《婦人大全良方》崩漏證治探析

★ 鄧柏齡 劉紅寧 嚴景妍（江西中醫藥大學 南昌 330006）

陳自明，字良甫，屬今江西臨川人，南宋醫學家，游學四方，博取眾家之長，注重臨床療效，著有我國現存古代最完善的婦科專著《婦人大全良方》。全書分為調經、眾疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、產難、產后等8門，共24卷，書中說道：凡醫婦人，先需調經，故以為初［1］。調經門為九門之首，在月經病中，又以崩漏病情復雜，纏綿難愈，故欲在旴江醫家陳自明治療崩漏中尋求特色論治思想以指導臨床實踐。“若勞傷經脈，沖任氣虛，故不能制約經血，令月水不斷也。”［1］24經血點滴不盡，病勢緩病程長為漏；經血來勢兇猛不止，病勢急病程較短為崩，兩者常常互見，故稱之為崩漏。

1 陳自明對月經的生理病理概述

欲對崩漏進行深入探討，要先掌握女子月經生理病理特點。陳自明對此有獨到的見解，“婦人以血為本，氣血宣行，其神自清”［1］，血是女子最根本的物質基礎，月經的生成又以肝、腎、脾胃、沖任二脈關系最為密切。腎中精氣盛天癸盈，女子胞宮受天癸的調節而發育成熟；脾胃為后天之本，氣血生化之源，能源源不斷滋養胞宮；肝臟藏血，主疏泄，調節經血的泄溢；沖任與月經的關系以《內經》中女性生理學術觀點為基礎，“沖為血海，任主胞胎，腎氣全盛，二脈流通，經血漸盈，應時而下”［1］，成為月經。“故其來必以月，太過不及皆為不調”［1］，此點強調月經的周期性與規律性，如果不循常規，則發生月經病；書中又將月經病分為：月水不調、月水不通、室女經閉、月水不利、月水不斷、暴崩下血不止等。“經者常候，謂候其一身陰陽之愆伏，知其安危”［1］以陰陽為月經病的總綱，人體陰陽失調會導致月經病的發生。陳自明對月經病的病因病機可歸納為內因勞傷氣血令致體虛，臟腑虛損，損于沖任之脈，傷手太陰、少陰之經，漸而月經病生。因沖任之脈起于胞內，為經脈之海；手少陽小腸經與手太陽小腸經在上主乳汁，在下主月水。“婦人月水不通，或因醉飽入房，或因勞役過度 ，或因吐血失血，但滋其化源，其經自通”［1］。肝腎同源，醉后入房損傷肝腎，血氣枯竭于內；又有“病本在胃，胃氣虛不能消化水谷，使津液不生氣血故也”［1］。脾胃化生氣血，滋養全身臟腑，充養胞宮，脾胃虛衰，氣血不生則無源滋養胞宮；又脾不統血，經血泄溢失司也能導致月經病。婦女以血為本，血生化于脾胃， 藏于肝， 肝脾二臟是月經的化源。總而言之：以腎—天癸—沖任—胞宮軸為月經的調節中樞，月經化源為脾主，月經疏泄之機為肝，任何一個環節都會影響胞宮的正常功能。陳氏在外因尤重視風冷之氣對胞宮的影響，風冷之氣傷及沖任及手太陽手少陰心之經，偏于冷則壅滯，血結于內；偏于風則易動，經血疏泄太過于外。

2 陳自明對崩漏證治的見解

現代學者對崩漏的形成有仁智之見，大多數學者認為崩漏的形成與腎氣虛實關系最密切［2］。陳氏認為崩漏的病機可以按虛實寒熱為綱領分類指導辨證用藥，虛者分為沖任虛損、脾胃虛弱、肝腎虛衰；實者分為寒熱邪氣滯于子臟、淤血阻滯，然虛實常常相兼為病，現將陳氏對崩漏證治的獨特見解一一敘述于下。

2.1 寒熱失調，實邪致崩漏證治 冷熱調和，沖任之氣盛，則月經規律。陳氏提出：“此因寒熱邪氣客于胞中，沖任不調，此非虛弱，蓋邪氣伏留，滯于血海，譬如有積之人，下利不定，有所去即愈。”［1］崩漏的產生不僅是沖任虛損，也可因邪氣留戀于胞宮，此時猶如下利之人，邪不去則病不除。這于沖任虛損不能制約經血恰恰相反，辯證時應該詳細辯識，經血時行時止，或淋漓不斷，偶感腹痛，脈沉細。方用牡丹丸，方中藥用牡丹皮、葶藶子、虻蟲、大黃、厚樸與細辛、吳茱萸、椒目等配伍，又有人參、當歸等，寒溫并用，祛除胞中邪氣，兼以補虛，使邪去崩漏自止。

