從陽明論治小兒咳嗽

★ 譚任蕾 李江華 金戰鵬 石強（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌 330004）

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲的一種病癥，在小兒疾病中較為常見，約占小兒疾病的65 %［1］?！端貑枴た日摗吩疲骸拔鍤馑?，肺為咳?！毖悦骺人缘牟∥恢饕诜?。關于咳嗽的主要病因，《諸病源候論·小兒雜病諸侯》指出：“小兒咳逆，由乳哺無度，因挾風冷，傷于肺故也?！闭J為小兒咳嗽責之于感寒與喂養失宜。古代諸家對咳嗽的發病機理進行了詳細的論述，多認為小兒因外感六淫，或內傷飲食，致肺氣宣降不宜，上逆而為咳。其中，內傷飲食這一因素與陽明胃腸功能失調息息相關。本文基于胃腸與肺的關系，將對陽明病致咳的臨床特點進行論述。

1 小兒生理病理特點

小兒形體稚嫩，寒暖不能自調，易受外邪侵襲；乳食不知自節，脾胃功能易失調，而變生他?。慌K腑清靈，感邪后易發，且易于傳變；生機旺盛，受邪后又易趨于康復。小兒形體未充，肺脾腎常不足；肺衛不固，病邪易從皮毛或口鼻侵犯機體，脾胃不調，食谷易壅塞于腸腑，故常見感冒、咳嗽、傷食等呼吸系統與消化系統疾病。

2 從陽明論治小兒咳嗽的理論基礎

《素問·咳論》云“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出……肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而矢氣，氣與咳俱失……此皆聚于胃，關于肺?！北砻髁丝人噪m不離肺，亦不只限于肺，胃與大腸功能失調，氣機上逆，亦能致咳。陽明胃腸和肺存在緊密相關的生理病理聯系，是“胃咳”與“大腸咳”形成的基礎。

2.1 生理層面

2.1.1 經脈相連 陽明胃腸與肺經脈相通，互為聯系。十二經脈中，除表里兩經外，臟腑之間在經絡上聯系最為密切的為肺與胃［2］?！鹅`樞·經脈》云：“肺經起于中焦，經循胃口，與胃相連。”胃之大絡，名曰虛里，肺所主之宗氣的盛衰又測之于虛里，陽明胃經通過虛里與肺產生聯系。此外，胃經和脾經相表里，而肺與脾同屬太陰，同名經經氣相通，相互為用，亦加強了肺胃兩經之間的關聯。肺與大腸則通過經脈的絡屬而構成表里關系。肺與胃腸三者經脈間的相互關聯，為其氣血等物質能量的交流提供了生理基礎。

2.1.2 母子相生 《醫門法律》中提出：“太陰濕土，陽明燥金?！蔽笧榉沃?，肺為胃之子，二者母子相生，相輔相成。《靈樞·營氣》論述道：“胃者，水谷之海?！憋嬍橙胛负?，經脾胃納運生成水谷精微，上歸于肺以滋養肺金，再經肺氣布施以濡養周身。由此看出脾胃充盛則肺有所養，脾胃衰敗則肺無所主。

2.1.3 功能相依 肺為華蓋，主持諸氣，主制節；胃主受納，其氣下承于腸腑；大腸為傳導之官，三者皆以降為順。胃氣下順，助肺氣正常肅降，肺金可制約肝木升發太過，以防胃土受其木氣之克伐。肺氣下行，助大腸傳導糟粕，大腸的通降有常，亦利于肺氣肅降。此外，宗氣由脾胃化生水谷之氣與肺吸收自然清氣生成，津液由脾胃化生后需肺氣布施以灑陳五臟，血之生成運行賴于脾胃運化轉樞與肺朝百脈；肺胃二者功能相依，相互協調，共司人體氣血津液之生成與運行。

