手法在肩周炎治療中的應用進展※

●王彥金 寇龍威

肩周炎（periarthritis of shoulder）是發(fā)生于肩關節(jié)周圍軟組織的一種無菌性炎癥[1]，發(fā)病后早期以疼痛為臨床特征，發(fā)展至后期可出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，嚴重者發(fā)生肌肉萎縮，嚴重影響患者生活質(zhì)量。本病當歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，人至中年，肝腎日漸虧虛，氣血不足，無以濡養(yǎng)筋骨，若外感風寒濕邪，或勞逸失當，導致氣血凝滯于肩部而疼痛，寒濕之邪浸淫筋肉則肩關節(jié)屈伸受限，日久出現(xiàn)筋萎，發(fā)為本病[2]。

手法作為祖國醫(yī)學的重要組成部分，傳承至今，仍被視為臨床上治療肩周炎的基本方法之一。祖國醫(yī)學認為，手法作用于體表，刺激相關穴位，引起局部經(jīng)絡反應，進而通過經(jīng)絡系統(tǒng)影響其所屬臟腑、組織的功能活動，使百脈疏通、五臟安和、四肢百骸得養(yǎng)而健。大量臨床研究[3]證實，手法治療肩周炎可在一定程度上緩解疼痛、改善關節(jié)功能，具有較好的臨床療效。

1 手法治療肩周炎的作用機理

疼痛和功能障礙是肩周炎的典型表現(xiàn)，多由無菌性炎癥以及軟組織粘連引起。手法作用于肩周炎患者，一方面可從力學層面解除肌肉、韌帶和關節(jié)囊等軟組織粘連，進而使關節(jié)活動范圍增大，恢復關節(jié)功能[4-5]；另一方面可改善關節(jié)周圍微循環(huán)，促使關節(jié)液的分泌及流動，加速炎性物質(zhì)的吸收，最終使腫脹和積液得以消除[6-7]；同時，手法作用于肩關節(jié)可有效刺激病變部位的力學感受器，提高本體反饋，抑制疼痛感受器，降低致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾，進而發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛作用[8]。

2 傳統(tǒng)推拿手法

傳統(tǒng)推拿手法以理筋為主，注重筋骨并重，其作用于肩部，可暢達患肩氣血，和合陰陽，達鎮(zhèn)痛、活關節(jié)之目的。暢氣通絡推拿療法乃峨眉派功法，手法輕而不浮、重而不痛，以暢氣為本，通絡為要。吳樹旭等[9]采用暢氣通絡推拿療法治療肩周炎，可有效緩解患者疼痛，改善肩關節(jié)功能分級。陳明楊[10]在臨床中采用經(jīng)穴疏導配合痛點揉撥手法治療肩周炎，通過疏經(jīng)通絡，活血行氣，松筋利關節(jié)，促使患肩康復，治療總有效率高達90%。吳振坤等[11]在臨床中應用兩步（先采用止痛手法點按相應穴位，然后調(diào)整肩關節(jié)功能）四位（治療時患者采取四種不同體位）推拿療法治療肩周炎患者，治療后采用美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分系統(tǒng)進行療效評定。研究結果顯示，30例患者共治愈18例，有效9例，無效3例。同時，該研究指出，兩步四位推拿療法通過促使患肩恢復平衡，可緩解肩周炎患者癥狀，改善肩關節(jié)功能。

3 現(xiàn)代醫(yī)學指導下的手法治療

隨著醫(yī)學技術的進步，以及中西醫(yī)結合思想的興起，傳統(tǒng)手法逐步與現(xiàn)代醫(yī)學相結合，出現(xiàn)一些新型手法，其治療肩周炎同樣具有顯著療效，可緩解患者疼痛，改善肩關節(jié)功能。國際助殘組織(International Handicap)針對肩周炎病理、解剖特點，創(chuàng)立了IH手法(International Handicap Manipulation)進行分類治療，通過神經(jīng)生理學效應和力學效應，以緩解疼痛，促進關節(jié)液流動，增強關節(jié)穩(wěn)定性，松解肩部組織粘連，達到促進肩周炎康復的目的。凌波等[12]指出，IH手法可明顯降低肩周炎患者疼痛評分，改善肩關節(jié)功能，達到患者康復的目的。另有研究[13]顯示，與傳統(tǒng)手法相比，采用脊柱微調(diào)手法治療肩周炎總有效率更高，可達95.83%，能夠有效緩解患者臨床疼痛癥狀，且患者接受度更高。北京按摩醫(yī)院所創(chuàng)的按動療法是基于中醫(yī)學理論，結合現(xiàn)代醫(yī)學形成的特色療法。吳劍聰?shù)萚14]采用按動療法治療肩周炎，研究結果顯示，該手法可明顯降低患者現(xiàn)時疼痛強度(present pain pntensity，PPI)和視覺模擬評分(visual analog score，VAS)，并可提高肩關節(jié)Con?stant功能評分，同時可舒解患者情緒，并且在安全性和患者依從性等方面更具優(yōu)勢。

