劉沈林教授辨治慢性泄瀉經驗*

崔 洋 劉沈林

慢性泄瀉是一種反復發作或纏綿不愈的常見腸道疾病，中醫學稱為“久泄”。功能性消化不良、腸易激綜合征、克羅恩病、膽囊切除術后、慢性結直腸炎以及胃腸道腫瘤化療后都常有泄瀉的臨床表現，其原因與菌群異位、短鏈脂肪酸生成障礙、食物過敏、胃腸激素分泌紊亂、寄生蟲、基因調控等因素相關[1]，中醫藥對治療該類疾病具有明顯優勢。劉沈林教授為全國名中醫，師承國醫大師徐景藩教授，受孟河、吳門醫派學術影響較深，從事脾胃病及消化道腫瘤臨床及研究40余年，具有豐富的臨床經驗，慢性泄瀉在辨證論治的基礎上，常選經典名方加減，組方用藥細膩，藥性平和，配方精巧，有平中見奇之效。筆者有幸跟師學習，受益良多，茲將其臨證經驗闡述如下。

1 脾虛濕勝者 化濕和中 運脾為先

沈金鰲在《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中提出“濕勝則飧泄，乃獨由于濕耳”[2]。程國彭《醫學心悟·泄瀉》則云：“濕多成五泄，泄之屬濕也，明矣”[3]。故慢性泄瀉的病理因素主要是濕，濕為陰邪，易困脾陽，脾受濕困，則運化不健，清濁不分，相夾而下，發為泄瀉。而濕之所成多由脾虛失運所致，常表現為大便濡泄，時有腸鳴，不思納谷，食后腹脹，面色萎黃，舌質淡，苔白膩，舌邊齒印，脈濡細等。

劉教授對脾虛濕勝而致瀉者，常選參苓白術散為主方加減，以達健脾滲濕之效。該方出自《太平惠民和劑局方》，其中人參、白術、茯苓益氣健脾為君，配伍山藥、蓮子肉助君藥健脾益氣，兼能止瀉；白扁豆、薏苡仁助白術、茯苓以健脾滲濕；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣降肺氣，通調水道，又能載藥上行，培土生金；炙甘草健脾和中，調和諸藥。“脾貴在運”，故又常配伍陳皮、木香理氣和中，焦楂曲、炙雞內金、炒谷麥芽消食助運。若濕邪較重，表現為脘腹痞脹，不思納谷，時有腸鳴轆轆，或呈水瀉，苔白而膩，脈濡者，常在健脾益氣基礎上參入胃苓湯加減，此方系平胃散與五苓散合用，具有行氣利水、祛濕和胃之功。在組方特點上，劉教授還認為久瀉脾虛，濕盛則水瀉，尤宜加強分利水濕之品，以達“利小便，實大便”之效，如豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等均為常用藥物，故治而多效，水瀉乃止。

參苓白術散中的白術、人參、茯苓成分均具有雙向調節胃腸功能的作用，可拮抗腸道痙攣，增強腸管對水及電解質的吸收，減少腹瀉次數；同時可提高益生菌，改善胃腸道功能，促進腸道對營養物質的吸收，進而發揮止瀉作用[4]；還可通過調節腸道菌群失衡，恢復血清胃腸激素的正常分泌，從而降低血清胃泌素(GAS)、血清素(5-HT)、胃組織中膽囊收縮素(CCK)、血管活性腸肽(VIP) 水平，縮短其治療的時間，且安全性高[5]。此外，此方還能有效解除直腸高敏狀態，降低直腸平滑肌的興奮性，促進腸道功能恢復正常[6]。動物實驗表明，參苓白術顆粒能夠上調功能性腹瀉大鼠結腸緊密連接蛋白表達，從而改善大鼠腸道屏障功能，提高大鼠消化吸收能力，改善脾虛證候[7]。

