傅青主調經方臨床新用舉隅*

李聚梅 劉 智

中醫學具有自身理論體系及傳承規律，對中醫名家經驗的研究及拓展一直是繼承和發展中醫學術的重要途徑。明代山西太原人傅青主,集思想家、書法家和醫學家于一身。其代表著作《傅青主女科》在中醫史上具有劃時代的意義，從此中醫史上第一次有此單獨學科。筆者在劉智教授指導下，把握病機，靈活辨證，運用傅青主調經方加減取得良好效果，在這紀念傅山先生誕辰413周年的日子里，愿與同道分享。

1 宣郁通經湯加減治療青春期痤瘡

郝某，女，17歲。高三學生，2014年5月8日初診。面部暗紅色丘疹斷續發作1年，近2個月加重。患者自述從上高中開始因學習壓力大，成績不盡如意逐漸出現暗紅色丘疹，尤其左臉頰部、左下頜部為重，且每于月經前加重，月經后減退。由于功課緊張，未予系統治療。近2個月高考模擬考試開始后，丘疹變多，伴行經腹痛，黑血塊增多。刻診：形體消瘦，情緒消沉，面部丘疹紅白相間，大小不勻，恰逢月經即將來潮，腹部墜脹疼痛，偶有腰困。舌暗紅，苔薄微黃膩，脈弦。婦科彩超示：子宮附件未見異常。中醫診斷:痤瘡、痛經。辨證：肝郁血瘀，沖任失調。治法：行氣解郁，調暢沖任。傅山宣郁通經湯加味。處方: 醋柴胡9 g，香附9 g，郁金9 g，梔子6 g，黃芩6 g，當歸12 g，白術20 g，川芎6 g，牡丹皮6 g，白芥子9 g，玫瑰花9 g，皂角刺6 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎溫服，早晚各1次。同時，與她談心，囑其正確看待考試成績。

2014年5月12日二診， 心情略放松，面部有些笑容，粉刺、腹痛較前減輕。訴月經已來潮，黑血塊多，舌暗紅苔薄白，脈弦。治法：行氣活血。處方：醋柴胡9 g，香附9 g，郁金9 g，當歸12 g，白術20 g，川芎6 g，白芥子9 g，玫瑰花9 g，赤芍9 g，益母草15 g，雞血藤15 g，皂角刺6 g，甘草6 g。水煎服。5劑后少腹痛消，顏面粉刺殆盡，月經已凈。其后囑患者按月經來潮前3 d服中藥3劑，經行中服用5劑，平素要營養均衡，少吃生冷辛辣，保持心情舒暢，調治3個月，痤瘡漸輕，直至消除。半年后隨訪，痤瘡未復發。

按: 痤瘡是青春期常見的皮膚病，發病機理復雜，個體差異很大，目前尚無特效治法。本例患者痤瘡發作與月經周期有關，因此屬于沖任不調型。本病的發生與胞宮的周期性生理變化密切相關，因此痛經痊愈即痤瘡消失。宣郁通經湯原本治療肝經郁火、血瘀胞絡而致的痛經病，不是治療痤瘡的方劑。本案患者由于高考壓力，憂思氣惱既暗耗氣血又致肝郁化火，沖任二脈氣血運行不暢，胞宮失養，均使痤瘡加重的同時，痛經又發作。故經前采用宣郁通經湯加玫瑰花調氣；經期采用宣郁通經湯去白芍、黃芩、牡丹皮、梔子，加赤芍、益母草、雞血藤，活血。通過經前調氣、經期調血、經后注重營養，平素忌食生冷辛辣，輔以心理治療而使痛止氣通血暢，瘀毒排出體外，痤瘡得以痊愈。

