國醫(yī)大師伍炳彩從肝論治失眠的思路探析

★ 鐘良 韋玲芝 伍建光 黃春華（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330004）

失眠是臨床常見病癥，其臨床表現(xiàn)主要有入睡困難、早醒、再入睡困難、睡眠表淺、多夢、次日精神不振、乏力等［1］。它妨礙著人們的工作生活，并大大增加患者滋生焦慮癥及抑郁癥的風(fēng)險。伍炳彩教授、國醫(yī)大師，對治療失眠有深厚的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗，特別是從肝論治失眠方面，有著其獨到的見解，臨床上總能取得不錯的療效。現(xiàn)將其報道如下，以饗讀者。

1 中醫(yī)對失眠的病因病機的認(rèn)識

失眠癥，中醫(yī)又稱“不寐”“不得臥”等。不寐之名始于《難經(jīng)》，經(jīng)過幾千年眾多醫(yī)家不斷探索與完善，已建立起較為完整的理論基礎(chǔ)。從文獻來看，對于失眠病因的論述主要有營衛(wèi)不和說、陰陽失調(diào)說、臟腑損傷說、氣血紊亂說、神主失用說、邪氣致病說等［2］。失眠病因病機繁多而復(fù)雜，或憂思勞倦，暗傷氣血，致使心脾兩虧，血虛則靜藏之力不足而難以藏神，神魂不安則難入寐；或素體虧虛，心虛膽怯。膽為中正之官，主決斷，若膽怯氣虛，則遇事善驚易恐，妄動心神，形成不寐；或情志受挫，五志過極，擾亂氣機，肝失疏泄，郁結(jié)化火，火性炎上，擾動心神?；蝻嬍巢还?jié)，過食肥甘厚味，脾胃運化受阻，導(dǎo)致宿食停阻在中，引起氣機津液輸布失常，聚而生痰，痰濁擾心，故而不寐等等。但究其根本乃是陰陽的平衡失調(diào)，致陽不入陰，陰陽失交。

2 從肝論治失眠的重要性

伍老認(rèn)為現(xiàn)今社會飛速發(fā)展，帶來生活節(jié)奏的加快，人們競爭壓力也日益增大，使得大部分人長期處于高強度的工作狀態(tài)中，加班至深夜，甚至通宵達旦的人比比皆是。他們長時間處于神經(jīng)緊繃的狀態(tài)，稍有面對生活中的不順，則容易滋生焦慮、煩躁、狂躁等負面情緒，這極大地影響肝的疏泄功能，久則暗耗氣血，肝失疏泄、肝血虧虛，致使全身氣血陰陽輸布異常，引發(fā)失眠。此外，物質(zhì)世界的快速發(fā)展，帶來繁榮豐富的夜間娛樂場所，夜宵攤、酒吧、KTV等場所吸引著一大批的人，他們徹夜歡呼，晝夜顛倒。而人與自然為一個整體，人的晝動夜寐活動隨著陰陽變化而交替著。子丑為肝膽經(jīng)當(dāng)令，肝膽經(jīng)最為旺盛之時，正是入睡調(diào)養(yǎng)肝膽最佳之際。而部分人，或因社會壓力大，加班工作至深夜，或因流連于夜間娛樂場所，子丑之時仍未入睡，陽本該入陰之時強行用陽，致使陰陽轉(zhuǎn)化受阻，陰陽互損，長久則病發(fā)不寐。且長期子丑之時不入睡，影響肝膽的正常生理功能，肝的疏泄功能及藏血功能失職，引發(fā)失眠，形成惡性循環(huán)，加重失眠。故此可見從肝論治失眠極為重要。

