咳嗽臨床診治驗(yàn)案二則

★吳驕（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院 成都 610041）

咳嗽或咳嗽兼痰喘是臨床常見(jiàn)病癥，致病因素眾多，盡管咳嗽不離乎肺，但與其他臟腑均有密切關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！惫P者認(rèn)為臨證之時(shí)，應(yīng)詳細(xì)診察病因，同時(shí)又要辨別病機(jī)，在明確診斷的基礎(chǔ)上立法、處方、用藥，則可做到有的放矢，效如桴鼓。下舉二則驗(yàn)案以共同道。

1 病案舉隅

1.1 驗(yàn)案一 患者某某，男性，77歲，咳嗽、咳痰4個(gè)月于2019年9月9日就診?；颊?個(gè)月前因感冒而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，感冒痊愈后仍有咳嗽、咯痰。曾服順爾寧、復(fù)方鮮竹瀝、沐舒坦等藥，但咳嗽癥狀不減，且影響睡眠，故來(lái)就診?？滔拢嚎人?、咳痰，痰少而黏，咽癢，咽部不舒，二便可，睡眠欠佳，舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈弦細(xì)數(shù)。辨證為：痰熱郁滯，肺氣失宣；診斷：咳嗽。擬以宣肺降氣,止咳化痰,清肺瀉火為法。方藥：炙麻黃6 g、炒蘇子10 g、金銀花15 g、黑元參15 g、全瓜蔞20 g、魚(yú)腥草10 g、金蕎麥20 g、牛蒡子10 g、生黃芪15 g、山萸肉10 g、炙桑皮15 g、苦杏仁10 g、炙紫苑10 g、陳皮10 g、蟬衣10 g、桔梗10 g、生甘草10 g，7劑。水煎服，日1劑。

9月16日二診：咳嗽癥狀明顯減輕,咳痰減少,咽癢好轉(zhuǎn),口干,舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。繼以宣降肺氣，止咳化痰，清理肺熱，益氣補(bǔ)腎為法。方藥：炙麻黃6 g、炒蘇子10 g、金銀花15 g、生黃芪15 g、山萸肉10 g、黑元參15 g、全瓜蔞30 g、魚(yú)腥草10 g、金蕎麥25 g、牛蒡子10 g、炙桑皮15 g、苦杏仁10 g、炙紫苑10 g、川貝母10 g、熟地20 g、陳皮15 g、蟬衣10 g、桔梗10 g、生甘草10 g，7劑。水煎服，日1劑?；颊叻幒罂人砸阎?，諸癥基本消失。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·宣明五氣論篇》曰：“五氣所病……肺為咳?！薄夺t(yī)學(xué)源經(jīng)·咳嗽篇》曰：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干則嗆而喘矣，亦只受得臟氣之清氣，受不得臟氣之病氣，病氣干之則亦嗆而咳矣?！狈挝恢米罡撸瑸閶膳K，不耐寒熱，無(wú)論外來(lái)之客氣，抑或內(nèi)在它臟之影響，均易致肺的宣發(fā)、肅降失職而引起咳嗽。臨證時(shí)，要謹(jǐn)守肺之病機(jī)，順應(yīng)肺的宣發(fā)肅降功能，處方以宣肺止咳化痰為要。北宋醫(yī)家龐安時(shí)曰：“人身無(wú)倒上之痰,天下無(wú)逆流之水,善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液隨之順矣。”［4］故方中用陳皮、全瓜蔞理氣健脾、清熱化痰、寬中散結(jié)，以順?lè)螝庑l(fā)肅降之性而調(diào)之,使肺更好地發(fā)揮主治節(jié)的作用?，F(xiàn)代研究證明，清熱化痰藥本身具有影響慢性氣道炎癥、氧化應(yīng)激、氣道黏液高分泌等諸多機(jī)制。

