慢性阻塞性肺疾病共病評估工具及其臨床應(yīng)用

高雅寧，李 健，余春曉

（北京京煤集團總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 102300）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科的常見病和多發(fā)病。該病的致殘率和致死率均較高。該病主要的臨床特征為持續(xù)性的呼吸道癥狀及氣流受限。近年來，該病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。有統(tǒng)計資料顯示，截止2020 年，COPD 已成為導致人類死亡的第3 大原因。預(yù)計到2022 年，因該病而死亡患者的數(shù)量將占到全球死亡人數(shù)的6%（約300 萬）[1]。目前，臨床上尚未明確COPD 的確切病因。不過，大多數(shù)的學者認為，該病的發(fā)生與患者吸煙、發(fā)生感染，長期生活在被污染的空氣中等因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，COPD 常與心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病及精神疾病等多種疾病共存，臨床上稱此類疾病為COPD 共病。共病是指患者同時存在的需長期進行復(fù)雜、持續(xù)治療的疾病。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在COPD患者中，COPD 共病患者的占比可達98%左右。COPD 共病不僅可降低COPD 患者的生活質(zhì)量，還可增加其家庭的經(jīng)濟負擔[2]。一項針對1 751 841 例COPD 患者的調(diào)查研究顯示，約有23.2% 的患者存在多種疾病共存的現(xiàn)象[3]。Wang HH 等[4]對我國廣東省的常住人口進行分層、隨機流行病學調(diào)查的結(jié)果顯示，約有11.1% 的人口存在2 種以上的共病，年齡＞65 歲的老年人共病的發(fā)病率可達47.5%。Bhatt SP等[5]的研究結(jié)果顯示，COPD 共病可明顯增加COPD 患者死亡的風險。運用科學的評估工具對COPD 共病患者的病情進行有效的評估，有助于臨床上明確其病情的嚴重程度，預(yù)防其病情進一步進展，并有助于為其制定個體化的治療方案[6]。本文對COPD 共病評估工具及其臨床應(yīng)用綜述如下。

1 COPD 共病的概念及其對COPD 患者的影響

COPD 共病是指COPD 患者同時患有心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病及精神疾病等多種疾病。與COPD 患者相比，COPD 共病患者的病情多較為嚴重，且其生活質(zhì)量較低，預(yù)后較差。COPD 共病可增加COPD 患者住院的風險、治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率，并可升高其殘疾率和死亡率[7]。黃亞玲等[8]依據(jù)64 例COPD 患者是否存在COPD 共病對其進行分組，并將其中32 例單純患有COPD 的患者作為對照組，將其中32 例存在COPD 共病的患者作為觀察組。在對兩組患者進行一系列的規(guī)范治療后，均對其進行為期1 年的隨訪。結(jié)果顯示，觀察組患者COPD 急性發(fā)作的次數(shù)明顯多于對照組患者，其再次入院率明顯高于對照組患者，P ＜0.05。可見，COPD 共病可嚴重影響COPD 患者的預(yù)后。周曦等[9]依據(jù)76 例COPD 患者是否患有焦慮癥及抑郁癥將其分為COPD 共病組和單純COPD 組，并對兩組患者進行了個體化的治療。結(jié)果顯示，COPD 共病組患者病情進一步惡化的比例明顯高于單純COPD 患者，P ＜0.05。而且，隨著COPD共病組患者焦慮、抑郁程度的增加，其病情惡化的發(fā)生率進一步升高。可見，COPD 共病可加重COPD 患者的負性情緒，并可進一步加重其病情，影響其預(yù)后。張小娥等[10]的研究結(jié)果顯示，COPD 共病患者的醫(yī)療費用明顯多于COPD患者。

2 COPD 共病評估工具的內(nèi)容及作用

COPD 共病對COPD 患者的預(yù)后及生活質(zhì)量均具有不同程度的影響。利用COPD 共病評估工具對該病患者的病情進行評估可預(yù)測其病情的嚴重程度，從而有利于臨床醫(yī)生為其制定個性化的治療方案[11]。COPD 共病評估工具主要包括Charlson 共病指數(shù)（CCI）、COPD 特異性共病試驗（COTE 指數(shù)）、CODEX 指數(shù)、COMCOLD 指數(shù)及DECAF 評分等。

2.1 CCI 指數(shù)[12-13]

CCI 指數(shù)是Charlson 等在1987 年最先提出的共病評估工具，是臨床上用于衡量多種疾病患者1 年病死率和疾病負擔最常用的標準。該指數(shù)共包括充血性心力衰竭、腦血管疾病、慢性肺部疾病、心肌梗死、糖尿病、偏癱、腫瘤、中重度肝臟疾病、中重度腎功能不全、獲得性免疫缺陷綜合征等19 種疾病。具體的評估方法為：按照這19 種疾病的嚴重程度對其進行賦值，分別為1 分、2 分、3 分和6 分。在進行具體的評分時，依據(jù)患者的年齡調(diào)整其評分。例如，患者的年齡（以50 歲為界）若在50 ～59 歲之間，則計1分。患者的年齡每增加10 歲，則其評分增加1 分。患者的CCI 指數(shù)評分≥3 分，表示其共病的發(fā)病率和病死率均較高。CCI 指數(shù)是臨床上通用的共病評估工具，已廣泛應(yīng)用于COPD 共病的評估。不過，CCI 指數(shù)也具有一定的局限性，即其未考慮高血壓、睡眠呼吸暫停、抑郁癥等可能與COPD共存的疾病，也未將帕金森、精神障礙等老年人常患的退行性疾病納入評估范圍內(nèi)。