3 肝與失眠的聯(lián)系

肝主疏泄，即肝具有統(tǒng)籌調(diào)暢全身氣機的生理功能，具體表現(xiàn)在氣機的升降出入、津液氣血的輸布運行及調(diào)控情志等方面上。其中，氣機的輸布運行及情志的調(diào)達異常與失眠息息相關(guān)。（1）肝能統(tǒng)籌全身氣機的輸布。氣機，即氣的升降出入，是氣化作用的基本形態(tài)，而人體是時時刻刻地通過著氣化作用調(diào)節(jié)著氣血津液、營衛(wèi)陰陽的輸布，以維持著各臟腑的正常生理功能?？梢姼蔚恼{(diào)控氣機的作用是維持人體正常生理功能的關(guān)鍵因素。氣為血之帥，氣依藏于血中，血賴以氣的推動而遍行全身，如若氣機疏泄不利，則氣滯血瘀，津液輸布異常，氣滯、血瘀、痰濁彼此互為交錯，郁滯于內(nèi)而難以發(fā)泄，從而擾亂心神，發(fā)為不寐。（2）肝能調(diào)達情志。情志，即怒、喜、思、悲、恐、驚等，泛指人類各種精神活動，是以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的。而肝正是通過調(diào)節(jié)氣機的輸布來影響各個臟腑氣血精液、營衛(wèi)陰陽的運行，從而維持各臟腑的正常生理功能。肝的疏泄功能正常，氣機得利，則氣血調(diào)和，心情舒暢，百病不生。若肝的疏泄功能失職，則氣機紊亂，五志過極，而暗耗氣血，神魂失其所養(yǎng)，魂不安藏發(fā)為不寐。其次，肝主藏血，肝具有存儲部分血液的功能。血為氣之母，血可載氣，氣藏存血中，氣隨血的運行而輸布全身。若肝血不足，血不載氣，則氣將無所依藏，渙散于外，而氣能行血，血失氣則無以為動，氣滯而血瘀，臟腑無以為養(yǎng)，則諸病皆起。另外，氣屬陽，主動，血屬陰，主靜，肝血的存在有效地制約著肝氣的升騰，使勿過亢，使肝氣能正常發(fā)揮其升發(fā)的功能，從而促進精液氣血的輸布運行。再者，肝藏血，血舍魂，魂者隨神往來。神的活動隨陰陽消長而變化，白晝屬陽，主動，則神魂游于雙目，司運動，黑夜屬陰，主靜，魂則歸于肝血則寐。若肝血不足，靜藏之力不及，則魂難守舍，游蕩飛揚在外，難以成眠。以上種種，皆提示著肝臟的病理生理機制與失眠密切相關(guān)。

4 治則治法

伍老認(rèn)為在治療肝功能失調(diào)引起的失眠患者時，應(yīng)首辨虛實，虛者多為肝血不足證，此類患者大多為腦力勞動者，長期憂思勞倦致使陰血暗耗，血不養(yǎng)神發(fā)為不寐。治療上以養(yǎng)血安神為法。心主血，肝藏血，脾胃乃氣血生化之源，故在養(yǎng)肝血時，應(yīng)兼顧養(yǎng)心血及健脾胃，既可防母病及子，子母皆不足的同時，又可調(diào)補后天，為氣血的運化生成提供源頭。方選酸棗仁湯、四物湯等，藥用大量入肝、心、脾之品，如酸棗仁、黨參、當(dāng)歸、阿膠、酸棗仁、熟地黃、柏子仁、雞血藤等，佐以茯苓、白術(shù)等健脾化濕以防補膩太過，予以知母、梔子等清熱除煩。實證多屬肝郁化火型，該證型患者多為女性，平素生活壓力大，病程一般不長。女性天生屬于感性大于理性，在面對生活中困難時易產(chǎn)生憂慮焦躁等負面情緒，情志不暢，影響肝的疏泄功能，久則化熱，熱擾心神引發(fā)不寐。治療上以疏肝泄熱，除煩安神為法。肝郁化火傷陰，津液受熱蒸灼易變成痰濁，故此類患者常常氣郁、痰濁、邪熱三邪互為錯雜。故在疏肝泄火的同時，應(yīng)注重宿食、痰濁、血瘀等兼證的治療。代表方為丹梔逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯等。藥以柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝行氣解郁；黃連、黃芩、梔子等清泄心肝之火；膽南星、半夏、佛手、綠萼梅、青礞石等行氣化痰；陰液虧虛者加生地黃、麥冬、百合、玉竹、天冬等滋陰之品，如此則氣機得舒，肝火得清，夜寐得安。

5 臨床驗案

5.1 肝郁化火型 患者李某，女，30歲，白領(lǐng)，因入睡困難半年于2018年10月16日前來我院門診就診。半年來，患者因工作生活不順，導(dǎo)致入睡困難，易驚醒，醒后難再入睡，夢多，情緒煩躁易怒，每日僅可睡3小時左右，次日精神不振，夜間汗多，口干喜冷飲，食欲一般，大便干，數(shù)日一行，小便偏赤，經(jīng)期規(guī)律，舌質(zhì)紅、舌苔薄黃，脈弦細數(shù)。口服阿普唑侖效果不顯，故轉(zhuǎn)投中醫(yī)尋求治療。中醫(yī)診斷：不寐（肝郁化火型）。予以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g、黃芩10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、珍珠母20 g、柏子仁10 g、酸棗仁15 g、半夏10 g、大黃6 g、合歡皮10 g、甘草6 g，茯神10 g、大棗 12 g、郁金15 g、桂枝6 g、知母6 g、夜交藤30 g，共7劑。每日1劑，早晚2次分服。