2 脾陰不足者 酸甘斂陰 健脾益氣

慢性泄瀉，脾氣必虛，瀉久不愈或素體陰虛者，常易導致脾陰虧虛，表現為大便易溏，口干，食后脘腹痞脹不適，食欲不振，神疲乏力，舌質偏紅，少苔或無苔，脈濡或細而略數[8]。該證的特點是既有脾氣虛的一面，又有脾陰不足的一面。劉教授常選慎柔養真湯加減，全方甘淡平和，常用藥如以四君子湯補益脾氣；淮山藥、蓮子、白扁豆既補脾氣，又益脾陰；配伍烏梅、炒白芍、五味子、炙甘草、焦山楂、木瓜、石榴皮等酸甘化陰、澀腸止瀉之品，以加強養陰收澀之效。脾陰虛而消運不力者，常兼氣滯，故佐以理氣而不傷陰之品，如橘皮、佛手等，以使補而不滯。從臨床治療效果來看，對于脾陰不足之泄瀉，能使陰虛得復，脾運復健，而泄瀉宜止。

現代藥理學證實，烏梅及其制劑在體外對大腸埃氏桿菌及變形桿菌、傷寒桿菌、霍亂桿菌、金黃色葡萄球菌等有抑制作用，而且對蒼須癬菌等真菌也有一定抑制作用[9]；還可通過抗過敏、抗菌、抗病毒、抑制小腸平滑肌的收縮而對過敏性腸病發揮治療作用[10]。白芍總甙抗炎作用很強，可調節腹腔巨噬細胞吞噬功能[11]。五味子通過下調腸道組織中炎癥因子IL-6、TNF-α的表達水平，從而對5-氟尿嘧啶(5-FU)引起的腸道黏膜炎小鼠出現的體質量下降、腹瀉的癥狀具有明顯的改善作用[12]；五味子醇甲介導的結腸非腎上腺素能非膽堿能(NANC)弛豫可降低結腸推進速度，調節結腸的運輸，抑制結腸的自發性收縮，有利于改善胃腸道疾病的腹瀉癥狀[13]。

3 脾虛氣陷者 健脾升陽 調中止瀉

脾主升清泄濁，脾運失常，清濁不分，功能紊亂，水谷失于分化，也致泄瀉。正如《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”[14]。臨床多表現為腹瀉，肛門墜脹，神疲乏力，胸悶氣短，舌質淡，苔薄白，脈細。劉教授認為“脾宜升則健”，常選補中益氣湯加減。方中重用黃芪補中益氣，升陽舉陷；黨參、白術、炙甘草益氣健脾；陳皮理氣，使補而不滯，方中少入柴胡、升麻升陽舉陷，此為脾胃引經要藥。劉教授對久瀉不愈的患者常在方中配伍煨葛根、干荷葉以加強升清泄濁的作用。由于組方配伍合于病證，脾氣漸旺，清陽得升，濁氣下泄，故對某些久治不效之泄瀉每能取得良好的治療效果。

補中益氣湯可能通過提高SGLT1蛋白的表達，促進p38MAPK/Ezrin通路中蛋白的磷酸化，進而促進包漿內NHE3向頂端膜轉移來增加水、鈉的吸收，從而治療脾虛泄瀉[15]；還可增加脾虛大鼠胃黏膜TFF1蛋白及上皮生長因子受體 (EGFR) 的表達，促進胃黏膜修復[16]；對胃腸功能紊亂有雙向調節作用，能促進胰腺的分泌和小腸的吸收功能以及減輕和修復腸道黏膜損傷，促進消化道黏膜病變愈合，從而改善機體代謝功能，緩解腹瀉癥狀[17]。

4 肝郁脾虛者 抑木扶土 風能勝濕

《景岳全書》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也”[18]。肝為剛臟，性喜條達，肝郁氣滯，犯胃克脾，則中焦失于運化，而致泄瀉。臨床表現多為少腹或臍周疼痛，腹痛欲瀉，瀉后痛減，腹部脹滿，得噯氣或矢氣則舒，腸鳴，苔薄白，脈弦細。此證常見于腸易激綜合征、膽囊切除術后、慢性結腸炎等。《醫方考》說“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”[19]。