2 調肝湯加減治療乳腺癌術后化療閉經

張某，女，32歲。2018年11月初診。經閉不行1年伴腰胯關節疼痛半年就診。患者13歲月經初潮，月經周期規律。23歲結婚，孕2產1，平素性格急躁，乳房脹痛，經行腹痛。1年前在某三甲醫院診斷為浸潤性乳腺癌Ⅰ期，行左乳改良根治術及化療后出現閉經伴腰胯關節疼痛。刻診：面色晦暗，語音低微，手足不溫，咽干口燥，兩目干澀，腰膝酸痛，納食不佳，心煩失眠，大便干結，舌淡紅苔薄白，脈沉細。血常規、肝腎功能尚正常。婦科彩超示：子宮附件無明顯異常，子宮內膜厚0.3 cm。治法: 補益腎水，平調肝氣。予以傅山調肝湯加減。處方: 阿膠(烊化)15 g，山藥15 g，白芍30 g，當歸20 g，山萸肉30 g，巴戟天15 g，甘草10 g，柴胡9 g，川楝子9 g，夏枯草20 g，菟絲子9 g，肉蓯蓉30 g，太子參15 g，麥冬15 g，炒麥芽15 g，酸棗仁30 g。每日1 劑，水煎早晚分服。服藥 12劑后，患者自覺腰胯關節疼痛減輕，口干減輕。繼上方加減65 劑，約3個月后，面色轉紅，食欲轉好，腰胯疼痛消失，月經來潮。隨訪半年，月經均按月來潮，全身癥狀減輕，生活質量提高。

按：乳腺癌的發生與情志關系密切，該患者平素急躁易怒，肝郁氣滯，脾虛痰阻而成本病；沖任隸屬于肝腎，為氣血之海，該患者術后化療損傷肝腎氣血，導致沖任失調則閉經。雖然血常規、肝腎功能正常，但全身癥狀顯著，生活質量差。方用調肝湯補肝益腎以治本。研究表明：巴戟天在抗衰老、增強免疫方面作用顯著，同時在補腎壯陽、強筋健骨方面尤為突出[1]。菟絲子與巴戟天同用加強補腎作用，配伍川楝子、柴胡疏肝解郁；太子參、麥冬滋陰益氣；肉蓯蓉補腎潤腸；酸棗仁養血安神；夏枯草清肝火散郁結。經過3個月的治療，肝腎得滋，精血充沛，沖任得養，腰胯疼痛消失，月經來潮。傅青主先生云：“此方平調肝氣，既能轉逆氣，又善止郁疼。經后之癥，以此方調理最佳。不特治經后腹疼之癥也。”[2]這段話一是揭示月經后的少腹疼痛，通過補肝腎、調沖任而達到痛止經調的目的，其中沖任虧虛為疾病根本；二是從“經后之癥，以此方最佳”，進一步領悟到凡肝腎虧虛，沖任失調之癥，均可考慮使用此方。那么，術后化療損傷肝腎氣血，與調肝湯病機相同，加之患者處于育齡期，氣血恢復較快，因此運用調肝湯加減治療后月經恢復正常。

3 兩地湯加味治療汗證

薛某，女，50歲，教師。2019年3月初診汗出多1年余，加重2個月。患者48歲行子宮全切術后逐漸出現晝夜汗出，經常浸濕衣被，伴視物昏蒙、眩暈乏力、潮熱耳鳴、五心煩熱。血壓90/50 mmHg，納可，大便略干，眠差，舌紅苔花剝，脈沉細。診斷為汗證；證屬肝腎陰虛；治療：滋補肝腎，斂汗生津。予以傅青主兩地湯加味。方藥為：生地黃15 g，地骨皮12 g，玄參15 g，麥冬15 g，白芍20 g，阿膠9 g，龍骨30 g，牡蠣15 g，黨參15 g，五味子9 g，黃芪18 g，白術9 g，防風9 g，枸杞子12 g，女貞子12 g，山藥15 g，知母9 g，炒麥芽15 g。6劑，水煎早晚分服。

二診，服藥后汗出、耳鳴、乏力均減輕，睡眠好轉，大便軟化。守方繼續服用15劑，后以杞菊地黃丸、玉屏風顆粒善后2個月，諸癥全消。

按：汗證是陰陽不和、腠理不固而出現的汗液外泄的病證。本病例屬肝腎氣陰兩虛證。患者處于更年期，面臨工作及家庭雙重壓力，又子宮切除術后氣陰兩傷，氣虛不固，陰津不足，陰不制陽，則汗液外泄；汗出之后傷陰更甚，陰不內守，則失眠、五心煩熱；陰虛火旺，則骨蒸潮熱；目為肝竅，耳為腎竅，絕經后肝腎虧虛，故視物昏蒙、耳鳴；平素思慮過度，暗耗營陰，陰虛血少，脈絡涸澀，故眩暈乏力，眼澀；舌紅苔花剝脈沉細為氣陰兩虛之癥。方用二地湯加味。方中生地黃、玄參、麥冬、枸杞子、女貞子滋補腎水；白芍、阿膠補血合營；黨參、麥冬、五味子補氣斂陰；黃芪、白術、防風益氣固表；地骨皮、知母直退骨蒸；龍骨能益陰潛陽，收澀止汗；煅牡蠣味咸軟堅，氣寒能除熱，質重能潛陽，性澀能收斂，二者配伍，鎮靜安神，益陰潛陽，收斂固澀之效明顯[3]。配炒麥芽補中有消，使諸藥補而不滯。全方于20余劑后諸癥大減。傅青主云：“此方之用地骨皮、生地黃，能清骨中之熱，骨中之熱由于腎經之熱，清其骨髓，則腎氣自清，而又不損傷胃氣，此治之巧也。”傅青主兩地湯原本是治療月經前期的方劑，但我們用以治療陰虛火旺的汗證也取得了良效。

