對1例接受維持性腹膜透析治療后發生促紅素介導純紅再障的患者進行診治的報告

趙艷梅

（云南省紅河州第三人民醫院腎內科，云南 個舊 661000）

貧血是慢性腎功能不全患者的常見并發癥。該病的病因主要為患者體內促紅素的生成量減少。臨床上常使用重組人促紅素治療慢性腎功能不全導致的腎性貧血。但重組人促紅素在應用過程中可能誘導患者的機體產生抗促紅素抗體，從而導致其發生促紅素介導的純紅再障。本文主要報告對1 例接受維持性腹膜透析治療后發生促紅素介導純紅再障的患者進行診治的情況。

1 病例資料

患者張某，男，39 歲,因“患慢性痛風性腎病、慢性腎功能衰竭、尿毒癥后接受維持性腹膜透析治療1 余年內反復乏力”入院接受治療。患者自述有痛風病史、高血壓3 級、高血壓心臟病、左心房左心室偏大、腎性貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進史，其長期接受α 重組人促紅素（4000 IU/次，3 次/周）皮下注射治療。患者在入院前的4 個月內反復出現乏力感，其進行血色素檢查的結果顯示血色素水平降低，其接受反復輸血治療后病情有所改善。患者入院后，對其進行體格檢查的結果顯示，其體溫為36.5℃，其脈搏為78次/min，其呼吸頻率為20 次/min，其血壓為160/75 mmHg。患者為貧血貌，四肢甲床蒼白、瞼結膜蒼白、精神欠佳，其肺、腹未見明顯陽性體征，其心界向左擴大且未聞及明顯病理性雜音。對患者進行生化檢查的結果顯示，其血清總蛋白的水平為56.4 g/L，其血清白蛋白的水平為39.4 g/L，其血清前蛋白的水平為39.4 mg/L，其血清尿素氮的水平為17.3 mmol/L，其血清肌酐的水平為1339 μmol/L，其血清總膽固醇的水平為5.66 mmol/L，其血清甘油三酯的水平為0.93 mmol/L，其血清甲狀旁腺素的水平為293.7 pg/ml，其血鈣的水平為2.34 mmol/L，其血磷的水平為1.58 mmol/L。對患者進行血常規檢查的結果顯示，其白細胞計數為4.2×109/L，其紅細胞計數為1.12×1012/L，其血色素的水平為37 g/L，其紅細胞壓積為9%，其血小板計數為201×109/L，其血清葉酸的水平＞20 ng/ml，其血清維生素B12的水平為628 pg/ml，其血清鐵蛋白的水平為338 ng/ml，其血清鐵的水平為11.7 μmol/L，其總鐵結合力的水平為33.5 μmol/L。對其進行自身免疫檢查的結果為陰性，其輸血前的各種血液檢測結果為陰性，其抗“O”及類風濕因子檢測的結果為陰性，其腫瘤相關抗原檢測的結果為陰性，其甲狀腺功能檢測的結果正常，其尿素清除指數（KT/V）＞1.7。對其進行心電圖檢測的結果顯示其存在房室傳導阻滯（AVB）、ST-T 改變。對其進行腹部超聲檢查的結果顯示，其存在雙腎慢性損傷。對其進行胸部CT檢查的結果顯示，其肺部未見明顯異常。對其進行骨髓穿刺活檢的結果顯示，其病情為純紅再障。根據患者的病情，為其輸注懸浮紅細胞，以改善其貧血的癥狀，同時讓其口服強的松片，50 mg/d。在此期間，繼續對患者進行維持性腹膜透析、控制血壓及皮下注射促紅素等對癥治療。治療1 個月后，對其進行隨訪的結果為臨床療效不佳，其仍存在貧血的癥狀，需進行輸血治療。根據患者的臨床癥狀，醫生將其病情診斷為促紅素介導的純紅再障。根據患者病情，在停止為其皮下注射促紅素的基礎上逐漸減少強的松的服用劑量直至停止用藥。同時，讓患者口服環孢素A 進行治療，100 mg/次,2 次/d。患者用藥后，對其進行血藥濃度監測的結果為87.65 ～262.24 ng/ml。治療5 個月后，對患者進行隨訪的結果為其血色素的水平穩定，無需再接受輸血治療。告知患者停用環孢素A，并使用6000 IU/周的β 促紅素對其進行皮下注射直至其血色素的水平達到120 g/L。治療6 個月后，對患者進行隨訪的結果顯示其病情穩定。

