原發于結腸的梭形細胞瘤病理及基因突變特點（附1例分析）

劉芮菡，趙娜 ，薛金慧，王寧，趙志華，張全武

1 鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南鄭州450007；2 鄭州大學第一附屬醫院

梭形細胞腫瘤發病率較低，主要是以梭形細胞為主的一種腫瘤，可發生在人體軟組織、骨及空腔臟器［1-2］。人體各類腫瘤均可以表現為梭形細胞的形態，如低分化的上皮源性腫瘤、胃腸道間質瘤、間葉源性腫瘤、神經源性腫瘤。以梭形細胞為特征的腫瘤可以發生在人體任何部位，目前臨床對于梭形細胞瘤的分類尚不明確。共表達S-100 及CD34 的梭形細胞腫瘤是一種罕見的梭形細胞瘤，目前WHO并未把共表達S-100 及CD34 的梭形細胞腫瘤納入，該類腫瘤的治療方法及預后均有待于進一步深入研究。TRK 融合的各種惡性腫瘤對高選擇性小分子TRK 抑制劑Larotrectinib 敏感，因此對于無法切除、或復發和/或轉移性疾病的病例可能受益于神經營養性酪氨酸受體激酶（NTRK）靶向藥物的治療。目前我國尚無在結腸發生的共表達CD34 及S-100 的梭形細胞腫瘤相關報告。2020年7月，我們收治了1例原發于結腸的梭型細胞腫瘤患者，現總結原發結腸的瘤梭形細胞腫瘤的病理特點、基因突變情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，年齡 17 歲，2020 年 4 月因“無明顯誘因突發出現腹部疼痛不適2 h”于鄭州市中心醫院就診，查體可見全腹軟，無反跳痛及肌緊張，左下腹可觸及大小約6 cm×5 cm 包塊，質韌，活動度可，壓痛。腹部增強CT 顯示：結腸遠端見團片狀明顯強化影，最大截面約55 mm×34 mm。臨床診斷為結腸占位。行“腹腔鏡輔助下根治性橫結腸腫瘤切除術+闌尾切除術+小腸減壓術”，術中見腫物位于橫結腸近脾區，未侵及外膜，與周圍組織界限不清，灰白色，質地中韌，切除腫瘤最大徑8 cm。術后至今隨訪近5個月未見復發。

1.2 病理及免疫組化觀察 術中取腫瘤組織，標本采用4%中性甲醛固定24-48h，固定充分組織行常規脫水及石蠟包埋，4 μm 連續切片，常規HE染色及免疫組織化染色，免疫組化抗體購自福州邁新公司，操作程序均按其說明書進行。HE及免疫組化染色均由3名主治以上病理醫生鏡下觀察瘤組織病理變化。

1.3 基因檢測方法 取瘤組織進行NTRK 基因雙側分離探針熒光原位雜交（FISH）檢測基因突變，所有操作均按說明書進行。判讀結果在熒光顯微鏡下進行觀察，在每個檢測樣品與每個探針都要采集20個不同區域。每個區域中的細胞不少于100 個，然后再進行平均，獲得出檢測探針對于待檢測樣品的雜交結果。熒光顯微鏡下觀察顯示，熒光顯微鏡下觀察到紅、綠分離信號（黃色為融合信號），并且這種細胞核所占比例超過20%，提示NTRK基因重排呈陽性。

2 結果

2.1 瘤組織病理特點 組織學低倍鏡下可見腫瘤細胞侵及黏膜至漿膜層，無包膜，界不清（見圖1AB），呈片狀或束狀排列（圖1D），血管壁及間質可見玻璃樣變性（圖1ACD），瘤細胞有疏松區及致密區，局部水腫（圖1CD）；高倍鏡下可見瘤細胞呈短梭形或卵圓形，胞質豐富弱嗜堿性，細胞核呈多邊形或橢圓形，可見核仁及核異型性（圖1GH）。可見組織壞死及鈣化灶，偶見細胞核分裂。

圖1 梭形細胞瘤的組織學和免疫組織化學圖像

另取腫瘤組織蠟塊常規切片，檢測S-100、CD34、Vimentin、AE1/AE3、SMA、Desmin、Caldesmon、SOX-10、CD117、Dog-1、BCL-2、CD99、STAT6、CR、D2-40、HMB45、CD56、SYN、CGA、ALK 和 Ki-67（MIB1）免疫組織化學標記。實驗所用抗體均購自福州邁新生物技術開發有限公司，二抗購自Roche公司，免疫組化染色采用Roche Benchmark XT 全自動免疫組化染色儀進行，所有操作嚴格遵照說明書及儀器操作規程進行，設置陰陽性對照。瘤組織Vimentin、S-100、CD34 表達陽性（圖 2AB），SOX-10 表達陰性（圖2C），Ki-67 表達低（約5%），AE1/AE3、SMA、Desmin、Caldesmon、CD117、Dog-1、BCL-2、CD99、STAT6、CR、D2-40、HMB45、CD56、SYN、CGA、ALK表達均為陰性。

