中醫藥治療膝關節滑膜炎的研究進展*

楊東東,李 寧

(甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000)

膝關節滑膜炎是臨床常見的骨科疾病，是指急性創傷或慢性勞損等刺激引起滑膜損傷、破裂以致功能異常，進而導致關節液無法正常生成和吸收，造成膝關節腔內積血或積液的一種非感染性炎癥反應[1]。膝關節滑膜病變是膝骨性關節炎發生的重要因素[2-4]，常常作為膝骨性關節炎防治的信號。研究[5]表明：滑膜炎或積液中的炎癥是膝關節骨性關節炎引起疼痛的主要原因。中醫學無“膝關節滑膜炎”這一病名，根據臨床表現可將其歸屬于“痹證”“鶴膝風”等范疇[ 6-7]。膝關節滑膜炎的主要臨床表現為：膝關節腫痛、關節腔積液、明顯的關節屈伸障礙、被動屈伸時疼痛加重、積液明顯時浮髕試驗陽性，嚴重者可出現關節畸形及功能喪失[8]。目前，西醫臨床多采用非甾體抗炎藥、激素、硫酸氨基葡萄糖等治療[9-10]，另有理療、外科手術等方法，雖然有一定療效，但非甾體抗炎藥、激素等藥物的不良反應較多，手術的痛苦、風險及費用問題限制了其在臨床的應用。中醫學根據患者的臨床癥狀和體征進行辨證論治，采用中藥內服、外用，或結合針灸、推拿等治療，療效可靠、痛苦小、不良反應少，成為近年來的研究方向。本文就近年來中醫藥治療膝關節滑膜炎的研究進展綜述如下。

1 辨證論治

膝關節滑膜炎屬中醫學“痹證”“鶴膝風”等范疇，主要由急性損傷或慢性勞損所致。突然暴力造成膝關節損傷，血溢脈外而成瘀血，同時血脈瘀滯而經氣不行，形成氣滯血瘀證，不通則痛。臨床表現為膝部腫脹、疼痛拒按，皮色青紫，關節液為血性紅色液體。慢性勞損來源于長年累月過度使用膝關節，病程遷延日久，正氣虧虛，累及肝腎；或平素肝腎不足，水虧血虛，不榮則痛，是為肝腎虧虛證。臨床表現為膝部酸痛或麻木不適，微腫拒按，筋脈攣急，屈伸不利，不耐久行，頭暈目眩，腰酸乏力。氣滯血瘀證和肝腎虧虛證，一虛一實，是膝關節滑膜炎的中醫基本證型。血行脈中，津液為其組成部分。若經絡痹阻則水濕積聚于膝關節而致局部水液失調，釀濕生痰。青壯年陽氣盛，瘀而化熱，濕熱相搏，使膝關節腫勢彌漫，脹痛重著，灼熱拒按，皮色鮮紅；另有濕熱壅盛證的全身癥狀。老年人陽氣弱，濕邪日久，釀濕成痰，痰濕瘀三者互結，經脈瘀阻而成寒痰瘀結證。臨床表現為關節漫腫、疼痛，畏風惡寒，膝關節酸脹、沉重、僵硬、屈伸不利，四肢冰涼。素體虛弱者，本身正氣虛弱，又久坐耗氣，氣虛化瘀不力，血行不暢，瘀滯不宣，加之濕性重濁黏滯,成氣虛瘀滯證。臨床表現為腫勢散漫，痛如針刺、綿綿不休或時有緩止、遇勞加劇，皮色多無明顯變化，身體重倦，少氣乏力。無論水濕、痰涎還是瘀血，作為病理產物都會導致氣滯血瘀，故氣滯血瘀證貫穿膝關節滑膜炎的發展過程。綜上所述，可將膝關節滑膜炎分為氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、濕熱壅盛證、寒痰瘀結證和氣虛瘀滯證5個證型。

