個。性腺系列檢測：FSH 3.94 IU/L，LH 4.78 IU/mL，E247 pg/mL，T 0.52 ng/mL，PRL 24.35 ng/mL，P 1.21 ng/mL。中醫診斷：月經過少（腎虛肝郁證）。西醫診斷：月經量少。治法：補腎疏肝，健脾益氣。方藥：生地黃15 g，菟絲子15 g，枸杞子 15 g，山藥10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，當歸10 g，白芍10 g，白術10 g，牡丹皮 10 g，柴胡6 g，丹參10 g，牛膝 10 g，炙甘草6 g。7劑。水煎服。每日1劑，每劑水煎兩次，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服。囑患者注意休息，放松心情，適當加強營養。

2019年2月27日二診：患者訴服藥后胃口轉佳，大便成形，余無特殊不適。繼續予原方7劑。

2019年3月4日三診：患者昨日月經來潮，經量稍多于既往，色淡紅，無血塊，無經行腹脹，稍感腰酸。予加味調經五物湯加減：當歸10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，澤蘭15 g，益母草15 g，艾葉6 g，丹參15 g，牛膝15 g，雞血藤10 g，五靈脂10 g，薏苡仁10 g，車前子10 g。3劑。用法同前。

2018年3月6日四診：患者訴今日陰道仍有少許出血。囑患者月經第5日起繼服2月27日方14劑。

2019年3月20日五診：患者納寐佳，精神好，二便正常，舌淡黯，苔薄白，脈細弦略沉。予原方易生地黃為熟地黃，去牡丹皮，7劑。以上方案治療2個月經周期后，患者月經量較既往增多，經期增至4～5天，經期無腹脹，經行腰酸緩解，舌苔改善，飲食睡眠均好轉。

按：患者因情志因素致月經改變，經量減少，2日即凈，診斷為月經過少。雖患者就診時月經40日未來潮，但平素月經周期尚正常，僅本次月經延期1周以上，尚不能診斷為月經后期。患者平素易感腰酸，舌淡黯，脈沉，此為腎虛之表現；患者備考壓力大，憂思郁結致肝氣不舒，故寐差，易疲倦，納欠佳，大便時結時溏，此為肝郁乘脾之征。綜上，故診斷為腎虛肝郁證。雖然患者初診時月經40日未潮，其性腺系列及婦科彩超均提示患者處于經后期，即卵泡期，故治療上注意不可犯虛虛實實之戒，第一要務應滋腎陰、填精血，兼舒肝，方用歸腎丸合逍遙散加減補腎填精以安血之室，疏肝健脾以資血之源；患者舌苔薄黃，夜寐不佳，為腎虛肝郁夾熱，遂予生地黃清熱涼血，牡丹皮涼血活血。三診時患者月經來潮，經期血室正開，用藥上需因勢利導，活血調經，促進經血排出。用藥2個月經周期后患者月經量增多，一般情況明顯好轉，囑患者繼服5個月經周后回訪，患者訴月經量及周期均正常。

3.3 驗案三 謝某某，女，34歲，已婚，護士，孕2產0生化妊娠2。2019年4月5日初診。主訴：月經量減少1年。患者1年前生化妊娠后出現月經量減少，用迷你衛生巾即可，經期持續時間為2～3天，周期26天，經血色淡紅，經行乳房脹痛，末次月經2019年4月2日。平素時感腰酸，經期尤甚，情緒消極，喜嘆息，形瘦，面色暗黃，納尚可，寐易醒，夢多，小便正常，大便結，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。2018年5月流產查因，相關檢查未見明顯異常。2019年4月5日檢查：AMH 2.10 ng/mL，FSH 6.94 IU/L，LH 5.78 IU/mL，E225 pg/mL，T 0.43 ng/mL，PRL 19.35 ng/mL，P 0.71 ng/mL。婦科彩超示：子宮內膜厚約4 mm，雙側附件未見明顯異常。中醫診斷：月經過少（腎虛肝郁證）。西醫診斷：月經量少。治法：滋腎疏肝，理氣養血。方藥：熟地黃15 g，菟絲子15 g，枸杞子 10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，當歸10 g，白芍10 g，山藥10 g，茯苓10 g，麥冬 10 g，酸棗仁 10 g，丹參15 g，合歡皮15 g，玫瑰花10 g，柴胡6 g，炙甘草6 g，大棗3枚。7劑。水煎服。每日1劑，水煎兩次，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服。

2019年4月12日二診：患者訴藥后癥狀明顯好轉，睡眠佳。守原方7劑，水煎服，用法同前。

2019年4月23日三診：患者無明顯不適。予原方去酸棗仁、合歡皮。

2019年5月6日四診：患者4月30日月經來潮，持續時間為3天，經量較既往稍增多，月經第二天經量可濕透一片日用衛生巾，經期腰酸減輕。繼續予原方鞏固治療3個月。2019年10月27日因停經40天，陰道點滴出血1天就診，查尿HCG陽性，血HCG 3 977 IU/L，孕酮21.28 ng/mL，婦科彩超提示：宮內見孕囊，大小約9 mm×5 mm。因患者既往有生化妊娠病史，遂于門診保胎治療。

按：患者月經量少，經期2～3天，故診斷為月經過少。胞脈系于腎，患者腎氣虧虛，沖任不固，天癸不充，故屢孕屢墮；肝氣郁滯則見經行乳房脹痛，情緒消極，喜嘆息；因曾有生化妊娠病史，患者情緒低落、憂思，耗傷營陰，故不寐、夢多。綜上，辨證為腎虛肝郁證，予歸腎丸合逍遙散加減滋腎疏肝、理氣養血。患者憂愁思慮日久，心脾耗傷，臟陰不足，故配合甘麥大棗湯養心安神，加用酸棗仁、丹參養血寧心除煩，佐以玫瑰花、合歡花疏肝解郁、理氣養血。因患者生化妊娠2次，用藥期間應注重對患者的精神疏導，消除患者對于疾病的憂慮及恐懼。

4 結語

女子以腎為本，以肝為先天，腎精虧虛則天癸至而不能盛，血海不能滿盈，經血化源不足；肝氣郁滯，致沖任氣血不暢，氣郁血滯，血行不暢則月經過少。周士源教授根據多年的臨床經驗，在論治月經過少時，形成了補腎疏肝、標本兼顧、整體調節的治療特色，臨床療效顯著。