患者77歲，年事已高，且咳嗽4個(gè)月，久咳則必致肺虛，因此須補(bǔ)益肺氣，而虛則補(bǔ)其母，脾為肺之母，在補(bǔ)益肺氣的同時(shí)，輔以健脾。研究表明，補(bǔ)益脾肺之氣，可提高氣道受體的磷酸化水平，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。肺腎母子相關(guān)，肺主呼氣，腎主納氣，一呼一吸，相得益彰，因此同時(shí)也須兼顧益腎，而益氣滋腎能發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用,與肺功能潮氣量、呼氣峰流速和50 %潮氣量等指標(biāo)成正相關(guān)。

患者咳嗽日久，郁而化熱，輔以清熱解毒之藥，對(duì)本病治療大有裨益。方中金銀花，清熱解毒，透散表邪，現(xiàn)代研究其具有抗菌活性的作用；魚(yú)腥草，味辛、性寒，能宣肺散結(jié)，清熱解毒，為治痰熱壅肺之要藥，對(duì)金黃色葡萄球菌的抑制作用較強(qiáng)；金蕎麥，清熱解毒，祛痰止咳，能增強(qiáng)抗菌作用。諸藥協(xié)同，切中病機(jī)，臨床療效自然確切。

1.2 驗(yàn)案二 患者陳某，男，65歲，因疲乏，間斷咳嗽、喘憋1年余于2018年10月8日就診?；颊?018年9月因疲乏，間斷咳嗽、喘憋于我院就診。行胸腔超聲示：右側(cè)大量胸腔積液；行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，共引流約500 mL血性胸腔積液，胸水病理未找到腫瘤細(xì)胞；行支氣管鏡檢查示：右肺下葉開(kāi)口處可見(jiàn)新生物，病理回報(bào)提示鱗狀細(xì)胞癌；胸部CT示右下葉不規(guī)則團(tuán)塊影致右下葉支氣管阻塞、右側(cè)胸水、縱膈（氣管隆突下）及右肺門(mén)淋巴結(jié)增大；腹部超聲及全身骨顯像、心臟超聲、頭顱增強(qiáng)MR未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，初步診斷為右肺鱗癌（cT4M31a）。醫(yī)院建議放、化療法治療，患者拒絕，遂就診于中醫(yī)?？淘\：疲乏無(wú)力,手足涼,間斷咳嗽,痰少、黃白相間,飲食尚可,右協(xié)脹疼,大便正常,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈沉細(xì)數(shù)。診為咳嗽。擬補(bǔ)肺益腎,止咳化痰,解毒散結(jié)為法。方藥：黃芪30 g、山藥20 g、熟地30 g、山萸肉12 g、紫苑15 g、全瓜蔞30 g、葶藶子15 g、大棗10 g、茯苓30 g、豬苓30 g、陳皮10 g、澤瀉20 g、雞血藤20 g、菟絲子10 g、當(dāng)歸15 g、蛇舌草30 g、天門(mén)冬15 g、生薏仁30 g、蛇莓15 g、山慈菇6 g、甘草10 g。7劑，水煎，日1劑，分2次服。患者外地休息,持續(xù)服藥,癥狀基本平穩(wěn)。

