基于“耳為肺之用”理論治療耳鳴驗案舉隅

●孫 江 王興臣

耳鳴是指患者自覺耳內或顱內有聲音的一種主觀癥狀。在當前快節奏、高強度的工作、生活壓力下，耳鳴的發病率呈上升趨勢，且發病年齡更趨年輕化，因其復雜的發病機制，當前尚未有明確而有效的治療方法。王興臣教授根據耳鳴的病因、病位及其表現，將本病歸屬于中醫學的“耳脹”范疇。其基于對“耳為肺之用”理論的認識，認為耳鳴所涉及的病位除腎之外，亦與肺臟密切相關，并提出氣機失調——濕阻氣滯于耳竅為其病機要點，治療重在理肺調氣，形成了以理肺通竅為主的治療思想。現以《脾胃論》“耳為肺之用”理論為基，淺談耳鳴的中醫病機與上呼吸道感染之間的聯系，以期能為臨床辨治耳鳴擴寬思路，并輯臨床驗案1則，以資佐證。

1 耳為腎之竅，肺之用

歷代醫家認為“耳為腎之竅”，由于腎臟功能失調或虛損而衰，導致司屬之耳竅失靈而為耳鳴，故從補腎填精施治者多，且沿襲至今仍盛而不衰。但《靈樞·本輸》言：“少陽（當作‘少陰’）屬腎，腎上連肺，故將兩臟。”認為肺與腎經脈相連，存在生理聯系。李東垣云：“耳者，上通天氣，腎之竅也，乃腎之體，而為肺之用，蓋肺長生于子，子乃腎之舍而肺居其中，而能聽音聲也。”首次明確了“耳為肺之用”理論，佐證了肺腎之間存在密切聯系。《針灸大成·難經補瀉》基于五行理論提出：“金者水之母，母能令子虛，謂母不足則不能蔭其子。”認為肺屬金，腎屬水，金生水，金為水之母，肺陰充足輸精于腎，使腎陰充盛濡養耳竅，若肺病則母氣虛不足以充養于子，母病及子而見耳鳴。《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”《素問·經脈別論》又云：“脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈。”后《溫熱經緯》曰：“肺之結穴在耳中，名曰籠蔥，專主乎聽。”析耳竅為十二經脈流經匯聚之處，且為肺經經脈之氣歸結之地，而肺為百脈之長，為十二經脈流經歸入之府，與耳竅在經絡氣機上關聯密切。

2 肺病之耳鳴，當先治肺

耳為清陽之竅，喜通惡滯，為氣機升降出入之處。《素問·病能論》曰：“少陰脈貫腎絡肺，今得肺脈，腎為之病。”耳竅下與肺臟相連，并由脈絡維系貫通。《諸病源候論·小兒雜病諸候·耳鳴候》云：“小兒頭腦有風者，風入乘其脈，與氣相擊，故令耳鳴。”認為耳鳴發病機制為肺衛不固，正邪之氣交爭，擾亂氣機發為耳鳴。《靈樞·口問》曰：“上氣不足……耳為之苦鳴。”指出上焦肺臟之宣肅失調為耳鳴的病因之一。現代醫學亦認為，對于鼓膜正常的患者，咽鼓管是中耳與外界環境溝通的唯一管道。當出現上呼吸道感染時，中耳內、中耳外出現氣壓差，使咽鼓管的通氣功能出現異常，部分正常交換的氣體被黏膜吸收，中耳內出現負壓，影響鼓膜機械振動，并繼發靜脈曲張，以致血清溢出形成積液和聽力下降[5]。有研究[7]表明兒童分泌性中耳炎所致的聽力受損，是由于兒童咽鼓管較成人短平，與水平面夾角小，管腔較大，峽部較寬，上氣道的炎癥易經此咽鼓管進入鼓室從而導致耳鳴。據此可知，呼吸道感染性疾病可損傷咽鼓管通氣功能，從而導致耳鳴。這與中醫對肺病可致耳鳴的認識不謀而合。