2.2 病理層面

陽明胃腸功能失調而致咳，其病因多樣?！队卓畦F鏡》中指出：“胃有熱因染乎肺而嗽?！薄缎盒l生總微方論》云：“哺乳失宜，脾胃不和，痰濕生則咳。”此外，病因還包括陽明濕熱、積食、燥屎、胃陰不足等。病機或為痰、積食、濕邪等郁久化熱，郁熱熏蒸，上干肺竅；或寒飲停胃，肺失于水谷精微所養，反遭陰邪所害；或燥屎內結，腑氣不降，濁邪上逆蒙肺；或胃陰不足，母病及子等；最后皆令肺失其肅降，上逆成咳。

3 陽明致咳的常見證型及治則治法

3.1 表邪內陷 寒風侵犯太陽經，見頭項強痛、汗出惡風、發熱脈浮等癥，應予桂枝湯辛溫解肌之品，令邪自皮毛從汗而解。時醫過用寒涼或誤用下法，使邪反自肌肉內陷陽明之里，與中陽相爭。若其人素體陽明氣盛，內陷之邪得陽明燥氣，則易趨于熱化。邪雖內陷陽明而熱化，若表證仍在，其仍有外出之勢，則或下承腸道而解，現利遂不止之象；或上借肺系而出，現咳、喘、汗出等癥。此正如《傷寒論》所述：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”此類患兒多因外感病遭失治或誤治，病邪轉屬陽明化熱后，邪熱欲上借肺系而表解，而出現咳嗽。咳嗽多以陣發性為主，咳時伴臉紅、汗出，甚者或現喘息，平臥或食后咳嗽加重，伴見口渴，小便偏黃，或見腹瀉不止，以黃色粘便或稀便為主；舌質偏紅，苔黃或黃膩，脈浮數或促；治以清熱利濕、逆流挽舟為法，處以葛根芩連湯加味。

3.2 風熱犯陽明之表 陽明之上，燥氣主之，陽明為兩陽合明之經，外感邪氣易從本氣之燥而化熱。又小兒為純陽之體，同氣相求，故易感受風熱之邪。風熱侵襲陽明之表，因陽明經脈絡肺、循咽，故致咳嗽。此類患兒就診時，除咳嗽外，常伴見咽痛，發熱，不惡寒，汗多，口渴，能食，舌多偏紅，苔偏黃，脈浮數或洪大，或見前額痛，面赤等陽明經脈癥狀；治則以疏散風熱、清宣透表為主，處方以翹荷湯加減。

3.3 寒飲停胃 因暴飲或飲涼食冷過多，脾胃之陽被郁或受損，水液不得溫化，停滯于胃而成寒飲，飲邪上逆凌肺，肺氣為之郁阻，失于宣降而致咳嗽。此類患兒多有飲涼或貪涼史，咳嗽常因受涼而誘發，以寒動其飲故，咳時多見白色泡沫痰涎，甚則嘔吐涎水，臥則咳甚，渴而不欲飲，或見頭暈、腸鳴瀝瀝、暈車、腹滿便稀等，舌質淡，苔白潤水滑，脈浮弦。治以溫化水飲、宣肺止咳，處小半夏湯或小青龍湯加減。

3.4 痰濕內蘊 脾為生痰之源，肺為貯痰之器。小兒脾胃不和，乳飲失宜，谷物精微物質失于布散，久釀結成痰濕之邪，停于中焦，礙阻中焦脾胃升降，上逆干肺而咳。此類患兒多有過量食用奶制品或滋膩不化之品的習慣，其咳嗽咳聲多重濁，能聞及痰音，且痰尚易咳出，甚者嘔吐粘痰，痰出后咳減，咳以晨起甚，或見食少，腹滿、便溏等，舌苔多白厚膩，脈滑或濡。治以健脾化痰、宣肺止咳，處枳桔二陳湯加減。急則治標，緩則治本，待患兒咳嗽除后，需注重調補脾胃，杜絕生痰之源，可常服香砂六君丸以善后。

