孫克勤運用桂枝湯的經驗

★ 吳麗平 孫克勤（青陽縣中醫醫院 安徽 青陽 242800）

桂枝湯出自《傷寒論·太陽病篇》。太陽表虛癥的主要脈證有：汗出，惡風，發熱，脈浮緩。其病機是外感風寒，營衛不和。桂枝湯解肌發表，調和營衛，臨床應用較為廣泛。方中桂枝辛能散邪，溫而助衛陽；芍藥酸涼，酸能斂汗，寒走陰而益營；桂、芍等配，既營衛同治，又散中有收，汗中寓補；姜、棗相配，補脾和胃，益營助衛；甘草既調和表里，又調和諸藥。柯琴譽其為：“仲景群方之冠，乃滋陰和陽、調和營衛、解肌發汗之總方也。”恩師孫克勤在臨證實踐中，多崇其調和陰陽之功，用于臨床雜病，每獲佳效。

1 滋陰和陽，邪透營固，治愈頑固性癮疹

王某，女，30歲，2009年6月5日首診。主訴慢性蕁麻疹5年。病初鼻塞有清涕，微惡寒，未予重視，第7天傍晚突然皮膚瘙癢，發熱泛紅，伴輕度畏風，搔之可見紅色小丘疹或抓痕，服抗過敏藥則暫時緩解，多處治療無明顯效果。就診時面欠華色，舌淡紅，苔薄白，皮膚散見淡紅色、粟米大小之丘疹和抓痕，或有少許針帽大小之結痂，脈細緩偏浮。證屬：癮疹。病機：風寒未解，營衛失調。治法：調營衛，祛風止癢。方劑：桂枝湯加味。藥用：桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚，防風10 g，蟬衣10 g，丹皮10 g，赤芍6 g，荊芥9 g，生地黃20 g，當歸10 g，連翹15 g。服藥5貼。二診：瘙癢漸輕。原方繼服5貼。三診：病情穩定，癮疹偶發。原方去赤芍、荊芥、生地黃，加黃芪20 g，白術20 g，益氣健脾固表，繼服10貼。2018年春節，其母來敘，言其癮疹已數年未發，原先因患癮疹，并反復用藥而不敢懷孕，現生子，已六歲。

按：癮疹以皮膚上出現瘙癢性風團，發無定處，驟起驟退，小則如麻如豆，大則成片成塊，消退后不留任何痕跡為臨床特征，相當于西醫的蕁麻疹。可因衛外不固，風寒、風熱之邪客于肌表；或胃腸濕熱郁于肌膚；或氣血不足，虛風內生；或情志內傷，肝腎不足，致風邪搏結于肌膚而發病。本案起病感受風寒但較輕，失于調理，邪伏營衛之間，若不能出，營衛失和，開合失常，邪擾營陰，故傍晚加重；衛陽不得宣泄，邪正交爭，邪在營衛之間，若出則癢，伏則止，故時現時隱，且皮膚發熱而有微寒感。桂枝湯滋陰和陽，外透風邪而和衛，內養營陰而固守。《金匱要略·水氣病脈證并治》中說：“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為癮疹，身體為癢，癢為泄風。”清代·祁坤在《外科大成》中亦提出“風盛則癢”的理論，認為癢必兼風，因此風邪與皮膚瘙癢關系密切，故于方中佐入荊芥、防風、蟬衣、連翹等疏風清熱止癢；生地、丹皮、赤芍、當歸、僵蠶等清營分久郁之熱，助血行以祛風，即所謂“治風先治血，血行風自滅”［1］；三診時，病情穩定，予桂枝湯合玉屏風散加減。桂枝湯調陰陽，玉屏風散固護衛氣，以堵病源。使風邪外達，營陰熱清，營衛調和，外固內守，雖未見汗出而瘙癢自愈。

2 調營衛，祛宮寒，陰陽和，痛經愈

童某，女，24歲，2019年6月13日首診。主訴痛經6年。初潮13歲，月經周期30天，3天凈，經量中等，經色紅，有少許血塊。18歲進入高中之后，每于行經當天腰腹脹痛，以小腹為主，難以忍受，經行后第二日痛漸止，伴大便溏或稀，小腹涼。末次月經：2019年6月1日。平時納谷中等，二便正常，口不干苦。舌淡紅水潤，苔薄白膩，脈細關有弦意而尺軟。證屬：痛經。病機：宮寒氣滯，脾虛肝郁。治則：暖宮健脾，行氣舒郁。方劑：桂枝湯合逍遙散加減。藥用：桂枝15 g，艾葉10 g，生姜4 g，紅棗4 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，柴胡10 g，香附10 g，川芎15 g，炒白芍15 g，當歸10 g，服藥7貼。二診：服藥無不適。因臨近行經期，原方去柴胡，增烏藥10 g，炒玄胡15 g，益母草30 g，以行氣活血，再服7貼。正如江之蘭《醫律筏》之言：“痛雖有虛實寒熱之分，然皆主于氣郁滯，氣不滯則痛無由生”。三診：腹脹，多矢氣，月經將至，前方增厚樸10 g后下，肉桂10 g后下，去艾葉、桂枝，繼續治療。2019年7月1日四診：訴6月31日下午行經，腰腹輕微脹痛，約持續4 h逐漸痛止，經量中等，血塊少，大便軟。再予桂枝湯加溫腎、健脾、養肝之味施治，到本文完稿時行經僅有輕度腰酸感，符合臨床治愈。

