血小板活化對急性腦梗死靜脈溶栓影響與治療研究進(jìn)展

韓文文

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

急性腦梗死是一種因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起腦組織缺血性壞死，而產(chǎn)生相應(yīng)腦功能缺損癥狀的綜合征，極易反復(fù)發(fā)作，不但具有較高的發(fā)生率和致殘率，而且治療費(fèi)用昂貴，大大增加了患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。靜脈溶栓是急性腦梗死的靶向治療方法，可提升閉塞血管的再通率，大大減少了腦梗死的致殘率與死亡率。近年來，血小板的活化狀態(tài)在急性腦梗死中的作用機(jī)制備受關(guān)注，本文將綜述血小板活化對急性腦梗死靜脈溶栓的影響及相關(guān)治療的研究進(jìn)展。

動脈粥樣硬化和血栓形成性腦梗死是腦梗死最常見的類型，血小板活化是血栓形成的關(guān)鍵，靜脈溶栓(Intravenous thrombolysis,IVT)可迅速開通閉塞動脈，加速血小板的活化，而血小板的聚集與活化可能使部分殘余動脈狹窄的患者發(fā)生動脈再閉塞，可見血小板活化在急性腦梗死的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用，血小板活化指標(biāo)的變化規(guī)律對于急性腦梗死的診斷和治療具有重要意義[1]。基于靜脈溶栓治療進(jìn)行全面的抗血小板治療,并在正確的時間使用抗血小板聚集藥物對預(yù)防血管再閉塞、提升急性腦梗死的療效及改善預(yù)后具有十分重要的作用。本文綜述了有關(guān)血小板活化與急性腦梗死的關(guān)系、IVT治療后血小板的活化狀態(tài)、抗血小板聚集藥物對急性腦梗死IVT治療的影響以及抗血小板治療的幾種有效藥物的最新研究，為急性腦梗死的防治提供可靠的參考依據(jù)。

1 血小板活化對急性腦梗死的影響

腦梗死最常見的引發(fā)因素是動脈粥樣硬化，血小板的活化在動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生和進(jìn)展過程中發(fā)揮著十分重要的作用。因硬化的纖維斑塊形成，對血管內(nèi)皮造成損傷，皮下膠原被暴露，大量的血小板被激活，繼而促進(jìn)血小板的局部黏附、聚集，從而形成血栓，阻塞血管并引發(fā)腦梗死。血小板膜糖蛋白在血小板黏附、聚集于血管壁的過程中發(fā)揮著十分重要的作用。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)是纖維蛋白原受體，在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成單體蛋白質(zhì)，高纖維蛋白原是各種血栓性疾病的重要危險因素普遍認(rèn)為是疾病狀態(tài)的標(biāo)志物，GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物參與了血小板的聚集過程，其還是血管性假血友病因子(von Willebrand Factor,vWF)和纖連蛋白(fibronectin,Fn)的受體，vWF可同時與膠原纖維和血小板結(jié)合，當(dāng)血管破裂時大量血小板以vWF為中介，黏附在膠原纖維上形成血栓，而Fn在細(xì)胞黏附中起中心作用，可調(diào)節(jié)細(xì)胞極性、分化和生長，GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物參與了血小板的黏附過程。活化的血小板膜糖蛋白發(fā)生明顯的改變，尤其是P-選擇素(CD62P)，這是反應(yīng)性最強(qiáng)的血小板活化標(biāo)志物，可用作血栓形成的標(biāo)志物和診斷指標(biāo)[2-3]。