4 清經湯加味治療陰虛火旺型失眠

李某，女，65歲，會計師。2019年8月初診。失眠1年，近3個月加重。患者睡眠不佳斷續發作1年，近3個月因家事勞累加重。曾在外服用中藥調理效果一般。刻下：形體消瘦，入睡困難，睡后多夢，嚴重時徹夜難眠，伴乏力、胸悶、心煩、潮熱、盜汗、便干。舌暗紅苔少，脈弦數。既往患高血壓病多年。中醫診斷為失眠，證屬陰虛肝郁，火旺神擾。治法：滋陰降火，解郁瀉熱，養心安神。予以傅山清經湯加味，并與其聊天進行心理疏導。處方：生地黃、熟地黃各15 g，牡丹皮12 g，麥冬24 g，白芍9 g，地骨皮9 g，青蒿9 g，黃柏6 g，黃連6 g，黃芩6 g，黨參15 g，當歸15 g，丹參15 g，龍眼肉9 g，桂枝6 g，木香6 g，酸棗仁24 g，茯神30 g，夜交藤30 g。6劑，水煎，早晚溫服，2次/d。

二診：患者服藥后夜夢煩熱胸悶減輕。仍睡眠不實，潮熱汗出。舌脈如前。囑繼服上方12劑。

三診：虛熱已除，容易入睡，大便軟化，后又臨證加減服藥20余劑后睡眠正常，諸癥消失。隨訪3個月未再復發。

按：現代醫學認為失眠主要為入睡困難、早醒等導致的睡眠質量或數量達不到正常的生理需求，而影響白天社會功能的一種主觀體驗[4]。長期睡眠不足能誘發或加重人體神經、內分泌、心腦血管等方面疾病。失眠與生活工作環境、飲食起居、情緒意志等均密切相關，但總屬陽盛陰衰，陰陽失交[5]。該患者年事已高，肝腎虧虛，復因勞累生氣，肝郁化火消灼陰液,陰不斂陽，陽不入陰，陰虛陽亢，上擾心神而不寐。 清經湯由牡丹皮、地骨皮、熟地黃、赤芍、青蒿、茯苓、黃柏組成,原方主治腎中水虧火旺, 經期先期量多，功效滋陰清熱涼血。現在用于治療失眠。在清經湯基礎上酌加麥冬、生地黃、桂枝、酸棗仁等。方中生地黃、牡丹皮、麥冬、黃連清心滋陰；青蒿、地骨皮，黃柏瀉虛火，陰生火降而神自安；黨參、當歸、白芍、龍眼肉、木香調補氣血，氣血足而心神藏，脾胃和而有利睡眠；酸棗仁、夜交藤、茯神、遠志、丹參養心安神，活血清心；桂枝溫通心陽，配酸棗仁調和營衛；配龍眼肉引藥入心。全方共奏滋陰降火、養血補心、解郁安神之功。患者服用近40劑中藥后虛熱退、睡眠安。

5 小結

傅青主調經方是治療婦科疾病的良方，其重視養肝腎, 健脾胃, 培補氣血, 用藥精當是其特色；筆者在臨證中一直以傅山先生“善醫者，只用純和之品而大病盡除；不善醫者立異矜奇，不惟無效，反致百病叢生”[2]的思想指導著診療。通過以上4例驗案的解析，相信在臨床實踐中，只要抓住疾病病理本質，傅山先生的方劑會更加廣泛運用于各科多種疑難雜病。

中醫學是一門實踐性很強的醫學，“讀經典，做臨床”是培養符合時代要求的高層次中醫臨床人才行之有效的途徑。“跟名師，勤思考，談感悟”又是理論與實踐相結合后的波浪式前進和螺旋式提高。一方多用，多方合用，加減變化，妙趣無窮。讓我們秉承先輩的優秀文化思想，為中醫藥事業的發展盡自己的力量。