2.2 COTE 指數(shù)[14]

COTE 指數(shù)是由Dive 等人在2012 年提出的共病評估工具。該指數(shù)是臨床上第1 個用于預(yù)測COPD 共病患者死亡風險的特異性工具。該指數(shù)共包括充血性心力衰竭、冠狀動脈疾病、胃十二指腸潰瘍、肝硬化、肺癌、胰腺癌、糖尿病合并神經(jīng)病變、焦慮及心房顫動等12 種疾病。該指數(shù)主要依據(jù)這12 種疾病的風險比和種類進行權(quán)重劃分，具體的規(guī)則為：疾病的風險比＜1.5，則計1 分；疾病的風險比≥1.5，則計2 分。各器官癌癥、焦慮計6 分。充血性心力衰竭、胃十二指腸潰瘍、冠狀動脈疾病計1 分，其他疾病計2 分。Miravitlles[15]的研究表明，患者的COTE 評分≥4分時，其發(fā)生死亡的風險可增加2.2 倍。不過，COTE 指數(shù)是否適用于不同種族的患者，仍有待臨床上進行進一步的研究。

2.3 CODEX 指數(shù)[16]

CODEX 指數(shù)是由Almagro 等人在2014 年制定并進行驗證的共病評估工具。該指數(shù)的主要作用是對COPD 出院患者的短期及中期預(yù)后進行評估，具體的評估內(nèi)容包括COPD 共病、呼吸困難、氣道阻塞、前期病情急性加重。該指數(shù)的分值為0 ～10 分，其中，呼吸困難及氣道阻塞的最高分值均為3 分，COPD 共病及前期病情急性加重的分值均為2 分。患者CODEX 指數(shù)的評分越高，表示其預(yù)后越差。研究證明，采用CODEX 指數(shù)與新版的ADO 指數(shù)對COPD患者出院后1 年的生存率進行預(yù)測的效果相近。但CODEX指數(shù)在預(yù)測COPD 患者出院后3 個月死亡率方面的準確性更高。

2.4 COMCOLD 指數(shù)[17]

COMCOLD 指數(shù)是Frei 等人在2014 年制定的可綜合反映COPD 共病患者健康狀況的評估工具。該指數(shù)利用視覺模擬量表來評估COPD 共病對COPD 患者健康狀況的影響，并確定了對COPD 患者的健康狀況影響較大的共病類型，包括焦慮、抑郁、外周動脈疾病、心臟病及腦血管病。其中，焦慮的評分為4 分，抑郁的評分為6 分，其他疾病的評分均為3 分。COPD 患者的健康情況與其COMCOLD 指數(shù)的總評分呈正相關(guān)。不過，COMCOLD 指數(shù)僅能反映不同種類的疾病對COPD 患者健康狀況的影響，無法說明不同疾病是否通過協(xié)同作用影響其健康狀況。

2.5 DECAF 評分[18]

在2012 年，Steer 等人首次研制出DECAF 評分，其目的是預(yù)測急性加重期COPD 住院患者的病死率。之后，Zidan 等人對該評分進行了改良。劉建軍[19]分別采用改良的DECAF 評分、DECAF 評分、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）對選取的急性加重期COPD 合并呼吸衰竭患者進行預(yù)后評估。結(jié)果顯示，采用改良的DECAF 評分預(yù)測急性加重期COPD 合并呼吸衰竭患者預(yù)后的ROC 曲線下面積（AUC）為0.782，采用DECAF 評分預(yù)測該病患者預(yù)后的AUC 為0.760，采用APACHE Ⅱ預(yù)測該病患者預(yù)后的AUC 為0.718。可見，采用改良的DECAF 評分預(yù)測急性加重期COPD 合并呼吸衰竭患者預(yù)后的效果最佳。Bansal AG 等[20]采 用DECAF 評 分 對2016 至2018 年期間收治的228 例COPD 共病患者的死亡風險進行評估。結(jié)果顯示，患者的DECAF 評分為0 ～1 分，表示其死亡風險為低分險（其住院死亡率為5.4%）；患者的DECAF評分為2 分，表示其死亡風險為中風險（其住院死亡率為13.33%）；患者的DECAF 評分為3 ～6 分，表示其死亡風險為高風險（其住院死亡率為60.1%）。其研究證實，DECAF 評分是預(yù)測COPD 共病患者死亡風險的重要工具。患者的DECAF 評分越高，其住院死亡率越高。

3 選擇合適的評估工具對COPD 共病進行評估

目前，臨床上常用的COPD 共病評估工具有CCI 指數(shù)、COTE 指數(shù)、CODEX 指數(shù)、COMCOLD 指數(shù)及DECAF 評分，其中以CCI 指數(shù)的應(yīng)用最為廣泛。這幾種工具各有其優(yōu)勢，均有助于臨床上進一步了解COPD 共病患者的病情，從而可早期診斷其病情，并為其制定個性化的治療方案。例如，CODEX 指數(shù)可預(yù)測COPD 及COPD 共病患者的短期及中期預(yù)后，DECAF 評分可預(yù)測COPD 共病患者的住院死亡率等。另外，Pastori 等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，用CCI 指數(shù)可前瞻性地預(yù)測COPD 共病患者未來1 年的治療費用，有利于對費用較高的患者采取有針對性的干預(yù)措施，減少其醫(yī)療開支，減輕其經(jīng)濟壓力。

4 小結(jié)與展望

迄今為止，醫(yī)學界已研制出眾多的COPD 共病評估工具。這些工具的預(yù)測能力和適用條件各有不同。醫(yī)護人員需明確各評估工具的具體內(nèi)容、使用方法及適用條件，合理地利用各工具對COPD 共病患者的病情進行全面、系統(tǒng)的評估，從而為其制定最佳的治療方案，更好地控制其病情，改善其生活質(zhì)量及預(yù)后。