血栓的形成與血小板的活性存在緊密的關(guān)系。在正常機(jī)體條件下，血小板處于靜止的狀態(tài)。當(dāng)血管受損或受到外部刺激時，血小板會開啟活化的觸發(fā)鏈反應(yīng)，如血小板的黏附、聚集和釋放，最后形成血栓。血小板的聚集過程指的是血小板活化后GPⅡb/Ⅲa受體的數(shù)量和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，這對于GPⅡb/Ⅲa與其受體形成GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物。GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物可連接血液中的血小板，從而發(fā)生血小板聚集。活化的血小板可增加其膜上GPⅡb/Ⅲa受體的數(shù)量并改變其結(jié)構(gòu)，更有利于與GPⅡb/Ⅲa結(jié)合，這些受體主要包括vWF、纖維蛋白原、Fn等[4-5]。其中與纖維蛋白原的結(jié)合是血小板聚集不可或缺的條件。相關(guān)研究表明，血小板膜表面的GPⅡb/Ⅲa，CD62P等的數(shù)量不但與血小板聚集存在很大的關(guān)系，而且與機(jī)體的凝血功能也存在緊密的關(guān)聯(lián)[4-5]。

CD62P是一種血小板膜糖蛋白，其被合成并存儲于血小板微粒(Platelet Microparticle,PMP)和血管內(nèi)皮細(xì)胞的棒狀桿小體(Weibel-Paladebody,wPB)中，當(dāng)PMP、wPB被激活時，CD62P將釋放并融合于質(zhì)膜，并存在于活化的血小板膜表面，可用于判斷血小板的活化狀態(tài)。血小板活化后10 min，CD62P的數(shù)量達(dá)到峰值，并且可以對血小板的聚集產(chǎn)生十分嚴(yán)重的影響[6-8]。CD62P的數(shù)量與平均血小板體積存在很大的關(guān)系，平均血小板體積越大、CD62P數(shù)量越多說明疾病惡化，患者的死亡率越高。腦梗死急性期血小板的活化與不良預(yù)后存在緊密的關(guān)系[9]。腦缺血可引發(fā)急性期反應(yīng)，血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)的趨化性使大量的白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮并滲入腦組織[10]。在CD62P介導(dǎo)的白細(xì)胞黏附血管內(nèi)皮細(xì)胞的初始過程中，PAF可與CD62P產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，兩者均在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面上表達(dá)，并與白細(xì)胞上相應(yīng)的受體結(jié)合以介導(dǎo)白細(xì)胞黏附。并且PAF可以激活白細(xì)胞表達(dá)整聯(lián)蛋白，提升黏附的穩(wěn)定性[11]。CD62P參與了腦梗死的缺血再灌注損傷作用機(jī)制，當(dāng)腦組織缺血后，會產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)消失，內(nèi)皮下的膠原暴露，從而使血小板活化，CD62P的數(shù)量增加，激活多形核白細(xì)胞，又使氧自由基增加，如此形成周而復(fù)始的惡性循環(huán)。

2 靜脈溶栓治療對血小板活化狀態(tài)的影響

靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的開通閉塞動脈的急救措施，其可通過使用RT-PA或尿激酶等特殊溶栓藥物，將血栓溶解為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，提升血管再通率，拯救未完全梗死的腦組織，并且可改善血管側(cè)支循環(huán)以實現(xiàn)顯著的療效，降低腦梗死患者的致殘率和死亡率[11]。其中，靜脈溶栓治療通常需要在發(fā)病后4.5 h內(nèi)進(jìn)行。通過靜脈滴注，藥物被輸送至腦血管進(jìn)行血栓溶解，使腦梗死患者在6 h內(nèi)快速恢復(fù)甚至完全恢復(fù)，其安全性和有效性均較高[12]。然而溶栓治療會加快血小板的活化，因此，基于靜脈溶栓治療進(jìn)行全面的抗血小板治療是成功治療急性腦梗死并改善預(yù)后的關(guān)鍵。

目前有關(guān)急性腦梗死溶栓治療后血小板活化狀態(tài)的研究甚少，有研究發(fā)現(xiàn)在腦梗死急性期血漿中的α顆粒膜蛋白(Granular membrane protein,GMP)和血栓素B2血栓素(thromboxane,TXB2)的水平顯著高于常人，表明血小板處于高度活化的狀態(tài)。在使用尿激酶溶栓治療的過程中，血漿中GMP和TXB2增加，血小板再次活化[1]。這表明在急性腦梗死早期，IVT治療過程中纖維蛋白溶解增多，并且伴隨著血小板再次活化。其發(fā)生機(jī)制可能是當(dāng)血栓發(fā)生溶解時，原始位置的動脈粥樣硬化纖維斑塊被暴露，從而使血小板再次活化[1]。 發(fā)生溶解的血栓中含有豐富的處于高活化狀態(tài)的血小板和凝血酶等，血栓溶解的過程中凝血酶釋放后會再次導(dǎo)致血小板活化[13]。

