半定量試紙法評價微量白蛋白尿的探索性研究

喜楊，王鴻懿，楊帆，孫寧玲

本研究價值：

（1）本研究以免疫比濁法檢測的尿微量白蛋白/肌酐（ACR）作為金標準，評價國產半定量試紙法在微量白蛋白尿（MAU）診斷中的準確度及臨床應用價值，為進一步開展相關研究提供了一定的數據。（2）本研究發現半定量試紙法檢測的ACR 100～300 mg/g可作為MAU的半定量陽性診斷標準，是一種可用于基層篩查MAU的有效工具，為基層評估高血壓早期腎臟損害以及相關的流行病學調研提供了一種簡易、較準確的方法。

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）是指尿白蛋白排泄率超過正常范圍，但低于臨床常規方法可檢測到的尿蛋白水平［1］。MAU是高血壓及糖尿病患者心血管疾病危險增加的標志物之一［2-3］。MAU的檢測有助于發現早期腎臟損害，還可為心血管高危患者，尤其是高血壓人群的個體化干預策略提供依據，因此MAU的臨床篩查具有重要意義［1-4］。

尿微量白蛋白/肌酐（albumin-to-creatinine ratio，ACR）的穩定性與一致性較好，已被推薦作為MAU的首選檢測方法［2，5］。檢測ACR的主要方法包括放射免疫法、化學發光免疫分析法、免疫比濁法等［6-7］，但以上方法均需要特殊的儀器和設備以及專業的檢驗人員才能實施，不能應用于基層以及流行病學調查中。基層是我國高血壓防治的主戰場［8］，尋找測定MAU的簡易方法，有助于基層評估高血壓早期腎臟損害，并可能為相關的流行病學調研提供方法。半定量試紙法作為一種快速簡便、經濟的MAU檢測方法，已被推薦用于基層的療效監測、患者家庭監測以及流行病學調查，但是相關研究所采用的微量白蛋白半定量試紙均為國外（拜耳和羅氏診斷等）產品［9-13］。目前，國內生產的尿試紙（Mission?）可半定量測定MAU，但相關研究較少。本研究以免疫比濁法檢測的尿ACR作為金標準，評價國產半定量試紙法在MAU診斷中的準確度及臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月—2017年8月在北京大學人民醫院心臟中心就診的未服降壓藥的高血壓患者284例為研究對象。研究對象均簽署知情同意書。納入標準：（1）已診斷為高血壓；（2）年齡18～85歲，男女不限；（3）未使用降壓藥物；（4）同意接受尿ACR檢測和尿試紙檢測。排除標準：（1）尿常規中有白細胞（影響MAU讀數）；（2）患者血壓數據填寫模糊無法判斷真實數據；（3）血壓極端值〔收縮壓＜60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）或 ＞280 mm Hg，舒張壓＜30 mmHg或＞280 mm Hg〕；（4）尿試紙結果讀數錯誤（如污損、記錄不清楚等）。本研究經北京大學人民醫院倫理委員會審批，批號為：【2013】北京大學人民醫院倫審臨醫字第（17號）。

1.2 方法 記錄患者性別、年齡、合并糖尿病及心腦血管疾病等情況，測量收縮壓、舒張壓。所有入選者留取尿液標本，將同一份尿液標本分別送至實驗室采用免疫比濁法檢測ACR、半定量試紙法檢測ACR（艾康生物技術有限公司，Mission?）。

由于尿微量白蛋白與肌酐濃度均受飲水量、尿量的影響而易出現誤差，ACR則能保持相對恒定，故本研究利用ACR作為判斷MAU的標準。本研究中ACR的檢測由北京大學人民醫院檢驗科進行，采用德國西門子生產的DCA VantageTM糖化血紅蛋白/尿微量蛋白分析儀及其試劑盒測定ACR，組間和批間差異CV＜15%；免疫比濁法檢測的ACR 30～300 mg/g可診斷為MAU［4］。試紙法的半定量ACR檢測采用經過浙江省食品藥品監督管理局認證注冊（浙械注準20142400286）的艾康生物技術有限公司生產的尿常規試紙（Mission?）完成。本研究中采用的尿試紙能夠直接測出尿微量白蛋白濃度與肌酐濃度，其中尿微量白蛋白濃度有4個檢測值，分別為1、3、8、15 mg/dl；肌酐濃度有5個檢測值，分別為10、50、100、200、300 mg/dl；通過計算尿微量白蛋白與肌酐的比值得到ACR。結合上述相關檢測結果，本研究中尿試紙法半定量測定ACR的標準包括：30～300 mg/g（標準一）、50～300 mg/g（標準二）、80～300 mg/g（標準三）、100～300 mg/g（標準四）、150～300 mg/g（標準五）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。以免疫比濁法檢測的ACR結果作為金標準，計算不同陽性診斷標準下半定量試紙法檢測ACR的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、臨床診斷符合率、Youden指數、陽性似然比等評價指標。其中，臨床診斷符合率是反映診斷或篩查結果的正確性的指標；Youden指數=靈敏度+特異度-100%，是誤診率與漏診率的綜合評價指標，其值越接近1，則提示檢驗的準確性越好；陽性似然比是靈敏度與特異度的綜合評價指標，陽性似然比=靈敏度/（100%-特異度），陽性似然比＞1表明檢測方法有效，值越大效果越好［5］。

