基于重陽思想論原發性低血壓之病機與治療

★ 劉茂億 黃飛翔（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州 350003）

原發性低血壓（以下簡稱低血壓）定義是非同日3次測量血壓收縮壓（SBP）低于90 mmHg,及/或舒張壓（DBP）低于60 mmHg,同時需排除器質性病變引起的繼發性低血壓和直立性低血壓［1］。低血壓可引發體循環供血不足的癥狀和體征，包括心悸氣短、手足發涼、疲勞、頭暈、失眠、注意力減退，甚至是暈厥等臨床表現。目前世界范圍內對高血壓病極為重視，歐美及中國指南層出不窮，各種大規模循證研究如火如荼，治療高血壓的藥物也是十分豐富，而低血壓的研究甚少。低血壓的病因復雜，多發于年輕女性及體質虛弱的老年人。低血壓與人群的全因死亡率、心腦血管疾病、抑郁癥及癡呆等疾病關系密切,且在人群中有一定規模的流行,是一個潛在的、易被忽視的重要公共衛生問題［2］。目前西醫方面低血壓機制尚不明確，治療藥物常見如鹽皮質激素類藥物、米多君等［3］。這些藥物作用短暫，且副作用較大，不能很好改善低血壓。

中醫學并無低血壓的病名，根據低血壓的臨床表現，常將其歸屬于“眩暈”“心悸”“虛勞”等范疇，《靈樞·衛氣》曰：“上虛則眩。”《靈樞·海論》言：“髓海不足、則腦轉耳鳴?！敝赋隽搜灥脑蚨嗪吞撓嚓P，尤其與腎虛相關［4］。明代張介賓進一步將虛證分為氣虛、陽虛、血虛等，并提出“無虛不作?！?，可見虛貫穿低血壓的始終。目前中醫多認為低血壓病機屬于稟賦不足，脾胃虛弱，脾腎虧虛，氣血不足等所致，治療常從益氣養血、健運脾胃、補腎健脾等入手，而從陽氣角度論述低血壓較少［5］。陰陽學說是中醫理論的基礎，其中尤以陽氣對人體生理病理發揮了重要作用。中醫學之重陽思想由來已久，早在《周易》中就提到“大哉乾元，萬物資始，能統天”。指出陽氣在自然界萬物中的統帥作用?！饵S帝內經》中最重要的莫過于重陽思想，提出“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，“凡陰陽之要、陽密乃固”。均指出陽氣在生命活動中起主導作用，因此從重視陽氣角度出發論述低血壓的病機與治療對臨床實踐有較大意義。孫廣仁教授總結了《黃帝內經》中關于陽氣的論述，指出陽氣的基本涵義是:指人體具有溫煦、興奮、推動、升騰、發散等作用的氣［6］。

1 從血壓形成角度探討與陽氣關系

血壓的形成依賴陽氣的推動溫煦作用，首先我們需要了解現代醫學對血壓形成的認識。血壓是指血液對血管壁的側壓力，血壓形成的條件如下：血液充盈、心臟射血、外周阻力。血管內血液充盈是血壓形成的基礎，心臟的射血是血壓形成的動力，外周阻力使血液動能轉化為擴張血管的勢能。心臟收縮射血時，一部分血液流向外周形成收縮壓，另一部分血量以勢能的形式儲存在彈性貯器大血管，并于舒張期再轉化為動能，形成舒張壓［7］，以上是血壓形成的基礎。推之低血壓可認為是心臟射血、搏動功能減退，血液不能充盈，外周阻力減退等，這些形成血壓的條件不足，則出現低血壓的臨床表現。

1.1 陽氣與血液 《素問·調經論》曰:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”指出血液具有得溫則行的特點。人之陽氣充足，則心陽充盛，心陽充沛健旺則充盈鼓動血脈，推動氣血運行順暢。反之心陽虛則溫煦推動無力，致血脈瘀滯。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……揆度以為常也。”人體進食飲食物，需經過胃陽消化腐熟，脾陽居中焦，將胃陽腐熟之水谷精微輸送周身，以灌四旁。水谷精微奉心陽化赤，變生血液，在脈管中運行，循環周身。臨床發現溫陽類方藥可反射性興奮血管運動中樞及交感神經,使血壓上升,具有鎮痛、改善血液循環功能、加強心肺功能、增強胃腸消化吸收功能、增加能量代謝、改善人體能量不足的狀態［8］。

1.2 陽氣與心博 心為君主之官，乃五臟六腑之大主，性屬火臟。陽氣可司天體運動，氣化蒸騰，推動萬物生長發育，生生不息。心臟搏動依賴陽氣的推動，若陽氣不溫，則心博無力，不能發揮泵血功能?！秱摗诽岢觯骸鞍l汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！本褪钦撌隽颂柌≌`發汗后損傷心之陽氣，心陽虧虛浮越則心悸，不能發揮泵血功能，導致心博無力，心臟輸出量減少。現代醫學認為心房顫動等心律失?；颊叩男呐K射血分數亦明顯下降［9］。實驗研究發現附子［10］等溫陽藥物對正常或心功能受抑制的大鼠左心室具有正性肌力作用，且能改善心臟收縮和舒張功能，而不增加心肌耗氧量，從而表現為心臟收縮幅度增大，心排出量增加，達到升高血壓的效果。