血小板功能在急性腦梗死溶栓后24 h內(nèi)比溶栓前有明顯改變，并與病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后均有較為密切的聯(lián)系，其中MPV增高是血小板活化的間接標(biāo)志之一，可作為評估血小板功能的指標(biāo)。PDW反映血小板體積差異程度，血小板破壞和消耗增加時，引起血小板大小不均、PDW增大。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，MPV、PDW在急性缺血性腦卒中溶栓后24 h較溶栓前有明顯增高，也是卒中患者3個月功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，尚未發(fā)現(xiàn)其升高與卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后有明顯相關(guān)性。vWF是評估出血和血栓形成的風(fēng)險因子，靜脈溶栓治療后的血管再通與內(nèi)皮生物標(biāo)志物相關(guān)，vWF抗原水平高的患者心血管死亡風(fēng)險更高，溶栓后NIHSS分值越高則出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險越高，預(yù)后較差[15]。

3 使用抗血小板聚集藥物對急性腦梗死IVT治療的影響

Safiak等研究表明，在急性腦梗死發(fā)作前使用抗血小板聚集藥物可顯著提升溶栓治療后2 h內(nèi)大腦閉塞血管再通率，而癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率沒有增加[16]。黃銀輝等回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病前使用過抗血小板藥物治療，對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的療效無影響，溶栓后3個月預(yù)后良好指標(biāo)(mRS≤1分)比未使用過抗血小板藥物治療組患者好，能預(yù)防溶栓后的早期再栓塞，故發(fā)病前使用過抗血小板藥物治療的急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療是安全、有效的[17]。

有研究[18]發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死IVT治療后1.5 h內(nèi),加用阿司匹林無法改善患者的預(yù)后，同時還會增加自發(fā)性腦出血的風(fēng)險,原因可能在于未對溶栓病例篩選均進(jìn)行抗血小板治療，從而抵消了靜脈溶栓早期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林所帶來的獲益。最近，Tsivgoulis等人的研究結(jié)果表明，在溶栓治療的患者中，雙重抗血小板預(yù)處理與自發(fā)性腦出血的風(fēng)險升高不存在相關(guān)性，且卒中前進(jìn)行雙重抗血小板預(yù)處理不會影響急性腦梗死患者3個月內(nèi)的死亡率[19]。

4 抗血小板聚集的幾種有效藥物

普拉格雷是美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)于2009年批準(zhǔn)上市的第三代噻吩吡啶藥物[20]。僅需2個水解步驟，該藥物即可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物。該藥物首先在小腸和血漿中被羧酸酯酶(Carboxylesterases,CES)水解為硫代內(nèi)酯中間體，中間體經(jīng)肝臟中的P450酶系轉(zhuǎn)化為活性代謝物，P450酶系通常可將脂溶性有毒物質(zhì)代謝為水溶性物質(zhì)，使有毒物質(zhì)排出體外。活性代謝物可以通過二硫鍵與二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)受體P2Y12受體結(jié)合，繼而對ADP與P2Y12受體間的相互作用產(chǎn)生不可逆的抑制作用，因此產(chǎn)生較強(qiáng)的抗血小板聚集作用[21]。臨床實踐證實普拉格雷具有使用劑量小、起效迅速、藥物作用時間長、血藥濃度穩(wěn)定、個體化差異較小、不良事件的發(fā)生率小等優(yōu)點[22-23]，但其主要的不良反應(yīng)是易引起出血，尤其是體重小于60公斤的老年患者以及TIA的患者出血風(fēng)險更大。故FDA在批準(zhǔn)PCI術(shù)后的患者使用普拉格雷時發(fā)出了警告，提醒醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)密觀察此藥物使用后的出血情況[24]。