圖2 梭形細胞瘤的主要免疫組化特征圖像

2.2 瘤細胞基因突變結果 瘤細胞存在NTRK2基因重排。

3 討論

分子病理的發展不僅在疾病的診斷和鑒別診斷中起到重要作用，另一方面，基于分子異常的新病種報道也在不斷出現，腫瘤分類的基礎正在從形態學分類轉向分子分類。目前，仍有部分軟組織腫瘤病變仍未被分類，如SOX10不表達，但具有NTRK 融合且共表達S-100蛋白和CD34的梭形細胞腫瘤。

Suurmeijer 等［1］對25例（包括15例成人、10例兒童）共表達S-100 和CD34（不表達SOX10）伴有血管壁和基質玻璃樣變的梭形細胞腫瘤的臨床病理學特征及相關分子進行了歸納總結。Michal 等［2］報道了1 例發生于35 歲男性前臂的梭形細胞腫瘤，其形態學特點及免疫組化表達與Suurmeijer 等［1］報道病例一致，進一步熒光原位雜交檢測發現，瘤組織存在NCOA4-RET融合。目前文獻報道，伴有血管壁和基質玻璃樣變的梭形細胞腫瘤中男女比例為13：13；發病年齡2～77 歲（16 例成人和10 例兒童）；發病部位較廣泛（上肢5/26、下肢8/26、頭頸2/26、軀干下肢8/26、腹膜后1/26、直腸1/26、胃1/26）；主要治療方法以手術切除為主，偶見腫瘤復發和轉移，出現轉移者可輔助放療治療。

共表達S-100 及CD34 且伴血管壁及基質玻璃樣變的梭形細胞腫瘤的發病年齡范圍廣，可發生在骨骼、軟組織及內臟等解剖位置，病程長短不一。臨床隨訪雖然有限，但多數患者腫瘤細胞為惰性的，需強調腫瘤具有惡性表型（以細胞密度增多和核分裂增加為特征），具有遠處擴散的傾向和侵襲性，本研究結合文獻納入的27例患者中3例出現腫瘤轉移，1例死亡。

光學顯微鏡低倍鏡下觀察，可見腫瘤組織呈無模式結構的單一形態的梭形細胞增生，血管穿插在瘤細胞間，基質及血管壁玻璃樣變性，可有壞死、鈣化，腫瘤細胞疏密不等，多數細胞密度低；可見脂肪纖維瘤病樣腫瘤成分；高倍鏡下細胞核呈卵圓形、短梭形、細長形，核染色質分散，核仁不明顯，胞質弱嗜堿性。核分裂少見，細胞核可有輕到中度的核不典型。偶有散在的多核細胞。但也有部分病例表現出細胞密度高、呈束狀生長及核分裂增加等明顯惡性特征。

瘤細胞局灶性到彌漫性強陽性表達S-100 和CD34，不表達SOX-10。本組病例瘤組織Vimentin、S-100、CD34 表達陽性，SOX-10 表達陰性，Ki-67 表達低（約 5%），不表達 AE1/AE3、SMA、Desmin、Caldesmon、CD117、Dog-1、BCL-2、CD99、STAT6、CR、D2-40、HMB45、CD56、SYN、CGA、ALK。未見其它相關文獻對該病進行詳細免疫組化報道。

27例納入者細胞遺傳分子檢測結果為8例存在RAF1 基因重排、2 例存在 BRAF 基因重排、14 例存在NTRK1基因重排、1例存在NTRK2基因重排、1例存在 RET 基因重排［1-2］。本病例檢測到 NTRK2 基因重排。Suurmeijer等［1］的研究是關于RAF1基因融合在軟組織腫瘤中的首次報道。RAF1 是RAS 下游信號激酶RAF 家族的成員，它激活MEK-ERK 通路，促進細胞增殖和存活。在前列腺、乳腺、甲狀腺和胰腺、兒童低度膠質瘤，均有關于RAF1 融合的病例報道［3-4］。BRAF 基因融合現象在甲狀腺癌和黑色素瘤中可見［5-6］。此外，BRAF 基因重排最近在梭形細胞肉瘤亞群中被發現，其形態類似于嬰兒纖維肉瘤［7］。

NTRK 家族包括 TRKA、TRKB 和 TRKC 三種蛋白，分別由 NTRK1、NTRK2 和 NTRK3 基因編碼［8］，通常表達在神經組織中。TRK 融合蛋白將處于持續活躍狀態，引發永久性的信號級聯反應，驅動TRK 融合腫瘤的擴散和生長。NTRK 基因融合雖然比較罕見，但在很多腫瘤中都有發現，包括乳腺癌［9］、結直腸癌［10］、非小細胞肺癌［11］、腎癌［12］、嬰幼兒纖維肉瘤［13］、胰腺癌、神經內分泌瘤、黑色素瘤、甲狀腺癌［14］、膠質瘤、宮頸癌、鼻腔癌［15］、膽管癌［16］等。