2019年4月2日二診：血色素130 g/L,白細(xì)胞7.5*109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞78.9%,血小板342萬(wàn)/L，疲乏明顯，腹脹，右協(xié)脹疼，氣喘，下肢浮腫，手足涼，飲食尚可，晚餐12個(gè)水餃,舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈沉細(xì)無(wú)力。擬補(bǔ)肺益腎,溫通陽(yáng)氣,止咳化痰,利水消腫,解毒散結(jié)為法。方藥：黨參30 g、五味子15 g、車(chē)前子30 g、炒白術(shù)20 g、白芍20 g、砂仁6 g、山藥40 g、女貞子10 g、大棗20 g、生黃芪105 g、熟地40 g、山萸肉10 g、枸杞子40 g、豬苓70 g、青皮20 g、當(dāng)歸20 g、半枝蓮15 g、山甲珠20 g、焦三仙30 g、全蝎15 g、白花蛇舌草15 g、細(xì)辛3 g、黑附片28 g、葶藶子30 g、紅景天40 g、炙甘草20 g、柯子肉10 g、薏苡仁80 g、元胡30 g、澤瀉20 g、炒香附18 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2019年5月24日三診：患者疲乏無(wú)力，困倦，雙下肢水腫明顯，便秘，右協(xié)脹疼，舌質(zhì)暗淡、苔黃厚膩，脈沉細(xì)無(wú)力。擬補(bǔ)肺益腎,溫通陽(yáng)氣,止咳化痰,利水消腫,健脾和胃,解毒散結(jié)為法。方藥：冬瓜皮30 g、烏棗50 g、赤小豆30 g、黨參50 g、五味子15 g、車(chē)前子40 g、赤芍20 g、砂仁6 g、炒香附18 g、山藥40 g、生黃芪105 g、熟地40 g、山萸肉15 g、枸杞子40 g、豬苓90 g、青皮30 g、當(dāng)歸20 g、半枝蓮15 g、白英15 g、山甲珠20 g、焦三仙30 g、全蝎15 g、酒大黃23 g、細(xì)辛10 g、桂枝30 g、黑附片35 g、葶藶子30 g、紅景天50 g、炙甘草20 g、柯子肉25 g、薏苡仁100 g、元胡30 g、桔梗10 g、金錢(qián)草60 g、澤瀉20 g，7劑。水煎,日1劑，分?jǐn)?shù)次頻服。

2019年7月30日四診：血色素109 g/L,白細(xì)胞8.8*109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞74%，血小板320萬(wàn)/L，生化系列、肝功能、腎功能正常，白蛋白稍低。擬補(bǔ)肺益腎,溫通陽(yáng)氣,止咳化痰,利水消腫,健脾和胃為法。方用：冬瓜皮60 g、烏棗50 g、赤小豆60 g、黨參120 g、五味子15 g、車(chē)前子50 g、炒白術(shù)30 g、赤芍30 g、砂仁6 g 、山藥50 g、 阿膠珠20 g、生黃芪105 g、熟地50 g、山萸肉20 g、枸杞子70 g、豬苓120 g、青皮30 g、當(dāng)歸20 g、半枝蓮20 g、山甲珠30 g、焦三仙30 g、全蝎15 g、炙龜板40 g、酒大黃28 g、細(xì)辛10 g、桂枝30 g、黑附片40 g、葶藶子40 g、紅景天70 g、炙甘草20 g、柯子肉25 g、薏苡仁120 g、元胡30 g、桔梗20 g、金錢(qián)草60 g、澤瀉20 g、炙鱉甲30 g，7劑。水煎，日1劑，分?jǐn)?shù)次頻服。

按語(yǔ)：中醫(yī)無(wú)“肺癌”之病名，多歸于“巖”或“鼓脹”“積聚”之類(lèi)?！鹅`樞·百病始生篇》曰：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六氣不通，經(jīng)氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液滯澀，著而不去，而積皆成?！敝赋鐾飧辛嬷畠?nèi)傷七情，內(nèi)外交感，肺氣郁滯日久而發(fā)本病。《本草求真》曰：“壯者氣行則已，怯者則著而成病。”《活人機(jī)要》曰：“壯人無(wú)積，虛人則有之?！敝赋霰静∨c患者素體虛弱相關(guān)。《醫(yī)宗必讀·積聚》曰：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受攻補(bǔ)，末者，病魔久之，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！?《醫(yī)學(xué)源流論》云：“病之為患也，小則耗精，大能傷命，隱然一敵國(guó)，病方進(jìn)，則不治其太過(guò)，固守元?dú)?，所以勞其師?！敝赋霾【萌丈?，正氣漸耗傷，病情進(jìn)一步加重。因此在治療方面，初立補(bǔ)氣溫陽(yáng)、解毒散結(jié)、攻補(bǔ)兼施，后則以扶正祛邪、益氣健脾、溫陽(yáng)補(bǔ)腎、利水消腫為法。