維卡格雷是新型的抗血小板聚集藥物，其核心結(jié)構(gòu)仍然是噻吩并吡啶環(huán)。該藥物基于噻吩并吡啶抗血小板藥物的結(jié)構(gòu)和代謝特點，在氯吡格雷噻吩環(huán)的末端引入乙酸酯，以防其經(jīng)過CYP450酶系CYP2C19的代謝過程，從而降低了藥物的耐藥性。維卡格雷洛在機(jī)體內(nèi)可以在PH>7的條件下，被CES水解為氯吡格雷硫代內(nèi)酯[25]，且該中間體在肝臟或腸道中被CYP450酶代謝為活性物質(zhì)[26]。相關(guān)研究表明，維卡格雷在代謝過程中產(chǎn)生的活性物質(zhì)含量是氯吡格雷藥物的數(shù)倍[27]，產(chǎn)生的中間體含量更多[28]，在此代謝過程中，產(chǎn)物的含量隨藥物劑量的增多而增多。維卡格雷的抗血小板聚集作用顯著優(yōu)于氯吡格雷[29]。該藥還具有使用劑量小，起效迅速以及與低劑量有關(guān)毒性的優(yōu)點。最新研究表明，維卡格雷用于健康受試者，連續(xù)服用10 d，劑量為每天5～15 mg/70 kg，安全性和藥物耐受性均較高。另外，維卡格雷的首劑量為30 mg，之后維持劑量7.5 mg與100 mg阿司匹林聯(lián)合使用，連續(xù)服用8 d，受試者無藥物不良反應(yīng)。維卡格雷當(dāng)前正處于臨床研究中，其抗血小板聚集作用的機(jī)制和藥物不良反應(yīng)還需深入研究以證實。

替格瑞洛是一種以環(huán)戊基三唑嘧啶為核心結(jié)構(gòu)的抗血小板聚集藥物。其于2011年7月獲得FDA批準(zhǔn)后在歐洲上市。替格瑞洛需經(jīng)口服服用，用于防治因動脈粥樣硬化引起不良事件的患者。與普拉格雷和其他藥物相比，替格瑞洛不是前體藥物，其不會被肝臟代謝，服用后可以快速抑制ADP與P2Y12受體結(jié)合。因此，當(dāng)患者停藥后，血小板活性可以迅速恢復(fù)。相關(guān)研究表明替格瑞洛本身就具有藥性。服用后不會收到藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和CYP2C19酶的影響。該藥物主要經(jīng)肝臟中的CYP3A4酶降解，因此，在藥物使用的過程中應(yīng)避免服用CYP3A4誘導(dǎo)劑[30-32]。盡管替格瑞洛具有很強(qiáng)的抗血小板聚集作用，然而其產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)值得重視。迄今為止報道的藥物不良反應(yīng)有出血、呼吸困難和心律不齊等。因該藥的半衰期短，需每天服用兩次，因此某些患者的治療依從性不高。此外，替格瑞洛的價格也相對較貴，因此該藥物的臨床推廣還需更長時間。

與靜止?fàn)顟B(tài)的血小板比較，活化的血小板其膜糖蛋白的數(shù)量、結(jié)構(gòu)等均發(fā)生了顯著的變化，其可作為血小板的活化標(biāo)志。血小板的活化促進(jìn)血小板功能亢進(jìn)，并且血小板黏附、聚集，引發(fā)血栓形成。因此，嚴(yán)密監(jiān)測血小板活化的標(biāo)志物并加深對其的認(rèn)知水平有利于預(yù)測和預(yù)防腦梗死，并為抗血小板治療藥物的應(yīng)用和研發(fā)提供了可靠的參考依據(jù)，繼而降低腦梗死的發(fā)生率。靜脈溶栓治療仍是十分重要的腦梗死再灌注治療方法，溶栓治療后怎樣改善預(yù)后仍是至關(guān)重要的問題。溶栓治療后及時采用抗血小板治療對于血管再通、提升療效和改善預(yù)后均十分重要，但仍需加大樣本、多中心的深入研究以驗證其科學(xué)性和有效性。