三孔法經腹膜外入路腹腔鏡前列腺癌根治術治療前列腺癌的效果探究

盧啟海，王 偉，莫曉東

（廣西醫科大學附屬柳州市人民醫院泌尿外科，廣西 柳州 545006）

前列腺癌是臨床上一種較為常見的惡性腫瘤。近年來，我國前列腺癌的發病率呈上升的趨勢[1]。臨床上常采用前列腺癌根治術治療局限性前列腺癌。1997 年Scuhessler等[2]首次發表有關腹腔鏡前列腺癌根治術（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）的文獻。LRP 根據入路的不同可分為經腹腔入路腹腔鏡前列腺癌根治術（transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，TLRP）和 經 腹 膜 外 入路腹腔鏡前列腺癌根治術（extrasperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP）。本次研究主要是探討用三孔法ELRP 治療前列腺癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月至2019 年3 月期間在廣西醫科大學附屬柳州市人民醫院泌尿外科接受診治的48 例前列腺癌患者作為研究對象。這48 例患者的年齡為62 ～73 歲，平均年齡為67.4 歲；其血清前列腺特異抗原（PSA）的水平為6.5 ～35.6 ng/ml，平均血清PSA 的水平為15.6 ng/ml。這48 例患者術前接受MRI 檢查的結果顯示，腫瘤未發生盆腔淋巴結轉移；對其進行ECT 骨掃描的結果顯示，腫瘤未發生骨轉移；對其進行X 線檢查和腹部彩超檢查的結果顯示，腫瘤未發生其他部位遠處轉移。術前3 個月，有3 例患者接受新輔助內分泌治療（包括每隔28 d 皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑和每日口服50 mg 的比卡魯胺）。這48 例患者的病情經病理檢查后均被確診為前列腺癌，其中，病情經穿刺病理檢查后被確診的患者有46 例，病情經前列腺電切術后病理檢查被確診的患者有2 例；腫瘤TNM 分期為T1a～T2c期的患者有47 例，為T3a期的患者有1 例；Gleason 分級的評分＜7 分的患者有21 例，Gleason 分級的評分為7 分的患者有16 例，Gleason 分級的評分＞7 分的患者有11 例。

1.2 方法

對這48 例患者均進行三孔法ELRP，方法是：1）對患者進行全身麻醉。協助患者取平臥位，將其臀部墊高，使其兩腿分開約30°，取頭低腳高位（下肢抬高約20°），為其留置導尿管。2）在患者臍下正中位置做一個長度約為3 ～4 cm 的弧行切口，切開皮膚及皮下組織至腹直肌前鞘，在腹直肌后方分離腹膜外間隙，為其置入球囊擴張器，并注入1000 ml 的氣體擴張腹膜外腔，在其臍下切口處放入10 mm 的戳卡（trocar）。在患者左、右側腹直肌外緣臍下兩橫指處做2 個手術切口，并分別放入5 mm 及10 mm 的trocar。3）對患者進行盆腔淋巴結清掃術。切開患者的盆底筋膜，分離并顯露其恥骨后間隙及恥骨前列腺韌帶，切斷其恥骨前列腺韌帶，用2-0 可吸收線縫扎其陰莖背深血管復合體。將患者的導尿管向上方牽拉，切開其膀胱頸與前列腺接連的部位，切開其膀胱頸后唇，在前列腺后方切開其精囊表面的結締組織，顯露其兩側的精囊和輸精管，切斷輸精管。切開患者的狄氏筋膜，盡量緊貼前列腺表面分離其前列腺和直腸，以免損傷其直腸。完全顯露患者前列腺外側的韌帶，對要求保留性功能的患者保留其血管神經束。用結扎鎖（Hem-o-lok）結扎并切斷患者兩側前列腺外側的韌帶。使用血管閉合切割刀切斷患者陰莖背深血管復合體，分離其陰莖背深血管復合體，顯露其尿道，在前列腺尖部切斷尿道，將前列腺及精囊完整切除。4）用2-0倒刺線縮小患者的膀胱頸口，使用單根連續縫合法縫合其膀胱頸與后尿道，為其留置F20 導尿管。取出病理標本后，在恥骨后為患者留置引流管，依次縫合其手術切口。