現代醫家提出耳鳴的發生多責之風邪侵襲，痹阻耳脈；或濕濁侵襲，循經上蒸耳竅；或邪毒留滯、氣血瘀阻，閉塞耳竅；或脾胃虛弱，水濕停聚，泛溢耳竅而病[1]，并對耳鳴患者施以“治肺”之法，取得了良好的療效。如韓麗[2]等人通過臨床觀察認為急性分泌性中耳炎患兒采用通氣銀翹散加減方聯合西藥治療可以顯著提升臨床治療效果。李珍珍[3]通過研究認為調氣通竅針刺法較常規針刺法對耳鳴具有更加顯著的療效。干祖望教授應用清震湯治療耳鳴效如桴鼓，方中妙用蒼耳子一味通肺止鳴，意取《太平圣惠方》蒼耳子粥治耳鳴之用，側重蒼耳子一藥宣肺通竅之效[4]。經言“上焦如霧”，主宣一身氣機、布散精微，肺位上焦，上輸清氣至腦竅則神清志明，若肺病清陽之氣不得宣發則耳鳴自生，故治鳴當先治肺。

3 驗案舉隅

雷某某，女，52歲，2020年6月14日初診。主訴：耳鳴1 月余，加重1 周。現病史：1 個月前無明顯誘因出現耳鳴，1 周前癥狀加重，伴咽痛，納呆，小便正常，大便質黏，脈右中取滑小弦尺弱，左脈寸大尺弱，舌淡胖有齒痕，苔白厚膩。西醫診斷：耳鳴；上呼吸道感染。中醫診斷：耳脹，證屬濕邪閉肺。治法：理肺調氣祛濕。處方：上焦宣痹湯加減。藥用：射干6 g，郁金10 g，枇杷葉6 g，細辛3 g，當歸10 g，白芍10 g，木瓜30 g，牛膝15 g，枸杞子10 g，菟絲子15 g。共15劑，日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次飯前溫服。

2020 年6 月30 日二診：訴耳鳴顯著好轉，咽痛消失，納可，夜寐安，舌質淡，略有齒痕，苔薄白，脈略滑。繼服上方1個月，耳鳴消失。隨訪3個月未見復發。

按患者發病于6月，正值雨季，濕為陰邪，易襲陽位，濕郁肺府，復受暑熱蒸騰，上擾于耳竅，故耳鳴。患者近日感受外邪出現咽痛，屬于西醫上呼吸道感染，或可導致咽鼓管功能性通氣障礙進而導致耳鳴加重，有研究[8]提出上焦宣痹湯長于舒氣透濕、宣達上焦肺氣，以濕邪郁阻上部氣機為主者皆可以此方加減化裁。此方出自吳鞠通《溫病條辨》，后世姚荷生先生承而創立少陽三焦膜腠理論，辨此方之病機或宜為濕中夾熱，郁痹上焦，以致肺失肅降而發病。

王興臣教授處方以上焦宣痹湯為基礎，取郁金理氣透濕，宣發上焦肺氣之郁；枇杷葉清熱而不礙濕，肅肺利水而不傷肺液；射干歸手太陰肺經，消濕利咽；《長沙藥解》載“細辛最清氣道，兼通水源”，故取細辛3 g共奏理肺調氣透濕之效；歸、芍共用，補血生血、宣通肺氣，使氣血各有所歸。王教授臨床辨治講求三因制宜，庚子年為少陰君火司天，陽明燥金在泉，初診時節正當三之氣，客氣少陰君火加臨主氣少陽相火之上。責之肝經循行耳后，為防火邪干肺，肺金之燥乘于肝，故合用木瓜牛膝湯，方藥中木瓜、牛膝酸溫潤肺，益金之氣，金氣盛則木自平；菟絲子辛甘，得手足太陰天地之氣化；佐以枸杞滋補肝陰兼治五內邪氣，意在未病先防，防止肺病及肝，加重耳鳴。

4 總結

王興臣教授在臨床診療實踐中總結經驗，基于《脾胃論》“耳為肺之用”理論，結合現代病因學說——“咽鼓管通氣功能障礙可致耳鳴”，根據臨床辨證結果，開耳竅不忘通肺氣，調氣兼以透濕，遵循“理肺調氣透濕”診治耳鳴，頗有見效，值得進一步推廣。