按：痛經指婦女正值經期或經行前后，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，亦稱“經行腹痛”［2］。大多與氣血不足、陽虛宮寒、氣滯血瘀、肝腎不足等有關。正如《素問·痹論》所訴：“痛者寒氣多也，有寒故痛也。”《景岳全書·婦人規》將痛經分為3類：“經前腹痛數日，而后經水行……屬肝經郁火；少腹痛于行經之后者，屬腎虛肝旺……經水將來前，臍下作疼……或寒熱交作，所下如黑豆汁，此乃下焦寒濕。”在治療方面，張景岳提出八鋼辨證，《景岳全書·婦人規·經不調》中提出：“若欲調其既病，則惟虛實陰陽四者為要”，認為調治月經病，首先要辨明寒熱、虛實、陰陽。仲景雖未明確指出婦人經行腹痛的證治，但在婦人雜病脈證并治中提及3種婦人腹中痛的證治，認為經行腹痛“只要病機相同，則治則一也”［3］。本案患者勞心讀書，傷及脾胃，繼之及腎。脾為營之本，胃為衛之源，脾胃虛弱則營衛受損；加之短裙赤腳，胞宮感寒，以致營衛失調，陰陽失濟。寒則凝滯，行經之時阻礙血運，“不通則痛”。先仿桂枝湯調營衛，祛宮寒，和營血；逍遙散舒肝郁，健脾胃，行氣血，“通則不痛”；繼而于經前增溫腎之肉桂易桂枝、艾葉，并加入活血調經之品，因勢利導，以緩腹痛；經停再加用溫腎、健脾、養肝之屬，以堵發病之本，并囑注意保暖，調整作息，以澄病源。

3 和陰陽，逐寒濕，痹通痛消

李某，男，47歲，2019年6月6日首診。主訴右肩背冷痛3個月。患者素來體健，因工作之故，經常出汗，并觸冒風寒雨濕。近3個月右肩背冷痛，遇涼風尤甚，得溫則舒，持重物時活動障礙。診時舌淡紅，苔薄白膩，脈細有弦意。右肩天宗、曲垣、肩井等穴按之疼痛，不能持重，作內收、外展、旋轉活動受限。證屬：痹癥。病機：勞傷復感寒濕，營衛失調。治則：驅寒濕，調營衛，補虛損。方劑：桂枝湯加味。藥用：桂枝15 g，炒白芍15 g，生姜3片，大棗3枚，炙甘草5 g，羌活15 g，制川草烏（川烏、草烏各半）15 g先煎，當歸10 g，片姜黃15 g，黃芪30 g，炒白術15 g，薏苡仁20 g，炒僵蠶15 g。服藥5貼，復診：冷痛稍減輕，胃脘有時不舒。上方去川草烏，加徐長卿15 g，炒麥芽15 g，繼服7貼。三診：肩痛明顯好轉，可以從事日常勞作，要求服藥酒鞏固。

按：痹癥之名，首見于《內經》。其病機為：正氣不足，致使機體衛外不固，腠理不密，使風、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲，注于經絡，留于關節，使氣血痹阻，引發本病。正如《濟生方·痹》所云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”［4］本案患者體質壯實，從事瓦工作業，右上肢活動量大且頻繁，以致右肩慢性損傷，局部肌表虛損，加之經常汗出當風，再受雨淋，復感寒濕，伏于營衛之間，筋脈失養，營衛之行不利，故以桂枝湯為基本方，溫陽驅邪，舒緩筋脈，調和營衛，所謂“陽氣并則陰凝散”。又思《類證治裁》中提及：“諸痹……良由營氣先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”可見，正虛血瘀貫穿本病始終。引用李中梓《醫宗必讀·痹》的觀點：“治風先治血，血行風自滅”，故于方中佐以當歸、片姜黃、僵蠶等活血行氣之品，使血行筋舒，冷痛自緩；羌活辛苦，性溫散寒，以除頭項肩背之痛見長，配伍制川草烏，溫經止痛，因川草烏性熱有毒，見好就收；“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”，故加炒白術、薏苡仁、炙甘草健脾益氣除濕［5］。全方陰陽并調，使寒濕去，經脈通，痛自消。

桂枝湯作為傷寒第一首方劑，臨床應用廣泛，但大多用于表虛風寒感冒之類，取之于《傷寒論》原文：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”事實上，后世醫家對仲景的學術思想加以繼承和發展，突破了桂枝湯的效用范圍［6］。臨床多種雜病，只要病機相同，都可以用本方加減施治。本文中癮疹案以桂枝湯透邪解表，和營衛；痛經案用其祛宮寒，和陰陽；痹癥案著重祛寒濕、通經絡而和營衛。孫師常說：不讀經典，不是完整的中醫。學習經典經方，不能一味照本宣科，要學其思維方法，靈活掌握，用心專研，才能深得其義，為臨床提供更多新的思路和方法。