本患者病情日久，虛實(shí)互夾，病機(jī)復(fù)雜，治療應(yīng)補(bǔ)虛而不忘瀉實(shí)?；颊咂７?、咳嗽無(wú)力，需脾肺并補(bǔ)。生黃芪甘溫入脾肺經(jīng),具有生發(fā)之性, 用于氣虛衰弱,體倦乏力,懶言食少等癥, 實(shí)驗(yàn)證明生黃芪具有顯著的強(qiáng)心、改善全身血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀況的作用［1］；黨參，味甘、性平,不燥不膩,善于補(bǔ)脾養(yǎng)胃,健運(yùn)中氣,養(yǎng)血生津,凡是脾胃氣虛,體倦食少,肺氣不足,氣短懶言用之最為適宜，實(shí)驗(yàn)證明黨參具有強(qiáng)壯補(bǔ)血作用,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用,能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,并能增加紅細(xì)胞和血紅蛋白［1］；紅景天，味甘澀、性寒，有補(bǔ)氣清肺，益智養(yǎng)心的功效，主治氣虛體弱、氣短乏力、病后畏寒之癥，《本草綱目》記載：“紅景天本經(jīng)上品，補(bǔ)諸不足，祛邪惡氣，為補(bǔ)益藥中之罕見(jiàn)?！薄冬F(xiàn)代實(shí)用本草》言其有中樞抑制、抗疲勞、強(qiáng)心、抗過(guò)氧化作用。

癌毒日久，既傷陽(yáng)又耗陰，臨床以氣陰兩虛者居多。《景岳全書(shū)·新方八略論引》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”所以本病治療過(guò)程中以益氣養(yǎng)陰為主，佐以溫陽(yáng)補(bǔ)血，故本案以黃芪、黨參、紅景天配當(dāng)歸、阿膠、枸杞子，附子配熟地、山萸肉等，以達(dá)補(bǔ)氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)補(bǔ)血之目的。

患者喘憋，手足有涼感，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)，提示陽(yáng)虛見(jiàn)證，須溫陽(yáng)利水。方中黑附片辛、大熱，通行十二經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆、助陽(yáng)行水之功能，用于腎陽(yáng)衰微，身面浮腫，腰以下腫甚，既能追復(fù)散失之亡陽(yáng)，又能資助不足之元陽(yáng)，與補(bǔ)益藥同用，可治一切內(nèi)傷不足，陽(yáng)氣衰微之癥?！豆沤衩t(yī)方論》云：“脾家得附子則火能升土，而水有所歸矣，腎中得附子則坎陽(yáng)鼓動(dòng)，而水有所攝矣，更得芍藥之酸，以收肝而斂陰氣，陰平陽(yáng)秘矣”［2］；茯苓甘平，性質(zhì)平和，補(bǔ)而不峻，利而不猛，既能扶正又可祛邪，可健脾補(bǔ)中，運(yùn)化水濕；豬苓甘、平，入腎、膀胱經(jīng)，是臨床常用的利水滲濕之品，研究證明豬苓對(duì)抗腫瘤化學(xué)藥物所致的免疫系統(tǒng)的抑制有明顯保護(hù)作用，且豬苓多糖有抗癌作用［3］。脾胃為后天之本，氣血生化之源。固護(hù)脾胃是補(bǔ)益人體正氣、抵御外邪的治本之法。焦三仙，健脾開(kāi)胃、消食，助脾胃健運(yùn)，既可化生氣血以補(bǔ)益后天，又可固護(hù)中州以利于藥物吸收，同時(shí)可減少清熱解毒藥對(duì)胃的不良影響；砂仁甘溫，入脾、胃、腎經(jīng)，具有溫脾止瀉、行氣止痛、溫胃止嘔之作用，且即可袪滯又可溫胃護(hù)胃，還可用來(lái)防止大量溫補(bǔ)藥和寒涼藥致氣滯礙胃，戕傷脾胃；半枝蓮，苦涼，清熱解毒，利水消腫；金錢(qián)草，清熱解毒，利濕退黃；大黃清腸通便，肺與大腸相表里，府氣一通，則肺氣宣發(fā)肅降皆暢， 且大黃逐瘀通經(jīng)，可治癥瘕積聚，瘀血腫瘤，瀉火解毒，使肺熱毒火頓清，大黃伍黃芪，二者甘苦并進(jìn)，寒溫并用，升降相因，攻補(bǔ)兼施，充分體現(xiàn)了扶正與祛邪兼顧的思想［4］。