1.3 觀察指標

觀察這48 例患者的治療效果、各項臨床指標及術后并發癥的發生情況。

2 結果

這48 例患者均順利完成手術，術中無中轉開放性手術及直腸損傷等情況。這48 例患者進行手術的時間為130 ～270 min，平均時間為190 min；其術中的出血量為60 ～800 ml，術中的平均出血量為180 ml（其中接受輸血的患者有2 例，輸血量均為400 ml）；其術后下床活動的時間為1 ～3 d，術后下床活動的平均時間為1.8 d；其術后胃腸蠕動恢復的時間為1 ～3 d，術后胃腸蠕動恢復的平均時間為1.4 d；其術后留置尿管的時間為14 ～21 d，術后留置尿管的平均時間為15 d。在這48 例患者中，有2 例患者術后出現漏尿（患者延長尿管留置的時間后，漏尿情況消失），有1 例患者術后出現尿道狹窄（術后3 個月，對患者進行經尿道狹窄切開術，尿道狹窄癥狀消失），有3 例患者術后出現尿失禁（讓患者進行提肛訓練后，尿失禁癥狀消失），其術后并發癥的發生率為12.5%（6/48）。對這48例患者進行病理檢查的結果顯示，這48 例患者的病情均被診斷為前列腺腺泡腺癌，且均未發現淋巴結轉移，其中，切緣呈陽性的患者有2 例，病灶均位于前列腺尖部，術后對這2 例患者均進行輔助內分泌治療，未見腫瘤復發、轉移，其血清PSA 的水平維持在0 ～0.03 ng/ml。術后，對這48例患者進行6 ～36 個月的隨訪，其中，有1 例患者在術后1 年半內出現前列腺癌生化復發，對其進行輔助內分泌治療，其血清PSA 的水平維持在0 ～0.05 ng/ml。