治療常選痛瀉要方加減。劉教授認為痛瀉要方治療肝郁脾虛之泄瀉，在辨證上重點掌握痛和瀉的特點，常與情志不和、精神壓力有關，但該方藥僅四味，組方尚嫌薄弱，應在辨證的基礎上加減擴充，使其符合病證特點。如常在痛瀉要方的基礎上，加用枳殼、香附、大腹皮、香櫞皮、佛手、木香、沉香曲等理氣之品以增強疏泄行氣之效。在寒熱辨證上，對于郁熱傷陰，口苦口干，溲黃，舌紅者，則加黃芩、炒竹茹以及烏梅、麥冬、石斛等酸苦泄木以養陰生津；對久瀉脾陽不振而腹部冷痛者，則加炮姜、吳茱萸等溫中暖脾。痛瀉要方是取其“風勝濕”法，劉教授對腸鳴較頻者除用防風外，又常加羌活，以增其“勝濕”之效。另外腹痛急迫，矢氣則舒，方中每用沉香曲，該藥疏肝下氣作用顯著，對改善癥狀有效，這也是劉教授多年臨床實踐的用藥經驗。

痛瀉要方能促進乳酸桿菌等益生菌增加，對腸道致病菌和病原菌也有抑制作用，可促進黏膜愈合及炎癥的緩解，還能恢復甚至提高腸道黏膜微生物參與化學反應的活躍程度，有利于腸道微生態恢復平衡而減少腹瀉的發生[20]。動物實驗表明，本方能夠通過降低MC活化、降低SP釋放、表達，通過調控神經介質和免疫細胞關系而改善IBS內臟高敏性，從而緩解患者的腹痛癥狀[21]。

5 脾腎陽虛者 溫補脾腎 澀腸止瀉

脾陽不振，久病及腎，中焦失于運化，而致泄瀉。脾腎陽虛的臨床表現常為四肢逆冷，腹部欠溫，受寒飲冷后腹痛泄瀉，水谷不化，舌質偏淡，苔薄白，脈沉細。劉教授常用附子理中湯、四神丸化裁。藥如炮附片、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸、補骨脂、菟絲子、益智仁等溫腎暖脾，黨參、黃芪、白術、懷山藥、炒扁豆、蓮子等健脾益氣，方中常少佐酸收固澀之品，如烏梅炭、炒白芍、炒訶子、石榴皮、赤石脂等加強澀腸止瀉之效。若脾腎陽虛，復感寒邪，水濕較盛，腸鳴如雷，瀉下如水，則在溫補脾腎的基礎上，配伍豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等利水滲濕之藥，以達到利小便實大便之效。若大便夾有黏液，此為脾虛為本，腸腑濕熱積滯未清，虛實并見，寒熱錯雜，則在溫運脾腎的基礎上，加川黃連、地榆炭、馬齒莧、敗醬草等清利腸腑積滯，使脾腎得補，濕熱亦清，癥狀得以改善。

現代藥理學發現，附片含烏頭堿、中烏頭堿等，具有顯著的抗炎作用[22]。吳茱萸可通過提高結腸黏膜 VIP 含量，降低內臟敏感性，使胃腸道動力恢復[23]。茯苓提取物有抗炎作用，可使腸道炎癥得以改善[24]。“補骨脂-肉豆蔻”醇提物是通過調節CRF-CREB 信號通路， 從而改善腸道過敏狀態[25]。附子理中湯合四神丸能明顯降低血清中TNF-α、 IL-6和IL-8水平，減輕炎癥反應，且安全性較好，可改善患者臨床癥狀，提高生活質量，減少復發率[26]。

6 驗案舉隅

6.1 脾陽不振案田某某，男，20歲。2019年4月15日初診。患者慢性腹瀉10余年，自幼體質較差，遇冷或飲食不慎，則泄瀉反復發作，伴食欲不振，腹部微脹，四肢欠溫，腹部畏寒，形體消瘦，舌質淡，苔薄白，邊有齒印，脈沉細。證屬脾陽不振，治以溫運脾陽。處方：炒黨參15 g，炒白術10 g，炮姜3 g，肉豆蔻5 g，炮附片5 g，茯苓15 g，懷山藥15 g，炒薏苡仁15 g，炒扁豆15 g，煨木香10 g，砂仁(后下)3 g，陳皮6 g，炙甘草3 g，炒訶子15 g。14劑，水煎日2服。4月29日二診：藥后腹瀉減少，大便仍未成形，舌質淡，苔薄白，脈細。脾腎陽虛，運化無權，再予溫養脾腎，固澀止瀉。處方：炒黨參15 g，炙黃芪15 g，炒白術10 g，炮姜5 g，肉豆蔻5 g，吳茱萸3 g，肉桂(后下)3 g，炙烏梅5 g，陳皮6 g，煨木香5 g，炙升麻3 g，炙甘草3 g，炒建曲15 g。14劑。5月16日三診：藥后大便已成形，每日1次，腹已不痛，食欲轉振。繼服原方，鞏固療效。