本案治療中，黨參120 g、生黃芪105 g、紅景天70 g，補(bǔ)氣藥用量大，且多味合用，具有協(xié)同作用。沈金鰲在《雜病源流犀燭》云：“史觀江河湖海，未有不載于土上，行于土中者。故水得之充氣而足為蛟龍之所潛藏，可知腎之蟄藏必借土封之力?！保?］大劑量用黃芪，使脾得健而升清于上、運(yùn)濕于中，以致水精四布，清升濁降自無(wú)濕邪內(nèi)聚，精微外瀉之虞。從本患者用藥后的反映來(lái)看，黃芪用110 g時(shí)，會(huì)感到腹脹滿不舒，而105 g則無(wú)此不良作用，可見(jiàn)黃芪用量須因人而異?；颊咂つw有涼感，按之不溫，提示陽(yáng)氣受損，需輔以溫陽(yáng)。溫陽(yáng)藥黑附片40 g，需久煎，且至少煎煮1 h。若服藥時(shí)有口唇麻木感，則提示煎煮時(shí)間不夠，應(yīng)延長(zhǎng)煎煮時(shí)間。應(yīng)該注意的是，補(bǔ)氣藥和溫陽(yáng)藥是一個(gè)逐漸加量的過(guò)程，以使患者能耐受且改善癥狀為目的，卻不可盲目加量濫補(bǔ)。

脾胃乃后天之本，氣血化生之源，同時(shí)又是吸收藥物治療之基，因此臨證以時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣為本?！端貑?wèn)·平人氣象論篇》曰：“平人之長(zhǎng)氣稟于胃，胃者平人之長(zhǎng)氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死。”指出胃氣為人體之本，胃氣的有無(wú)與疾病的治療、轉(zhuǎn)歸、和預(yù)后密切相關(guān)。健脾養(yǎng)胃、益胃生津以清養(yǎng)胃氣，并注意慎用苦寒有毒藥物、少用走竄蟲(chóng)類(lèi)藥物、緩用力猛攻伐之品，以免傷及胃氣；助胃是指恢復(fù)脾胃生理功能活動(dòng)的動(dòng)力，脾喜燥惡濕、主運(yùn)化，胃喜潤(rùn)惡燥、以通為用、以降為順，所以用青皮、焦三仙，理氣暢中，消食導(dǎo)滯，疏導(dǎo)中焦以助胃氣和降順達(dá)［4］。

臨床上，此類(lèi)肺癌患者一般存活期多為半年，而本患者在中醫(yī)辨證論治下，已存活近一年，且病情平穩(wěn)。

2 結(jié)語(yǔ)

咳嗽、痰喘是臨床常見(jiàn)病，多以外感或內(nèi)傷，或內(nèi)外因相感致肺的宣、降功能失常而引發(fā)本病癥。理論上，盡管咳不離乎肺，但又不止于肺，正如《素問(wèn)·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！币虼?，臨證時(shí)既要明辨咳嗽的致病因素，又要注意患者自身體質(zhì)狀況，以及病情久暫所致的邪、正之間的辯證關(guān)系；既要注重肺宣發(fā)肅降、主治節(jié)失常的病機(jī)變化，又要考慮肺與其他臟腑之間的相互關(guān)系，做到謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。辨治之時(shí)，既要祛邪，又要扶助正氣；既要宣肺降氣，又要調(diào)理相關(guān)臟腑。只有做到四診合參，整體審察，靈活用藥，才能收到治療實(shí)效。