2 中藥內治

中藥內服最能體現中醫學的整體觀念。該法通過調節體內臟腑、四肢、陰陽、五行的平衡達到治病救人的目的，是中醫藥治療膝關節滑膜炎的主要方法。漆公成等[11]采用膝痹湯配合股四頭肌鍛煉來調節全身氣血從而治療氣虛血瘀型膝關節滑膜炎。李小東等[12]在膝關節腔穿刺和口服塞來昔布膠囊的基礎上加用止痛健骨方治療痰瘀互結型膝關節滑膜炎，結果表明止痛健骨方對聯合療法具有增效效果。崔青松[13]采用通利活血湯聯合常規針灸治療濕熱阻絡型膝關節滑膜炎，治療后紅細胞沉降率(ESR)下降，癥狀改善明顯，臨床療效顯著。陳曉霞等[14]對比了舒筋活血湯和滑膜炎顆粒治療慢性膝關節滑膜炎的效果，結果舒筋活血湯的治療效果強于滑膜炎顆粒。王淼等[15]研究了加減血府逐瘀湯治療急性膝關節創傷性滑膜炎，結果治療后視覺模擬評分法(VAS)、骨關節炎指數法(WOMAC)評分(包括疼痛、僵硬和關節功能評分)及膝周徑等各項指標均有不同程度改善。柳慶坤等[16]觀察了獨活除濕湯輔助滑膜炎膏治療膝關節急性創傷性滑膜炎的臨床療效，并對比雙氯芬酸鈉聯合滑膜膏的治療效果，結果治療后2組中醫證候積分、血清白細胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)均低于治療前，膝關節功能評分高于治療前，差異有統計學意義；觀察組中醫證候積分、膝關節功能評分量表、血清IL-1、TNF-α均優于對照組。金成強等[17]觀察自擬健脾祛濕湯對濕邪阻絡型膝關節滑膜炎的療效，60例患者給予中藥健脾祛濕湯口服、外敷，濕熱偏盛者加土茯苓、金銀花、連翹，寒濕偏重者加豆蔻、砂仁、桂枝、制附子，病情較長、癥狀易反復者加黃芪、桑寄生，結果總有效率為98.3%。閆曉光[18]研究關節腔穿刺聯合薏苡仁湯加味治療膝關節創傷性滑膜炎的療效，結果總有效率為98%。涂宇等[19]以逐陰散治療膝關節滑膜炎，并與口服滑膜炎片的對照組對比，結果顯示，組內治療前后對比，兩組膝關節炎性因子降低；組間對比，逐陰散在降低膝關節炎性因子方面優于滑膜炎片；逐陰散外敷可降低膝關節滑膜肥厚，促進關節腔積液吸收。上述治法主要是活血化瘀、消腫止痛、健脾祛濕，針對膝關節滑膜炎痰、濕、瘀的病理因素進行遣方用藥，針對性好，突出了中醫的特色化、個體化治療。

3 中藥外治

中醫學認為，“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法也” 。不論是內治還是外治，所用皆以中醫理論為指導[20]。中藥外治法是將中藥直接作用于患者體表某部或病變部位而達到治療目的的治療方法，有活血化瘀、消腫止痛、祛風散寒、強筋壯骨的療效，通過局部用藥使藥力直達病所，同時可避免口服藥物對胃腸道帶來的刺激和不良反應[21]。杜敏等[22]發現，消瘀定痛散在疼痛評分和睡眠質量改善情況方面優于吡羅昔康貼片。劉豪華等[23]在西藥內服的基礎上聯合活血止痛散外敷，通過膝關節功能評分及VAS評分證明活血止痛散對膝關節滑膜炎有較好療效。付浩珂等[24]采用中藥封包輔助治療膝關節創傷性滑膜炎，結果治療前后VAS評分和膝關節周徑對比差異均有統計學意義。劉洋等[25]采用中藥外敷配合利水消腫方治療急性膝關節滑膜炎，在患膝疼痛、腫脹、炎性指標等療效評定及總有效率方面，研究組明顯優于對照組。陳利國等[26]以平樂正骨骨炎膏外敷治療急性膝關節滑膜炎，對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外敷，結果觀察組總有效率(94.28%)明顯高于對照組(80.00%)，且觀察組Lysholm膝關節功能評分、VAS疼痛評分均優于對照組。徐艷花等[27]采用平樂滑膜炎膏通過祛濕清熱、活血通絡止痛等作用治療濕熱阻絡型急性膝關節滑膜炎，收到較好的治療效果。馬建輝等[28]采用通絡靈酊劑透皮療法治療膝關節滑膜炎，對照組予常規西醫治療，結果治療后2組膝關節Lysholm評分、血清TNF-α、IL-1β、ESR、C反應蛋白(CRP)水平均較治療前升高，觀察組總有效率優于對照組，差異有統計學意義。陳劍等[29]采用中藥離子導入法治療濕熱瘀阻型膝關節滑膜炎，對照組采用常規中藥熏洗治療，2組均配合適當功能鍛煉，結果治療組在VAS疼痛評分、Lysholm膝關節功能評分及術后患者滿意度等方面優于對照組，差異有統計學意義。