1.3 陽氣與脈管 《內經》言“脈為血之府”,脈管是血液運行之通路，同時血液的循行依賴脈管之約束；心主血脈，心為百脈之源頭,心臟和脈管相連，形成一個封閉的系統，成為血液循環的樞紐。黃元御曰:“脈絡者,心火之所生也,心氣盛則脈絡疏通而條達?！笨梢娦年柕呐d奮、推動作用，能使脈管保持通暢，維持收縮和舒張功能，血液流向外周，外周血管阻力形成血壓；反之若陽氣不足，則收縮舒張功能減退，脈絡不通，不能很好維持血壓值。現代藥理學證實黃芪［11］等溫陽益氣類中藥能具有對血管收縮舒張的雙向調節作用。

2 從溫陽法探討低血壓治療

《素問·陰陽應象大論》提出：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味。”因氣屬陽，陽化氣，陽虛者必兼氣虛，氣虛甚則易致陽虛，故常將“溫補陽氣”合稱,或簡稱為“溫陽”,此為溫陽法的含義。

2.1 溫補臟腑 溫補之法，必不離臟腑，溫補臟腑之陽，尤以心、脾、腎三臟陽氣至關重要。①溫補心陽，常常溫必兼通，符合心主血脈之生理機能；心陽得溫，則心博有力，水谷精微得心陽化赤變生血液，同時心陽促進脈管之收縮與舒張，維持血液正常循行，環周不休；溫通心陽常用桂枝、炙甘草、當歸等藥物。②溫補脾陽，常溫必兼運，符合脾主運化之生理特點，脾陽得健，則人進食之水谷精微方能變為氣血，充盛血脈；溫運脾胃陽氣常用陳皮、白術、人參等。③溫補腎陽，常溫必兼養，符合腎主封藏之生理特點；腎陽乃為人之生命活動的原動力，腎中真火，系一切陽氣之本源，腎陽充盛，則人之血壓才能維持。溫養腎陽常用山茱萸、附子、鹿角膠等。

2.2 溫養氣血 張景岳曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”人之陽氣發揮作用，必須在陰精氣血充足的情況下，如若陰液干涸，陽氣太盛，必驕陽以曝，萬物不長?？梢娭仃査枷氩⒉皇且晃缎翢釅鸦?，恐陽燥傷陰，因此臨床治療低血壓病人除了溫補陽氣，還需加入養陰補血，益精生髓之品如熟地、黃精、五味子等；方能使血壓形成之物質與功能皆得補充，從而維持生命活動所需的正常血壓值。

3 回歸臨床，以案示理

黃飛翔主任醫師，臨床對原發性低血壓治療經驗頗豐。黃師認為低血壓之病機乃陽氣虧虛為主，兼有氣血不足，因此治療該病常予溫陽升壓湯。具體方藥如下：肉桂6 g，附子9 g，炙黃芪30 g，紅參9 g，炒白術15 g，熟地15 g，當歸9 g，川芎9 g，黃精15 g，麥冬10 g，五味子10 g，陳皮12 g,炙甘草6 g。本方中肉桂、附子皆辛熱溫陽之品，能補火助陽，促進心臟搏動，增強血管舒縮；炙黃芪健脾益氣，升陽舉陷，紅參較人參溫補之力更強，能益氣溫陽、健脾助運，炒白術、炙甘草健脾補中益氣，熟地、當歸、川芎三藥能補血滋陰，養血活血，黃精能益氣養陰，補肺脾腎三臟之氣陰，麥冬、五味子能益氣養陰生津，合紅參又含生脈散之義，陳皮行氣助運，防止諸補藥壅中，以上諸藥合用，使心臟搏動有力，血脈充盛，氣血生化源源不絕，切中低血壓之病機。

典型案例：徐某，女，40歲，2018年11月10號初診?；颊咂饺阵w質素虛，血壓低，畏寒肢冷，頭暈，疲乏，不耐勞力，月經量少，色淡質地清稀?？滔拢侯^暈，心悸，乏力，畏寒肢冷，納欠佳，小便清，大便溏。查體：BP:85/50 mmhg,心率：80次/分，舌質淡，苔薄白，脈沉細，辨證為陽氣虧虛，氣血不足證，治以溫補陽氣、益氣養血，擬溫陽升壓湯加減：肉桂6 g研粉沖服，炮附子9 g先煎1小時，炙黃芪30 g，紅參9 g另燉，炒白術15 g，熟地15 g，當歸9 g，川芎9 g，黃精15 g，陳皮12 g,炙甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑。囑患者平素適度鍛煉增強體質，加強營養物質攝入。此后多次復診，以上方為基礎加減治療1月余。后訴頭暈、心悸、畏寒肢冷癥狀消失，體力增加，測血壓均在100/60 mmHg以上，生活質量改善。

按：本案患者平素體質虛弱，血壓低于正常值，因此低血壓診斷明確，結合其頭暈、心悸、疲乏無力、畏寒肢冷，舌質淡，苔薄白，脈沉細等臨床表現，因此辨證為陽氣不足、氣血虧虛證，運用溫陽升壓湯促進陽氣來復，氣血充盛，故血壓較前升高，癥狀明顯改善。本案乃是抓住低血壓陽氣虧虛之機要，故能取得較好療效。

總結：臨床治療低血壓，需謹守陽氣不足之病機，兼以補養氣血，體用雙補，為低血壓之治療提供切實可行的方案。中醫之重視陽氣思想綿延幾千年，時至今日，仍為我們臨床提供借鑒意義，可見中醫藥理論之偉大。中醫藥治療低血壓，不僅能升高血壓值，還能減少因低血壓引起的全因病死率、心腦血管疾病、抑郁癥及癡呆等，為社會發展貢獻屬于中醫藥的力量。