亞低溫聯合腦蛋白水解物治療新生兒窒息腦損傷的臨床研究及對血GFAP 的影響

穆艷順 劉偉娟 高嘉陵 劉紅偉 樊青曼

華北石油管理局總醫院兒科，河北任丘 062552

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic ncephalopathy，HIE）是圍生期窒息所引起的腦神經功能紊亂綜合征，嚴重者導致患兒不可逆性的腦損傷，甚至死亡[1]。約25%的幸存者將遺留神經功能障礙，如腦癱、認知障礙、學習障礙、感覺障礙等問題[2-3]，給患兒及其家庭造成嚴重的負擔。亞低溫治療早已成為新生兒HIE 治療的有效手段[4-6]。腦蛋白水解物可減輕缺氧缺血后神經元損傷，降低HIE 患兒病死率，減少神經系統后遺癥[7-8]。本研究通過病例對照的方式研究亞低溫聯合腦蛋白水解物治療新生兒窒息腦病的臨床效果。通過對膠質纖維酸性蛋白（GFAP）的檢測，探討亞低溫聯合腦蛋白水解物治療的相關機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年5 月—2020 年5 月華北石油管理局總醫院新生兒科收治的新生兒窒息中重度腦損傷患兒81 例，在新生兒腦損傷治療過程中使用腦蛋白水解物以及進行亞低溫治療的患者為亞低溫聯合腦蛋白水解物組（41 例），單純使用腦蛋白水解物治療的患者為腦蛋白水解物組（40 例）。其中亞低溫聯合腦蛋白水解物組男24 例，女17 例；平均胎齡（38.80±1.10）周；平均出生體重（3195±429）g。腦蛋白水解物組男21 例，女19 例；平均胎齡（38.57±1.10）周；平均出生體重（3248±447）g。兩組性別、胎齡、出生體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。本研究經華北石油管理局總醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

納入標準[9]：①胎齡37～41 周；②Apgar 評分≤7 分，出生時臍動脈血氣PH 值＜7.0；③出生體重≥2500 g；④符合新生兒學組制訂新生兒HIE 的診斷標準[10]；⑤能耐受該治療方案；⑥家屬知情同意。排除標準：①惡性血液性疾病；②嚴重先天性代謝性疾病。

兩組均采用常規吸氧、降低顱內壓、維持水電解質平衡、糾正其他臟器功能衰竭、控制驚厥、保持呼吸道通暢、控制腦水腫和靜脈營養等常規治療。兩組入院確診后即采用曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液（吉林四環制藥有限公司，生產批號：201805021，0.4 mL/kg）1 次/d，療程14 d。亞低溫聯合腦蛋白水解物組在入院確診后同時采用亞低溫治療，采用醫療專用亞低溫儀（長春市安泰電子產品有限責任公司，型號：ZLJ-2000Ⅱ）進行頭部亞低溫治療，使鼻咽部溫度維持在33.5～34.0℃，肛溫保持在34～35℃，持續72 h[11]。

1.3 觀察指標

兩組患兒分別于治療前和治療3、7 d 后采集靜脈血，離心后留取血清，-20℃保存備用；采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法測定血清GFAP 水平，嚴格按試劑盒（美國R&D 公司，貨號：KE1723）操作說明進行檢測，同時觀察兩組患兒意識恢復、原始反射恢復和肌張力恢復時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒意識恢復、原始反射恢復和肌張力恢復時間比較

亞低溫聯合腦蛋白水解物組意識恢復、肌張力恢復、原始反射恢復時間短于腦蛋白水解物組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒意識恢復、原始反射恢復和肌張力恢復時間比較（d，）

表1 兩組患兒意識恢復、原始反射恢復和肌張力恢復時間比較（d，）

2.2 兩組患兒不同時間血GFAP 水平比較

兩組時間、組間、交互作用比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療前兩組血GFAP 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療7 d 后，兩組血GFAP 水平高于治療前和治療3 d 后；治療3 d 后兩組血GFAP 水平高于治療前，差異均有統計學意義（均P<0.05）。治療3、7 d 后亞低溫聯合腦蛋白水解物組血GFAP水平低于腦蛋白水解物組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間血GFAP 水平比較（μg/L，）

表2 兩組患者不同時間血GFAP 水平比較（μg/L，）

注：F時間=108.00，P時間=＜0.01；F組間=17.43，P組間=＜0.01；F時間×組間=4.58；P時間×組間=＜0.01。與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療3 d后比較，bP ＜0.05。與腦蛋白水解物組同期比較，cP ＜0.05。GFAP：膠質纖維酸性蛋白