4 針灸療法

針灸療法自古有之，傳承幾千年而不殆，以循經走穴、通脈活絡為要點，具有創傷小、起效快、療效穩定的特點。合理恰當的腧穴配伍直接影響治療的效果[30]。腧穴配伍要在中醫學整體觀念的指導下，結合患者的具體病情，全面考慮，辨證論治。針灸療法與其他中醫療法配合時，療效更加顯著。陳珊[31]采用針灸聯合獨活寄生湯治療膝關節慢性創傷性滑膜炎，結果總有效率為95.1%，療效遠高于關節腔抽吸聯合玻璃酸鈉注射。陳華平[32]研究了針灸、理療聯合中藥外敷治療膝關節滑膜炎的療效，結果總有效率96.66%，療效顯著。針灸療法不同于普通針刺，治療方式多種多樣，有溫針灸、火針、隔姜灸等。張勇[33]以溫針灸聯合中藥熏洗、外敷治療膝關節慢性勞損退行性滑膜炎，結果治療后患處的痛感、紅腫等癥狀、體征和總有效率均優于單純中藥熏洗、外敷。張忠平等[34]采用火針結合中藥熏蒸治療膝關節慢性滑膜炎，對照組采用普通針刺，結果治療組總有效率(90.32%)高于對照組(70.97%)，2組治療后膝關節功能評分均較治療前改善，且治療組較對照組改善明顯。

5 中醫綜合療法

中醫治療確有療效可靠、痛苦小、副作用小的優點，并且中醫治療方法多樣，可以根據患者需要采用不同的方式治療。有研究通過網狀Meta分析表明，中醫綜合療法在治療總有效率和不良事件發生率方面優于西醫療法，在疼痛緩解、日本骨科協會骨性關節炎功能評估量表(JOA)評分中有突出表現[35]。曾鵬等[36]采用改良火針刺骨法結合拔罐治療膝關節創傷性滑膜炎，在顯效率、Lysholm評分及VAS評分方面均優于西藥玻璃酸鈉。沈紅雅[37]采用超短波治療儀聯合中藥蠟療治療慢性膝關節滑膜炎，對照組僅使用超短波治療儀治療，結果治療組總有效率(89.7%)高于對照組(69.3%)，且VAS評分低于對照組。劉源等[38]以針灸、膝痛寧熏蒸、通利消腫湯內服和蒼柏消腫散外敷治療慢性膝關節滑膜炎，有效率為95.23%。溫陽陽等[39]采用羌歸膝舒丸聯合膝痛寧熏洗治療風寒濕阻型膝關節滑膜炎，療效優于單純熏洗與內服治療，總有效率為94.12%。吳家明等[40]采用自擬滑膜炎湯聯合傷科消炎膏治療痰凝濕阻型膝關節滑膜炎，結果治療后能改善膝關節疼痛、腫脹情況，恢復膝關節功能。竇繼元等[41]采用養血止痛丸聯合七珠展筋散治療慢性膝關節滑膜炎，利用養血止痛丸養血通絡、祛濕除痹的作用，配合七珠展筋散外用理氣行血、舒筋散瘀，使筋骨經絡通暢、氣血調達，治療后膝關節疼痛、腫脹、積液、壓痛、屈伸等均有明顯改善。

6 小 結

滑膜病變在膝骨關節炎的發展過程中起著重要作用，長期慢性刺激使滑膜增厚，嚴重者可引起粘連，影響膝關節功能，而病程長、反復發作、膝關節功能受限不僅影響患者生活質量還可能會引起一定的精神疾病[42]。對于該病的治療，西醫常采用關節腔抽液沖洗、注射藥物，聯合非甾體抗炎藥治療或者手術治療，目的在于緩解癥狀、改善關節功能、減緩病情發展。從近年來中醫藥治療膝關節滑膜炎的文獻來看，中醫藥在治療膝關節滑膜炎方面具有明顯的優勢，運用中藥內治、外治和針灸理療等有一定的療效，且無明顯禁忌證，不良反應少。但中醫藥治療膝關節滑膜炎仍存在一些問題，其辨證分型不統一，對應的治療原則也各有差異，同時遣方用藥多以經驗為主，彼此差別較大。基于此，筆者建議應該制定出統一的辨證分型及臨床療效評定標準，以便更好地開展膝關節滑膜炎的相關研究。中醫藥治療膝關節滑膜炎潛力巨大，但多側重療效，未能深入探究其內在機制，微觀層面研究較少，開展相關作用機制的研究勢在必行。