4 綜合手法

在傳統(tǒng)推拿手法基礎上結合其它手法治療肩周炎可產(chǎn)生協(xié)同效應，效果優(yōu)于單純傳統(tǒng)推拿手法，具有一定臨床應用價值。肩關節(jié)杠桿扳法是在傳統(tǒng)推拿手法基礎上結合解剖學、生理病理學等現(xiàn)代醫(yī)學形成的現(xiàn)代手法，其巧妙應用杠桿原理，作用于肩關節(jié)，可松解局部粘連，改善微循環(huán)，針對粘連期肩周炎療效更優(yōu)。楊文廣等[15]在臨床中采用傳統(tǒng)推拿手法結合肩關節(jié)杠桿扳法治療肩周炎，診療前后利用《肩關節(jié)疾患治療成績判定標準》(Assessment Criteria for Shoulder Pain of Japa?nese Orthopedic Association，JOA)量表進行評定，對比診療前后患者在疼痛、功能、活動度、X線評價和關節(jié)穩(wěn)定性方面的差異。研究結果顯示，傳統(tǒng)推拿手法結合肩關節(jié)杠桿扳法能更有效地緩解患肩疼痛癥狀，增加關節(jié)活動度以及改善肩關節(jié)功能，總有效率高于單純傳統(tǒng)推拿手法。三維動態(tài)牽伸回旋手法是在名老中醫(yī)葉希賢所創(chuàng)活血舒筋手法的基礎上演化而來，治療風寒濕痹肩周炎有效率高達97.5%，顯著高于單純傳統(tǒng)推拿手法組[16]。

5 手法結合其它療法

手法治療肩周炎因療法單一，往往治療周期較長，臨床中多采用以手法為基礎的綜合療法，或配合藥物內(nèi)服、外用，或配合針灸，或配合運動療法，不同綜合療法均可取得滿意臨床療效。

5.1 手法結合藥物治療氣血不足、寒凝經(jīng)脈、筋脈失養(yǎng)是肩周炎血虛寒凝證的主要病機，治療宜溫經(jīng)通絡、散寒止痛、養(yǎng)血通脈。麻桂溫經(jīng)湯加味具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡功效，賀延雷等[17]指出，采用關節(jié)松動術聯(lián)合麻桂溫經(jīng)湯加味口服治療血虛寒凝證肩周炎患者，可顯著緩解患者疼痛癥狀，提高肩關節(jié)活動度，同時可改善患者的血流動力學相關指標以及下調(diào)疼痛介質(zhì)PGE2、SP、5-HT 水平。中醫(yī)定向透藥療法是傳統(tǒng)中醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)用物理學的有機結合形成的新型療法，其融合了中頻脈沖電、溫熱療法和仿生按摩技術[18]，在臨床中應用廣泛。余幫蟬等[19]指出，在傳統(tǒng)推拿手法基礎上配合中藥藥透治療肩周炎，既可發(fā)揮手法舒筋活絡作用，又可發(fā)揮藥物疏散風寒、溫經(jīng)通絡、滑利關節(jié)之效，二者協(xié)同增效，總有效率高達96%，優(yōu)于單純傳統(tǒng)推拿手法的84%。