2.2 積瘀之血，凝成窠臼致崩證治 陳氏推崇張生道對于崩漏易生瘀的學術思想，有云：“血崩乃經脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結瘀之血，凝成窠臼。”［1］認為崩漏乃為血不歸經，不循常道之血留于胞宮，病理之產物瘀血成為新的致崩漏之因，加重崩漏的進一步發展。若崩漏日久，氣血兩虛，氣虛無力推動血行，轉成氣血血瘀，瘀血更重，最后凝成窠臼，成血瘀崩漏證。證見經血晦暗伴有血塊，伴有腹痛，入夜加劇，重者舌質紫暗有瘀點淤斑，脈沉澀。瘀血在則新血不生，陳氏主張初時不應用收澀之藥，用則會加重瘀血留滯胞宮，加重病情，提倡先用五積散加醋煎，服一二劑輕去瘀血，后可服靈脂散和順氣藥，使在胞宮之虛血去，以達去故生新之效。臨床證見瘀阻胞宮致血不歸經而崩漏不止時，詳細辯證，根據瘀血不去則新血不生的原則，靈活選擇攻積散邪，活血化瘀的治法，達到瘀去不傷正而崩漏止的目的。

2.3 為熱所乘，攻傷沖任致崩證治 陳氏認為陽搏于陰，熱傷胞宮是崩漏發生的重要病因，“血得熱則流散，譬如天暑地熱，則經水沸溢”［1］。熱能散能動，血有熱則妄行，猶如天氣炎熱，經血有熱則下行致崩，證見：經量過多，顏色鮮明，得溫則煩躁，甚則昏悶，脈洪大。方用，金華散。小薊湯方中小薊莖葉涼血止血，生地黃滋陰涼血，此兩味藥涼血止血，白術健脾運使脾旺生血，三藥相合共收滋陰涼血止崩之效；氣熱則血熱，治血先治氣，金華散方中方用石膏，丹皮、瞿麥，石膏善清肺、胃、三焦氣分之熱，瞿麥導熱從小便而出。丹皮能清營涼血止血。投上藥，氣血分之熱清，則血循經行，熱去血海寧靜。

2.4 陽虛生寒，沖任不固致崩證治 血崩之疾，也有陰陽冷熱之不同，陳氏治療一婦人崩漏暴下，用諸溫熱藥如姜、桂、附子等，服之即愈。由此知崩漏日久，血為氣之母，氣隨血耗，熱隨血瀉， 而為脾腎虛寒。崩漏的發生可由陽虛生寒，陽虛固澀作用減弱，經血過度排出成為崩漏。切不可用寒涼之藥，更傷腎陽，斷絕生命之化源。應以助陽來激發陰的功能，用溫熱之藥使陽氣旺盛，溫補脾腎，沖任通盛，崩漏之血，才有回轉之機。

2.5 沖任經虛，被風所傷致崩證治 陳氏對于風與崩漏的關系有獨特見解，認為“然風為動物，沖任經虛，被風所傷，致令崩中漏下”［1］。風為百病之長，其性易動，若沖任已虛，風邪乘虛而犯，血隨風動則發為崩漏。證見：經血量大，連日不止，脈浮而大。脈浮而大此為風傷血，陳氏獨創單方藥以止崩，如荊芥散、獨圣散、五靈脂散，以上藥皆是祛風藥，風去則血止，此法為多位后世醫家使用。

2.6 脾胃虛弱，沖任失固致崩證治 又因脾胃為后天之本，氣血生化之源，所以無論是月經病、妊娠病，還是產后諸病，陳氏均強調理脾胃為主，而兼及心肺腎諸臟［3］，脾主統血，統攝血液不溢出脈外，脾胃虛弱，氣虛經血不固成為崩漏，證見：月水不斷，面色萎黃，四肢瘦弱，心神虛煩，飲食減少，舌邊有齒痕，脈濡緩。法應補脾益氣，養血止血，方用禹余糧丸、歸脾湯、補中益氣湯等。

3 崩漏病例

一婦人面黃或赤，覺腰間或臍下作痛，四肢困倦，煩熱不安，經行即發寒熱，兩肋如束，血涌如崩［4］。病案分析：患者血涌如崩，面色黃，四肢困倦為脾胃虛弱，又脾胃虛弱易有濕邪為患，濕邪趨下，侵犯腰帶，則感兩肋如束；面色赤，煩熱不安，經行即發寒熱為元氣下陷，相火妄動，辯為脾胃虧虛，元氣下陷，與相火濕熱所致崩漏。方用補中益氣湯加防風、芍藥、炒黑黃柏，補中益氣湯健脾補中，益氣除煩，患者經量崩下不止，可見血海有風邪，加防風以祛風，感腰間或臍下座痛，用芍藥緩急止痛，炒黑黃柏去下焦隱伏之相火，間以歸脾湯調補，健脾養血，補氣養心，而血始歸經。

綜上所述，《婦人大全良方》調經門對婦女月經的生理病理有較為詳細的論述，形成了完整的體系 ，崩漏的病機辨證用方別出心裁，獨具匠心，值得后世醫家深入學習，反復挖掘其中的寶貴經驗。