二診：入睡困難稍有好轉(zhuǎn)，仍感心煩，口渴減輕，食欲一般，大便稍干，日行一次，舌苔偏黃，脈弦細數(shù)。予原方減知母，加浮小麥30 g，7劑。日1劑，分2次服用。

三診：患者難入睡漸好，夜間驚醒次數(shù)減少，情緒較前改善，心煩緩解，口不渴，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。予上方減郁金，加百合、麥冬各15 g，7劑。日1劑，分2次頓服。

四診：患者睡眠、情緒均有明顯好轉(zhuǎn)，飲食可，二便正常，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細。守方7劑后，夜寐好轉(zhuǎn)，諸癥漸消。

按：患者長期工作生活不順，思慮勞倦首先引起肝氣不舒，日久則耗傷氣血。肝藏血，主疏泄，血又舍神，故神無安藏，出現(xiàn)失眠，易驚醒，多夢。肝氣不舒，久則化熱化火，火勢上炎擾動心神，故出現(xiàn)情緒煩躁不安，焦慮易怒，口渴喜冷飲，舌紅，苔黃等熱勢之證候。治療以疏肝解郁理氣，調(diào)整陰陽為主，選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡疏肝理氣；黃芩、知母清熱泄火；煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神，滋陰潛陽；柏子仁、酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神；茯苓化濕健脾；郁金、合歡皮解郁安神；大黃瀉下。診中患者服用中藥后初顯成效，失眠之證較前減輕，火熱之象減弱，但患者病程長，久病必傷陰，治療上應(yīng)注重心陰的調(diào)補，故在前方的基礎(chǔ)傷去知母，加入浮小麥，與方中甘草、大棗構(gòu)成甘麥大棗湯，甘潤平補，養(yǎng)心調(diào)肝，滋補陰液。三診中患者情緒癥狀改善明顯，予減郁金，加百合、麥冬15 g等補益心陰之品。四診中患者心煩、失眠等癥狀均有好轉(zhuǎn)，守方再服一周以鞏固療效。

5.2 肝血虧虛型 患者陳某，女，中學(xué)教師，32歲，因失眠伴多夢易醒2年于2018年12月13日前來我院就診?；颊咭蚪虒W(xué)任務(wù)重，時時思慮如何提高學(xué)生成績，2年前開始出現(xiàn)失眠，多夢紛紜，次日神疲乏力，心煩不安，頭暈昏沉，記憶力減退，口干欲飲，食欲減退，大便偏干，月經(jīng)量少，不痛經(jīng)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：不寐（肝血虧虛、虛熱上擾證）。治法：補血養(yǎng)肝，寧心安神；方選酸棗仁湯合四物湯加減：酸棗仁30 g、知母10 g、川芎15 g、黃芪10 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、枸杞子15 g、柏子仁10 g、茯神15 g、生地15 g、炙甘草6 g，10劑，早晚各溫服1次。

二診：患者訴睡眠轉(zhuǎn)佳，頭暈及神疲乏力減輕，食欲仍不佳，二便可，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細?；颊叻幒?，諸證減輕，原方加焦麥芽10 g、焦山楂10 g，繼續(xù)服用10劑。

三診：患者睡眠時間延長，食欲好轉(zhuǎn)，其他諸證也有改善，繼續(xù)上方服用半月以鞏固療效，諸患者加強飲食調(diào)節(jié)，保持心情舒暢。三月后復(fù)診，病告痊愈。

按：患者長時間處于高強度工作環(huán)境下，思慮勞倦，久則暗耗氣血，肝血不足，魂不安藏，引發(fā)失眠，且伴有多夢紛紜、心煩不安、頭昏沉、口干、大便干等證，此為肝血虧虛、虛熱上擾之證。肝血不足，不足以安藏神魂，則可見多夢紛紜，氣血不足難以涵養(yǎng)頭竅可見神疲乏力，頭昏沉；陰虛生內(nèi)熱，虛熱上擾心神，故見心煩不安、記憶力減退等。陰虛陽亢則生熱，熱灼陰液則陰虧，可見口干、大便干等陰虛之證。治療上以補血養(yǎng)肝、清熱安神為法。予酸棗仁湯合四物湯加減。方中酸棗仁補肝血、寧心神；知母苦寒清熱除煩；川芎既可舒肝氣，又可行肝血；黃芪、當(dāng)歸補益氣血，白芍、枸杞子補養(yǎng)肝血；柏子仁、茯神寧心安神以助睡眠；生地滋陰補液；炙甘草調(diào)和諸藥。二診中患者睡眠好轉(zhuǎn)，血虛之象減輕，但仍食欲不佳，予原方加焦麥芽、焦山楂以健脾開胃消食。三診患者諸證均有改善，予守方鞏固療效。