2 討論

純紅再障是指因骨髓中紅系細胞顯著減少或缺如所致的一種貧血。該病患者的網織紅細胞明顯減少，其白細胞和血小板計數正常，其骨髓中的有核紅細胞極度減少或缺失，其粒細胞系和巨核細胞無改變，其幼紅細胞系列顯著減少甚至缺乏。個別患者的幼紅細胞系列成熟停頓在早期階段，可出現原紅細胞小簇并伴有巨幼樣變化，但缺乏較成熟的紅細胞。純紅再障可分為先天性純紅再障和獲得性純紅再障。其中獲得性純紅再障是一種罕見的血液疾病。該病的病因主要為患者罹患腫瘤（如胸腺瘤、淋巴瘤等）、免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等）、感染病毒及接受藥物治療（如苯妥英鈉、硫唑嘌呤、氯霉素、異煙肼及普魯卡因等）。根據促紅素來源的不同，可將其分為內源性促紅素和外源性促紅素。根據促紅素分子結構上多糖部分的差異，又可將其分為α 促紅素和β 促紅素。目前，臨床上使用的促紅素均為外源性促紅素。外源性促紅素是一種生物制劑，其對機體存在一定的抗原性，可刺激機體的免疫反應，進而產生相應的抗體。有學者認為，產生抗促紅素抗體的促紅素多為α 促紅素。這可能是因為，促紅素的糖基化類型存在差異、配方和儲存條件等發生改變[1]。促紅素介導的純紅再障是一種免疫反應性疾病。促紅素可誘發機體的免疫系統產生一種針對促紅素的抗體，致使促紅素被抗體破壞，進而導致其不能發揮應有的作用。為此，臨床上在診斷患者的病情時應注意以下幾個方面：1）患者在使用促紅素進行治療的過程中出現嚴重的進行性貧血，其病情在使用大劑量的促紅素進行糾正后仍未見好轉。2）患者進行骨髓檢測的結果顯示其病情為純紅再障。3）患者進行ELISA 法檢測的結果顯示其血清抗促紅素的抗體為陽性。需要注意的是，單獨發現患者抗促紅素的抗體呈陽性，其病情不一定為純紅再障。純紅再障的發生也并不一定是由患者接受促紅素所致。臨床上需從患者是否患有腫瘤和自身免疫性疾病、感染病毒、接受藥物治療等其他方面展開調查，以便了解其發生純紅再障的原因。臨床上在對接受維持性透析的終末期腎病患者使用促紅素進行治療4 周后，其突然出現血紅蛋白水平降低，且每周下降0.5 ～1 g/dL 或每周需要輸血1 ～2 U 以維持血紅蛋白的水平穩定，其白細胞和血小板計數正常，其絕對網織紅細胞計數＜1萬/ul，其進行骨髓穿刺的結果顯示核紅細胞計數＜原核紅細胞計數的5%。若患者出現上述情況，表示其可能發生促紅素介導的純紅再障。對于此類患者，應及時為其停用促紅素，并對其進行輸血治療，以改善其貧血的癥狀。以往，若患者的病情被確診為促紅素介導的純紅再障，臨床上常為其使用糖皮質激素類藥物進行治療，該類藥物雖可使其體內的抗促紅素抗體轉為陰性，但其病情的復發率較高。目前，臨床上常對促紅素介導的純紅再障患者使用環磷酰胺、環孢素A等藥物進行治療，療效較好[2]。除使用藥物治療外，臨床上還使用置換血漿、同種異體腎移植及更換其他種類的促紅素等方式對促紅素介導的純紅再障患者進行治療[3-4]。在本次研究中，患者因慢性腎功能衰竭需長期進行維持性腹膜透析治療，在其進行腹膜透析治療的初期，臨床上使用α 促紅素為其糾正貧血。治療半年后，其反復出現嚴重貧血的癥狀，需反復進行輸血治療方可使血色素處于正常水平。經臨床檢查，未發現患者的病情與腫瘤、自身免疫性疾病、感染病毒、輸注其他可疑藥物等因素有關。患者血清白蛋白、前蛋白、鐵蛋白、葉酸、維生素B12和甲狀旁腺激素的水平及KT/V 等均處于正常范圍內。對患者進行骨髓穿刺的結果顯示其病情為純紅再障。使用最大劑量的促紅素聯合強的松對患者進行治療，但效果并不理想。之后，為其停用促紅素和強的松，改用環孢素A 對其進行治療。在患者血色素的水平及病情均處于穩定狀態后，將環孢素A 更換為β促紅素。治療后，患者的血色素水平恢復正常且其病情穩定。促紅素是治療慢性腎功能衰竭、尿毒癥合并腎性貧血的常用藥。患者在使用促紅素進行治療后仍出現頑固性貧血的癥狀、需反復進行輸血治療才能維持血色素的水平時，臨床上除排查其是否存在常見的致純紅再障因素（包括罹患腫瘤和免疫性疾病、鐵離子、葉酸和維生素B12的水平較低、營養不良、透析的充分性、甲狀旁腺功能亢進等）外，還需注意其是否發生促紅素介導的純紅再障。因該病的發病率較低，所以易出現漏診的現象。若患者的病情被確診為促紅素介導的純紅再障，臨床上需立即為其停用促紅素，并以抗促紅素抗體的濃度為參考，使用糖皮質激素類藥物或免疫抑制劑對其進行治療，以確保其臨床療效。目前，臨床上產生抗促紅素抗體的促紅素多為α促紅素，但在為患者更換β 促紅素進行治療時需充分考慮抗促紅素抗體對不同的促紅素存在交叉免疫反應的可能性[1]。為此，臨床上在對患者使用β 促紅素進行治療時需加強對其抗促紅素抗體濃度的監測，以確保其生命安全，提高其臨床療效。此外，臨床上需嚴格按照說明書對促紅素進行保存，避免因保存不當使其抗原性發生改變。