3.5 食積化熱 小兒本脾常不足，又喂養失調，飲食不節，脾胃運化不及而成積滯，內停于胃，久郁成熱，肺胃互絡，胃熱熏蒸于上迫肺而咳?；純憾嘤袀呈罚人远嘁猿科鹈黠@，或見夜寐時翻身忽咳兩三聲，咳甚伴面赤汗出、嘔吐未消化之食物，口氣臭穢，常見腹脹滿，大便秘結，食欲或佳或欠佳，舌紅苔黃厚膩，脈滑數，治以消食導滯、清熱止咳為主，處保和丸或姚氏薄檳散加減。

3.6 燥實內結 若大腸傳導失司，邪熱與燥屎互結，壅滯于腸中，腑氣不得通降，肺氣亦難于肅降，濁邪上逆攻肺，而致咳嗽。此類患兒除咳嗽外，多見哭鬧不安，腹按之滿硬或拒按，大便秘結或數日不解，手足濈濈汗出，或見日晡潮熱，小便黃等，舌質偏紅苔黃燥或焦黃，脈沉實，治則宜蕩滌腸胃、通降腑氣，處以承氣湯類方加減。

3.7 胃陰不足 陽明胃屬燥土，太陰肺屬燥金，二者皆喜潤惡燥，以降為順。若胃中陰潤之氣不足，土失所養，母病及子，肺金失潤，肅降失宜則致咳。此類咳嗽常見溫病因汗、下后，未及時顧護陰液，或他病誤治，傷津太過所致?；純嚎葧r痰少，或為干咳，咳聲無力，口干少飲即可，饑而不欲食，大便干結而細等，舌干苔薄少，脈細或見虛浮。治以潤肺止咳、養陰益胃，處沙參麥冬湯合桑杏湯加減。

4 病案舉隅

患兒熊某，女，1歲，因“咳嗽1月余”于2018年1月5日就診。現病史：足月順產，生時5斤8兩，奶粉喂養為主。出生時黃疸，滿月消退。一個半月前感冒，流清水鼻涕，噴嚏，未用藥。一月前開始咳嗽，有鼻涕（或黃或清），偶有咳甚嘔吐奶水與痰涎；服用氨酚黃那敏，阿莫西林，桔貝合劑后，咳嗽稍減輕；停藥2天后反復?？滔掳Y見：咳嗽，見夜寐時咳醒，連聲咳，干咳為主，持續半個小時，未聞及痰音，咳時未見汗出。晨起咳嗽，咳時有痰音,少許清水流涕。食欲可。飲水量一般。大便一日1～2次，溏，蛋花樣，色淺黃，常夾未消化奶瓣等物質。小便色清。平素汗出較少，活動量大時，仍未見明顯汗出。指紋粗紫，不流利；舌質淡紅，苔白底，根部厚膩；咽略紅。中醫診斷：咳嗽，辨證為：陽明太陰風濕痰郁熱，內有食積。西醫診斷：上呼吸道感染。治法：清透郁熱，消積化痰止咳。處方：蘇葉黃連湯合薄檳散加味。蘇葉3 g后下，黃連3 g，檳榔1.5 g，焦山楂8 g，炒枳殼5 g，射干3 g，蘆根 9 g ，川貝 1.5 g碾磨吞服，海浮石 4 g。5劑。囑清淡飲食，觀察咳嗽是否減輕。5日后電話回訪，患兒咳嗽幾除，無明顯不適。

按：小兒稚嫩，形體未充，受邪后易內外引動，臟腑經絡之間相互影響而致病。本例患兒素體脾氣不足，脾運不及，飲食內停積于胃腸，久則郁而化熱，復外感風濕之邪，內外相引，積熱上干于肺而致咳嗽。機體本有郁熱，夜寐時陽入于陰，兩陽相合，郁熱更甚，故此時咳嗽明顯。治宜清透郁熱、消積化痰為主，方中蘇葉辛開以宣通肺氣，黃連苦降以清濕熱、降胃火，檳榔、山楂消食化積，枳殼降氣行滯，射干、川貝、海浮石清熱消痰，蘆根輕清肺胃之熱，諸藥合用，使痰濕食積之郁熱得解，胃熱既除，胃氣得降，肺亦宣降有常，諸癥自除。