2 結果

2.1 一般資料 284例患者中，男157例（55.3%），女127例（44.7%）；年齡20～85歲，平均年齡（64.5±14.2）歲；心腦血管疾病（腦卒中、頸動脈斑塊、冠心病）患者109例（38.4%），糖尿病患者42例（14.8%）；收縮壓90～200 mm Hg，平均收縮壓（146±27）mm Hg；舒張壓54～120 mm Hg，平均舒張壓（86±17）mm Hg。

2.2 試紙法準確度的評價 與半定量試紙法ACR 30～300 mg/g（標準一）、50～300 mg/g（標準二）、80～300 mg/g（標準三）以及150～300 mg/g（標準五）的切點相比，半定量試紙法ACR 100～300 mg/g（標準四）的Youden指數及陽性似然比最優，分別為6.83%及1.25。同時，半定量試紙法ACR 150～300 mg/g（標準五）的特異度最高（75.61%），誤診率最低（24.39%）。免疫比濁法與半定量試紙法檢測ACR的結果見表1，半定量試紙法檢測ACR的各項評價指標見表2。

表1 免疫比濁法與半定量試紙法測定ACR的結果Table 1 The results of ACR tested by immunoturbidimetry and semi-quantitative urine strip

表2 半定量試紙法測算ACR各評價指標Table 2 Evaluation indices for the accuracy of five categories ACR values tested with semi-quantitative urine strip in the diagnosis of MAU

3 討論

MAU是早期腎臟損害與全身血管內皮功能損傷的可靠指標［2］，MAU與高血壓、糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等多種心腦血管危險因素相關［14］，被認為是心腦血管病風險和全因死亡的獨立預測因子［15］，應將其作為高血壓常規檢查項目。MAU的臨床篩查有助于發現早期腎臟損害，還可為心血管高危患者，尤其是高血壓人群的個體化干預策略提供依據［1，9］，對于預防心血管病的發生、發展具有重要意義［2，15-17］。本研究對284份未使用降壓藥物治療的高血壓患者的尿液標本進行檢測，評價國產半定量試紙法在MAU診斷中的準確度及臨床應用價值。結果顯示：尿常規試紙（Mission?）ACR 100～300 mg/g作為陽性診斷標準可以獲得最優的Youden指數 （6.83%）以及陽性似然比 （1.25），在診斷MAU方面優于其他的陽性診斷標準。

既往研究表明，ACR與單純尿微量白蛋白測定結果相比，更具早期診斷價值［18］，且檢測ACR具有更高的診斷靈敏度［6］。目前，尿ACR的主要檢測方法包括放射免疫法、化學發光免疫分析法、免疫比濁法等［6-7］，但均需要特殊的儀器和設備以及專業的檢驗人員才能實施，不能應用于基層以及流行病學調查中。同時，單獨檢測尿微量白蛋白的濃度可能受飲水量的影響，使用尿試紙檢測ACR可以抵消由于飲水量造成的尿微量白蛋白稀釋與濃縮效應，而既往相關研究中進行半定量試紙法檢測MAU時所采用的尿試紙均為國外（拜耳和羅氏診斷等）產品［9-13］。本研究通過國產尿試紙法檢測尿微量白蛋白濃度與尿肌酐濃度并計算ACR，并以免疫比濁法檢測尿ACR作為金標準，評價半定量試紙法的準確度，發現與半定量試紙法ACR 30～300 mg/g、50～300 mg/g、80～300 mg/g 以及 150～300 mg/g 的切點相比，ACR 100～300 mg/g的Youden指數（6.83%）及陽性似然比最優（1.25）；同時，半定量試紙法ACR 150～300 mg/g的特異度最高（75.61%）、誤診率最低（24.39%）。因此，在采用此試紙進行MAU篩查時可考慮采用ACR 100～300 mg/g的診斷標準。

基層是我國高血壓防治的主戰場［8］，尋找簡易MAU的測定方法，有助于基層評估高血壓早期腎臟損害，并可能為相關的流行病學調研提供方法。目前，國內外相關研究提示半定量試紙法是檢測MAU的一種有效方法，可用于基層的療效監測、患者家庭監測以及流行病學調查［9-13］。因此，本研究的結果可能為基層或進行流行病學調查中進行MAU的篩查提供了一種簡易、準確的方法及手段。

本研究的局限性：（1）半定量試紙法可作為MAU的篩查方法，在確診MAU時需酌情考慮患者的其他疾病情況。（2）本研究中采用的半量試紙法ACR陽性診斷標準在100～300 mg/g時能夠獲得較好的試驗真實性，但該標準靈敏度較低，可能會漏診一部分MAU患者。

總體而言，本研究評估了半定量試紙法檢測ACR在MAU診斷中的準確度及臨床應用價值，提示國產半定量試紙法可作為MAU篩查的一種工具，可為基層評估高血壓早期腎臟損害以及相關的流行病學調研提供一種簡易、較準確的方法。

作者貢獻：孫寧玲進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；喜楊、王鴻懿、孫寧玲進行研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋；楊帆進行數據收集，整理；喜楊、王鴻懿進行統計學處理；喜楊撰寫論文；王鴻懿進行論文的修訂。

利益沖突：本研究由賽諾菲資助。