在嬰兒纖維肉瘤（IFS）組織中存在ETV6-NTRK3 融合，這種肉瘤通常在出生時或出生后2 年內發病［17］。在脂肪纖維瘤樣神經腫瘤中也發現了NTRK1 融合［18］。 Haller 等［19］報道了 4 例包括 LMNA、TPM3 基因伴侶在內的NTRK1 相關融合的以顯著的肌包膜/血管包膜模式為特征的腫瘤，CD34 僅有1 例腫瘤免疫陽性，而S-100 蛋白未見報道。此外，在1 例小兒軟組織肉瘤患者存在STRN-NTRK2融合變異［20］，但其確切的形態學特征尚不清楚。

Michal 等［2］的首次報道了 1 例存在 NCOA4-RET基因融合的間葉腫瘤RET 是原癌基因編碼一種細胞膜受體酪氨酸激酶，該激酶激活后可導致RASRAF-MAPK 激活，促進細胞的存活時間及增殖。RET 基因融合在軟組織腫瘤中極為罕見。NCOA4-RET 融合在甲狀腺癌中最常見［21］，在乳腺［22］、結腸［23］、肺［24］或唾液腺腫瘤［25］中偶見報道。

共表達S-100 及CD34 且伴血管壁及基質玻璃樣變的梭形細胞腫瘤需要與胃腸道間質瘤（GIST）、胃腸道透明細胞肉瘤樣腫瘤（CCSLGT）、孤立性纖維性腫瘤（SFT）、低級別惡性外周神經鞘腫瘤（MPNST）、IMT/炎性肌纖維母細胞瘤、脂肪纖維瘤病樣神經腫瘤（LPF-NT）等相鑒別。GIST 常見的發生部位是胃、空回腸，細胞可呈梭形、上皮樣形或多形形，表達CD117、DOG1、CD34 部分病例可表達S-100，但其SOX10 不表達。CCSLGT 多發生于小腸壁，可累及黏膜下或漿膜層，瘤細胞可呈卵圓形、多邊形至上皮樣細胞。瘤細胞彌漫表達S-100，可表達SOX10，不表達CD34。SFT 可表現無結構模式的生長，基質和血管壁也可有透明變性，但它是一種界限清楚的包膜性腫瘤，大多數情況下CD34 呈陽性，但不表達S-100。幾乎所有的SFT 都有NAB2-STAT6融合［26］，STAT6 是 SFT 一種高度敏感和特異的標記。約一半MPNST 病例發生在神經纖維瘤病（NF1）患者或有放射史患者，S-100 可陽性表達或局灶陽性，偶見S-100 彌漫陽性表達，但SOX-10 彌漫表達，CD34 不表達，約一半的病例存在H3K27 三甲基缺失。LPF-NT是一種罕見的淺表軟組織腫瘤［27］，具有局部侵襲性，手術切除不完整時可導致腫瘤復，具有局部侵襲性。鏡下由條束狀增生的梭形細胞組成，浸潤皮下脂肪組織，少數病例中的梭形細胞浸潤骨骼肌，類似脂肪纖維瘤病，免疫組化S-100 和CD34雙陽性，部分病例灶狀表達α-SMA，不表達HMB45、desmin、SOX10 和 GFAP［28］。 H3K27me3 表 達 無 丟失。NTRK1基因重排，多形成LMNA-NTRK1融合基因，少數病例涉及TRP- NTRK1 融合基因和TPM3-NTRK1 基因融合。但其不具有本研究中出現的獨特的血管壁及間質玻璃樣變等特征。IMT/炎性肌纖維母細胞瘤常位于腸系膜，大量的肌纖維母細胞病變，炎癥細胞以淋巴細胞為主，無明顯血管結構，腫瘤組織ALK 表達陽性、CD34 表達陰性。具有間質和血管壁玻璃樣變及彌漫性CD34 表達的成纖維細胞梭形細胞瘤還包括細胞性血管纖維瘤、乳腺型肌纖維母細胞瘤和梭形細胞脂肪瘤，這三個腫瘤的遺傳學相關，均在13q14 發生異常，導致Rb1 丟失，但均S-100陰性表達。

手術切除是目前臨床的主要治療方法，隨訪的16 例患者中2 例局部復發，3 例發生轉移（肺、腹腔、肝）、1例死亡。目前有報道［29-30］，TRK 融合的各種惡性腫瘤對高選擇性小分子TRK 抑制劑Larotrectinib敏感，對于無法切除、或復發和/或轉移性疾病的病例可能受益于NTRK靶向藥物的治療。

綜上所述，瘤組織共表達S-100、CD34伴血管壁及基質玻璃樣變的梭形細胞腫瘤細胞為無模式生長結構，伴間質和血管壁玻璃樣變性，瘤組織S-100 和CD34 共表達（SOX-10 不表達），細胞存在NTRK2 基因重排。其腫瘤細胞臨床生物學行為表現為惰性。