按：劉教授認為本例患者病程已久，脾虛及腎，火不暖土，陽虛則生內寒，運化功能失常，故見腹瀉、腹部畏寒。脾失健運，氣血生化乏源，則食欲不振、形體消瘦。治當溫補脾腎，化濕和中。方取附子理中丸、四神丸加減。方中炮附片、肉桂、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸補火暖土；炙黃芪、黨參、炒白術、茯苓、懷山藥、炒薏苡仁、炒扁豆健脾化濕；木香、陳皮、砂仁理氣和中；炙烏梅、炒訶子酸收止瀉；炙升麻升提脾氣；炒建曲消食助運。藥后泄瀉漸止，畏寒腹痛癥狀改善。患者用藥月余，脾運得復，多年泄瀉即愈。

6.2 肝脾不調案楊某某，男，45歲。2018年8月24日初診。患者慢性溏泄20余年，自幼脾胃功能薄弱，常有腹瀉。1年前腸鏡檢查為慢性結腸炎。近數月來因情志不暢，心理壓力較大，以致腹瀉時而發作，瀉時腹痛，下腹脹滿，瀉后痛緩，得噯氣則舒，口干口苦，舌苔薄黃，脈細。審其病機屬肝脾不調，治以抑木扶土，酸苦泄木。處方：煨葛根15 g，炒白術10 g，青皮、陳皮各6 g，炒防風10 g，炒白芍10 g，枳殼10 g，臺烏藥10 g，佛手10 g，沉香曲5 g，烏梅炭5 g，炒黃芩10 g，懷山藥15 g，川石斛15 g，炙甘草3 g。14劑，水煎日2服。9月6日二診：藥后癥狀減而未已，再予抑肝扶脾，調和胃腸。原方去烏藥、懷山藥，加澤瀉10 g，吳茱萸3 g。14劑。9月20日三診，大便已成形，口干口苦改善，腹未再痛，然自覺怕冷怕風，苔薄白，脈細。再予原方加桂枝5 g，炒建曲15 g。14劑。后來復診，據云腹瀉基本已愈。

按：患者泄瀉，常因情志不和而誘發，劉教授認為與肝木橫逆乘犯脾土，以致脾失健運，升降失調有關。故以調和肝脾為法，以痛泄要方為基礎，配伍煨葛根、枳殼、臺烏藥、佛手、沉香曲以加強疏肝理氣，升清降濁之效；烏梅炭、炒白芍緩急止痛，柔肝斂酸；懷山藥、川石斛健脾養陰；因肝有郁熱而口干口苦，故用黃芩清泄肝經之郁熱。二診腹痛腹瀉癥狀雖有減輕，但畏寒怕風，故加吳茱萸溫中暖土，與黃芩相伍，寒溫并用，引入肝經。三診，大便已成形，無腹痛，再加桂枝、炒建曲以溫陽助運，鞏固療效。

7 結語

劉教授治療慢性泄瀉，重在辨證求精，突出脾虛失運、水濕偏盛的病機，根據虛實寒熱的不同特點，靈活應用經典名方隨證化裁，臨床療效顯著。慢性泄瀉臨證治療時，除藥物之外，還需囑咐患者注意飲食的調護。脾胃素虛者宜進食清淡、易于消化的食物；內熱偏旺或痰濁偏重者，忌食辛辣炙煿、肥甘厚味；素體中陽不振者，應囑其腹部保暖，禁食生冷；而肝氣乘脾之泄瀉患者，則當調暢情志，盡量消除緊張情緒，尤忌怒時進食。