5.2 手法結合針灸治療針灸療法是針法和灸法的統(tǒng)稱，作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，其治療肩周炎療效確切，具有操作簡便、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點。針對粘連期肩周炎，豐梁等[20]在臨床中采用關節(jié)松動術聯(lián)合針刺治療，并于治療前后應用肌骨超聲檢測患肩周圍軟組織粘連厚度，研究結果發(fā)現(xiàn)，患者肩周圍軟組織粘連厚度降低，肩關節(jié)功能（從疼痛評分、關節(jié)活動度評分、肌力評分、日常生活活動能力評分四個方面評價）得以改善。火針是傳統(tǒng)針灸療法之一，其利用火的溫熱效應，激發(fā)穴位經(jīng)絡功能，從而發(fā)揮溫經(jīng)散寒、疏經(jīng)通絡功效。毫火針是由火針改良而成，周光進等[21]采用推拿手法聯(lián)合毫火針治療肩周炎，結果顯示，二者聯(lián)合干預肩周炎患者可提高臨床療效，改善肩關節(jié)功能，優(yōu)化患者情緒并提高患者生活質(zhì)量，且有效降低患者疼痛程度。關節(jié)動伸法具有滑利關節(jié)、理筋活血之效，臨床中聯(lián)合小針刀療法治療肩周炎，可使肩周炎患者肩周粘連軟組織得以充分松解，進而增加局部血供及營養(yǎng)，促使病變組織恢復。黃達等[22]指出，二者聯(lián)合治療肩周炎，患者Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分明顯改善，VAS評分降低，總有效率可達93.33%。

5.3 手法結合運動療法治療神經(jīng)肌肉關節(jié)促進法作為一種現(xiàn)代康復技術，以運動學為基礎，通過先被動后主動以及抗阻運動等一系列運動療法，促進神經(jīng)肌肉功能，提高關節(jié)活動性[23]。黃光田[24]研究結果顯示，傳統(tǒng)推拿手法聯(lián)合神經(jīng)肌肉關節(jié)促進法治療凍結期肩周炎，可促使肩周炎患者疼痛緩解，關節(jié)功能恢復，總有效率為89.1%，治愈率為21.75%。張帆等[25]采用手法干預肩周炎，可提高患者痛閾，降低患者VAS評分，改善Constant-Murley肩關節(jié)評分，并提高下一步康復鍛煉的耐受性。王宇笛等[26]指出，肩周炎患者進行肩關節(jié)搖法結合傳統(tǒng)體育功法太極拳“云手”練習，可有效提高患肩外展、后伸的關節(jié)活動范圍，降低VAS疼痛評分，進而達到治療目的。

5.4 手法結合易罐療法治療Maitland 手法是一種關節(jié)松動術，可促進關節(jié)液的流動，增加關節(jié)軟骨和纖維軟骨無血管區(qū)的營養(yǎng)，并可預防關節(jié)因腫脹或疼痛不能進行全范圍的活動，是治療骨關節(jié)病的有效方法。易罐療法是一種松解肌筋膜的新型方法，通過松解肌筋膜鏈達到治療疾病的目的[27]。針對粘連性肩周炎患者，吳日科等[28]采用Maitland手法結合易罐療法治療，并于干預1周后采用Constant-Murley肩關節(jié)評分系統(tǒng)進行評分。結果顯示，Maitland手法結合易罐療法干預后可有效降低粘連性肩周炎患者的肩關節(jié)疼痛感，提高肩關節(jié)活動度，并可改善患者生活能力和肌力，表明二者聯(lián)合能夠增強療效，縮短病程，增加患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量。

6 小結與展望

隨著融合解剖學、生物力學等理論新型手法的出現(xiàn)，以及現(xiàn)代康復技術的進步，手法在肩周炎臨床治療中的應用也得以極大發(fā)展。大量臨床研究證實，無論哪種手法形式，在緩解疼痛、改善肩關節(jié)功能等方面均取得較為滿意的臨床療效。但是，筆者在查閱相關文獻時發(fā)現(xiàn)，手法治療肩周炎的臨床研究雖然豐富多樣，仍存在一些不足：①證據(jù)等級相對較低，缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗；②試驗異質(zhì)性高，治療方案缺乏統(tǒng)一標準；③手法刺激多以術者經(jīng)驗為主，缺乏客觀量化方案；④研究持續(xù)時間較短，缺乏長期療效的臨床觀察?？傊?，手法作為治療肩周炎的有效方法，值得進一步深入探討和研究，以便尋求更優(yōu)的治療方案以指導臨床工作。