3 討論

新生兒窒息是我國新生兒早期死亡和永久性重大殘疾的重要原因，發病率為1.14%～11.7%[12]。15%～20%的受累新生兒將在短期內死亡，25%～30%因窒息發展為神經系統后遺癥[13-14]。窒息導致缺氧、代謝性酸中毒和多器官衰竭等一系列臨床特征。如果圍生期窒息程度或持續時間超過胎兒的補償能力，可能會導致腦和重要器官的損傷[15-16]。其中，窒息后腦損傷發生在急性期短短的幾分鐘內即出現的缺氧缺血損傷，也可能發生在缺血再灌注損傷后數小時，出現遲發性腦損傷的表現。腦細胞損傷的初級階段是腦內流動的興奮性神經遞質的積聚和無氧代謝活躍及凋亡途徑的啟動，腦細胞能量衰竭，導致跨細胞轉運障礙和氧自由基釋放增加，腦細胞外興奮性毒素的積聚，如谷氨酸，可激活離子通道，增加細胞對水和電解質（Na+和Ca2+）的吸收，發生腦細胞毒性腫脹[17-19]。同時流向大腦的血液突然減少，優先回流血液用于保護腦干的血液灌注，造成腦組織其他部位如腦白質和丘腦損傷，這個階段是“啟動治療”的關鍵階段，常采取腦神經保護性治療，腦水腫在新生兒窒息復蘇過程中，隨著腦循環恢復后迅速消退，腦細胞功能部分恢復[20-21]。腦細胞損傷第二階段特征是持續性的能量衰竭，繼發性腦細胞毒性水腫，缺血再灌注損傷和興奮毒素的釋放。這個階段在腦損傷數小時后，出現遲發性腦細胞死亡、腦損傷修復與重建伴有星形膠質細胞增生的細胞，此階段常遺留神經系統后遺癥[16]。亞低溫治療可以保護HIE患兒受損的腦組織，降低患兒的死亡率和致殘率[22-24]。因此，HIE 早期檢測和治療至關重要。目前僅憑臨床病史及體征特點在早期診斷是否為HIE，具有一定難度。當前可用的檢查手段如血液生化、臨床檢查和電生理學都有一定的局限性，尋找有效便捷的早期檢測方法十分重要，有利于對HIE 及早診斷和治療。

GFAP 是一種特異性酸性蛋白，主要表達于中樞神經系統星形膠質細胞中，腦損傷時血清GFAP 水平高，可作為腦損傷的特異性物質[25-27]。劉春麗等[28]研究報道，新生兒腦損傷患兒血清GFAP 水平明顯升高，且腦損傷越嚴重，血清GFAP 水平越高，提示血清GFAP水平可作為新生兒腦損傷嚴重程度的敏感標志物。本研究發現HIE 患兒血GFAP 水平升高，提示血GFAP參與HIE 的發病過程，對早期直接而準確的了解中樞神經損傷及恢復情況，具有重要的臨床意義。治療3、7 d 后亞低溫聯合腦蛋白水解物組血GFAP 水平低于腦蛋白水解物組（均P<0.05），說明亞低溫聯合腦蛋白水解物治療可以促進新生兒HIE 神經功能的恢復，降低腦細胞對氧的需求，抑制氧化應激，使細胞凋亡數目及壞死細胞明顯減少，可降低病死率，改善患兒行為能力。

曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液是由曲克蘆丁、大量活性多肽、多種氨基酸、核酸等由多種活性成分構成的復合制劑，能有效促進核酸代謝及神經元蛋白質合成；使神經細胞的活動增強，參與神經組織的再生和修復，在神經細胞的生長過程中起到促進作用，避免發生壞死和凋亡，對提高腦病的治療效果以及改善預后均有積極意義[29-30]。

本研究通過采用亞低溫聯合腦蛋白水解物治療降低腦細胞代謝，對氧和營養物質需求減少，保護重要臟器的缺氧缺血損傷，抑制神經細胞調亡，從而起到腦保護作用。應用亞低溫聯合腦蛋白水解物治療3、7 d 后亞低溫聯合腦蛋白水解物組患兒肌意識恢復、張力恢復、原始反射恢復時間短于常規治療組（均P<0.05）。提示亞低溫聯合腦蛋白水解物治療能夠改善患兒臨床癥狀。采用亞低溫聯合腦蛋白水解物治療能夠降低血GFAP 水平，血GFAP 檢測有助于新生兒窒息腦病的預后判斷。