3 討論

近年來，前列腺癌根治術已從傳統的開放手術發展至腹腔鏡手術及機器人輔助腹腔鏡手術。對前列腺癌患者進行傳統的前列腺癌開放手術對其創傷較大，術后其并發癥的發生率較高。實施機器人輔助腹腔鏡手術的手術設備較為昂貴，暫未在我國普及。目前，LRP 是治療前列腺癌最為常用的術式。在施行LRP 中一般會為患者放置4 ～5 個trocar[3]。在熟練掌握四孔法ELRP 及五孔法ELRP 的基礎上進行三孔法ELRP，可減少手術對患者的創傷。三孔法ELRP 全程在腹膜外進行操作，可避免對腹腔內器官的影響，降低腹腔粘連和腹膜炎的發生率，進而可降低手術對胃腸功能的影響。本次研究的48 例患者術后胃腸蠕動恢復的時間為1 ～3 d，術后胃腸蠕動恢復的平均時間為1.4 d。早期進食可增加患者的營養，并促進其術后恢復。相關的臨床研究表明，ELRP 和TLRP 具有相同的遠期控瘤效果，對前列腺癌患者進行ELRP 可縮短其手術的時間及術后住院的時間，減少其術中的出血量，降低其并發癥的發生率[4-5]。我院采用三孔法ELRP 治療前列腺癌的經驗和體會有：1）在對前列腺癌患者進行三孔法ELRP 的過程中，需要1 位助手協助攝像，其余操作均可由手術醫生獨立完成。進行三孔法ELRP 的步驟與進行四孔法ELRP 及五孔法ELRP 的步驟基本相同，手術醫生需熟練掌握腹腔鏡操作技術。2）在對前列腺癌患者進行三孔法ELRP 的過程中不會出現腹腔鏡器械相互交錯干擾的情況，降低了手術醫生與助手配合的難度。3）三孔法ELRP 建立腹膜外腔時，需注意辨別腹直肌后鞘，可先用食指分離腹直肌后鞘和腹直肌，再為其置入氣囊進行擴張，進行手術操作時需保持動作輕柔，以免損傷腹膜。若患者的腹膜受損，氣體進入腹腔后會導致腹膜外腔的空間受限，需增加穿刺通道或將術式改為TLRP對其進行治療，可導致手術操作難度的增加。4）三孔法ELRP的操作在腹膜外進行。腹膜外的空間較小，無法進行標準范圍的淋巴結清掃術，故該術式不適用于需要進行標準范圍或擴大淋巴結清掃術的患者。對本研究中的48 例患者進行術前檢查后均未發現淋巴結轉移，故只對患者進行部分盆腔淋巴結清掃術，未對其進行標準范圍的淋巴結清掃術。目前，對前列腺癌患者進行盆腔淋巴結清掃術的治療效果尚不明確，盆腔淋巴結清掃術的指征、清掃范圍及適應人群尚存爭議。Abdollah 等[6]的研究結果表明，擴大淋巴結清掃術可延長根治術后前列腺癌進展的時間。Fossati等[7]的研究結果表明，增加淋巴結清掃的范圍和數目可增加圍手術期并發癥的發生率。5）三孔法ELRP 的手術視野受限，需盡量減少患者術中的出血量。若患者術中的出血量過多，需為其增加穿刺通道。在術中精細處理陰莖背深血管復合體是減少術中出血量的關鍵。我院醫生常在術中切開盆底筋膜，沿盆底肌群與前列腺間的無血管層面游離，可清晰顯示陰莖背深血管復合體，并可見其與后尿道的解剖凹陷，在凹陷處用2-0 可吸收線對陰莖背深血管復合體進行“8 字縫合”。本次研究中接受輸血的患者有2 例，輸血量均為400 ml。這2 例患者在術前接受新輔助內分泌治療，導致其前列腺與周圍組織發生嚴重粘連是其術中需要輸血的主要原因。進行術前新輔助內分泌治療對前列腺癌患者遠期預后的作用尚有爭議。劉緒忠等[8]的研究結果顯示，術前，對腫瘤分期為T4 期的前列腺癌患者進行新輔助內分泌治療可縮小其病灶。Mcclintock 等[9]的研究結果顯示，術前，對前列腺癌患者進行新輔助內分泌治療可明顯提高其無進展生存率及總體生存率。6）對腫瘤局限在前列腺包膜內的患者進行三孔法ELRP，可在術中保留其血管神經束，進而可保留其生育功能。使用Hem-o-lok 結扎并切斷兩側前列腺韌帶時，應盡量貼近前列腺包膜，避免使用超聲刀、電凝等器械進行手術操作，以免損傷血管神經束。分離精囊時應盡可能在精囊表面進行游離，以免損傷精囊尖端周圍的盆腔神經。7）對前列腺癌患者進行三孔法ELRP 的過程中出現盆底神經損傷、尿道括約肌群及懸吊固定機制破壞，膀胱頸部切除等可導致其出現尿失禁。完整的膀胱頸部環狀肌群及足夠長的尿道是尿控恢復的重要保障。在術中應注意以下事項：應使用剪刀分離前列腺筋膜與肛提肌筋膜，以免超聲刀或電凝灼傷控尿神經；分離前列腺尖部時不可過深，以免尿道縫合線損傷神經；盡量不分離尿道直腸肌，以保留功能尿道的長度；在用超聲刀離斷膀胱頸時，盡量保護膀胱頸肌環，盡可能保留膀胱頸和保護括約肌，在膀胱頸口過大時縮小膀胱頸。本研究中有3 例患者術后出現尿失禁，經提肛訓練后病情好轉。8）膀胱頸與后尿道的吻合是三孔法ELRP 的關鍵步驟。膀胱頸與后尿道的吻合不佳可導致患者出現尿瘺、尿失禁和尿道狹窄等并發癥。將過大的膀胱頸塑成“網球拍”樣可縮小膀胱頸，降低尿失禁的發生率，進而可有效控制尿道與膀胱吻合的張力[10]。我院常采用3-0 倒刺線雙半圓法及黏膜對黏膜吻合術對膀胱頸后尿道進行單針連續縫合，使用導尿管插入、退出的方法確認尿道斷端的位置，縫合至一半時插入導尿管后再繼續縫合，進針與出針保持均勻頻率，可避免出現尿道撕脫的情況，縮短進行手術的時間[11]。根據吻合口張力的情況，使用倒刺線縫合膀胱頸與陰莖背深血管復合體縫扎處，可懸吊膀胱頸口，減輕吻合口張力，有利于患者術后尿控的恢復[12]。本研究中有1 例患者術后出現尿道狹窄，術后3 個月對其進行經尿道狹窄切開，術尿道狹窄癥狀消失。腫瘤體積大小、腫瘤分期、病理分級及Gleason 評分均是切緣陽性的影響因素[13]。術中精細處理精囊、前列腺尖部和膀胱頸口可降低切緣的陽性率[14]。本次研究的結果證實，用三孔法ELRP 治療前列腺癌的臨床效果較好，術中對患者的損傷較小，術后并發癥的發生率較低。